■ 李美坤 丘惠燕 楊業(yè)春 玄 燁 蔣 宇 譚綺薇 張建華

中醫(yī)人才作為支撐中醫(yī)醫(yī)院長期發(fā)展的核心隊伍，其臨床診治能力的高低直接影響醫(yī)院整體診療水平和醫(yī)療質(zhì)量。正因如此，對中醫(yī)人才臨床診治能力的評價顯得尤為重要，而建立一套分層級、有導(dǎo)向性的臨床診治能力評價機(jī)制是整個中醫(yī)人才評價工作的關(guān)鍵所在。運(yùn)用疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）對臨床?？苹蜥t(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)能力評價是近年來比較具有科學(xué)性和可操作性的績效管理工具。本研究通過引入DRGs技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)藥特色評價指標(biāo)，開展層級式中醫(yī)臨床診治能力評價研究，以體現(xiàn)不同成長階段的中醫(yī)師所應(yīng)具備的臨床診治能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究樣本資料來源于廣東省某三級甲等中醫(yī)綜合醫(yī)院S科室的病案首頁數(shù)據(jù)信息。采用廣東省統(tǒng)一的北京版CN-DRG分組器，以廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)中心提供的2018年度全省DRG病組標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重為標(biāo)準(zhǔn)，計算DRG相關(guān)評價指標(biāo)。

1.2 研究內(nèi)容

本研究通過DRGs展開對主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的中醫(yī)臨床診治能力評價。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是醫(yī)院按照亞?？浦鞴シ较?qū)εR床科室進(jìn)行分組，每個醫(yī)療組由不同數(shù)量和職稱的醫(yī)師組成[1]。作為醫(yī)療組的核心力量，主診醫(yī)師由有多年臨床經(jīng)驗的主任中醫(yī)師和副主任中醫(yī)師擔(dān)任，其中主任中醫(yī)師應(yīng)側(cè)重評價重大疑難危重疾病的診治能力，診治水平必須達(dá)到國內(nèi)基準(zhǔn)值；副主任中醫(yī)師應(yīng)側(cè)重評價獨(dú)立處理疑難危重疾病的診治能力，診治水平必須達(dá)到省內(nèi)基準(zhǔn)值。醫(yī)療組二級醫(yī)師由主治醫(yī)師擔(dān)任，側(cè)重評價獨(dú)立處理?？茖２〖皡⑴c處理疑難危重疾病的診治能力。醫(yī)療組一級醫(yī)師由住院醫(yī)師擔(dān)任，側(cè)重評價掌握?？瞥Ｒ姴〉脑\治能力。本評價指標(biāo)由廣東省具有領(lǐng)域代表性的醫(yī)院管理、臨床管理等方面的專家共同研討得出，指標(biāo)設(shè)計上除了體現(xiàn)不同崗位層級的臨床診治特征能力，注重中醫(yī)師臨床工作的“質(zhì)”與“量”結(jié)合，同時突出中醫(yī)藥特色，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難病、常見病的臨床能力，見表1。

表1 層級式中醫(yī)師臨床診治能力評價指標(biāo)

1.3 研究方法

同級醫(yī)生之間的對比采用綜合指數(shù)法計算綜合指數(shù)值進(jìn)行排序，區(qū)分優(yōu)劣。綜合指數(shù)法是通過統(tǒng)計學(xué)處理，將評價對象的多項指標(biāo)值轉(zhuǎn)歸成一個綜合指數(shù)，消除各指數(shù)量綱不同的影響，實(shí)現(xiàn)總體評價的方法[2]。

2 結(jié)果

首先根據(jù)中醫(yī)師臨床診治能力評價指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行量化處理，選取每一層級中醫(yī)師各項評價指標(biāo)的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，每位中醫(yī)師的原始數(shù)據(jù)除以標(biāo)準(zhǔn)值得出各項評價指標(biāo)的個體指數(shù)，以此類推。指數(shù)化后，將各項指標(biāo)的個體指數(shù)相加獲得綜合指數(shù)值及排序，見表2～5。綜合指數(shù)數(shù)值越大，說明該中醫(yī)師臨床診治能力越高。

表2 S科室正高級中醫(yī)師臨床診治能力評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)與指數(shù)處理結(jié)果

2.1 同層級中醫(yī)臨床診治能力評價

2.1.1 正高級中醫(yī)師中，臨床診治能力綜合排名依次為C、B、A。中醫(yī)師C在醫(yī)療工作量（收治住院人次數(shù)）和臨床診治難度（四級手術(shù)占比、疑難危重病例占比、CMI值）兩方面均比中醫(yī)師A和B要高，反映出其較高的臨床診治水平。在中醫(yī)藥臨床服務(wù)能力方面，以中醫(yī)為主治療的疑難危重患者比例為B＞A＞C，說明中醫(yī)師B和A更擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難危重疾??；兩者相比，在時間消耗指數(shù)方面，B＜A，說明中醫(yī)師B的醫(yī)療工作效率高于A。

2.1.2 副高級中醫(yī)師中，臨床診治能力綜合排名依次為E、D、F。中醫(yī)師E的收治住院人次數(shù)少于D和F，但開展三級以上手術(shù)、疑難危重癥診治例數(shù)和CMI值高于D和F，說明中醫(yī)師E收治的病例病情最復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度最高。中醫(yī)師F的以中醫(yī)治療為主的疑難危重比例最高，說明該中醫(yī)師的中醫(yī)藥特色治療能力處于本層級領(lǐng)先水平。

表3 S科室副高級中醫(yī)師臨床診治能力評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)與指數(shù)處理結(jié)果

表4 S科室中級中醫(yī)師臨床診治能力評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)與指數(shù)處理結(jié)果

2.1.3 中級中醫(yī)師中，臨床診治能力綜合排名依次為G、H、I、J。中醫(yī)師G和J因外出進(jìn)修，故醫(yī)療工作量較H和I低，但中醫(yī)師G臨床診治難度（手術(shù)難度、參與疑難為重病癥診治比例、CMI值）和中醫(yī)藥運(yùn)用能力（以中醫(yī)為主治療的出院患者比例）均為同級最高，說明該醫(yī)師診治水平比同級領(lǐng)先，中西醫(yī)并重均衡發(fā)展。中醫(yī)師H和G的CMI值相近，而前者時間消耗指數(shù)少于后者，說明中醫(yī)師G需提高醫(yī)療工作效率。中醫(yī)師H、I、J完成三級以上手術(shù)占比低于同級均值，應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)開展三級及以上手術(shù)能力。以中醫(yī)為主治療出院患者占比數(shù)值相較之下，中醫(yī)師H和J需增強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.1.4 初級中醫(yī)師中，臨床診治能力綜合排名依次為K、N、L、M。中醫(yī)師K的各項評價指標(biāo)均超出同級均值，說明其臨床診治水平均衡發(fā)展。中醫(yī)師L的臨床經(jīng)管患者數(shù)、主刀手術(shù)水平及診療效率較高于同級中醫(yī)師，但中醫(yī)藥運(yùn)用能力卻低于同級水平。中醫(yī)師N的中醫(yī)藥運(yùn)用能力達(dá)到同級最高，在獨(dú)立開展手術(shù)方面需繼續(xù)加強(qiáng)。中醫(yī)師M基本醫(yī)療工作量和時間消耗指數(shù)未達(dá)到同級平均水平，應(yīng)努力提升臨床醫(yī)療服務(wù)能力。

2.2 不同層級中醫(yī)臨床診治能力評價

作為醫(yī)療組主診醫(yī)師，副高級中醫(yī)師D和E的收治住院人次數(shù)、CMI值和時間消耗指數(shù)均超出正高級中醫(yī)師平均值（收治住院人次均值為338.33、CMI均值為2.38、時間消耗指數(shù)均值為0.96），但以中醫(yī)為主治療的疑難危重患者比例卻遠(yuǎn)低于3位正高級中醫(yī)師（A、B、C中醫(yī)師分別為33.27、34.72和25.92），說明兩位副高級中醫(yī)師的醫(yī)療工作能力和工作效率已達(dá)到正高級水平，需重點(diǎn)加強(qiáng)中醫(yī)診療技術(shù)的應(yīng)用，著力提升疑難危重病癥的中醫(yī)藥服務(wù)能力。

3 討論

3.1 DRGs指標(biāo)體系對于臨床診治能力評價的適用性問題

DRGs 評價指標(biāo)體系由DRGs組數(shù)、總權(quán)重數(shù)、CMI值、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和風(fēng)險組死亡率等6項指標(biāo)組成。目前，大多數(shù)醫(yī)院習(xí)慣使用所有DRGs指標(biāo)作為臨床醫(yī)師診治能力的評價依據(jù)，這與現(xiàn)行的亞?？漆t(yī)療服務(wù)發(fā)展理念有所差異。臨床?？频目沙掷m(xù)性發(fā)展關(guān)鍵在于亞專業(yè)的細(xì)化，亞專科的建設(shè)有利于提升疑難病癥的診治能力。因此，并非DRGs組數(shù)越多越能代表醫(yī)療組的疾病診治能力，兩者沒有絕對關(guān)聯(lián)性。DRGs組數(shù)僅適用于評價醫(yī)院、臨床科室之間的醫(yī)療服務(wù)能力，不適用于評價醫(yī)療組及臨床醫(yī)師個人臨床能力。此外，作為評價醫(yī)療服務(wù)能力的重要指標(biāo)，總權(quán)重數(shù)代表臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，CMI值為總權(quán)重下的例均權(quán)重，標(biāo)準(zhǔn)化后的CMI值比總權(quán)重數(shù)更好地衡量臨床醫(yī)師間的診治能力。故本研究僅使用了部分DRGs作為中醫(yī)師臨床診治能力的評價指標(biāo)。

3.2 CMI是中醫(yī)師提升臨床診治能力的導(dǎo)向指標(biāo)

CMI作為DRGs的核心指標(biāo)，CMI指數(shù)越高，代表臨床醫(yī)師診治疾病的能力越高，越能體現(xiàn)其技術(shù)價值和勞動風(fēng)險。S科室中，6名副高級以上中醫(yī)師均為科室主診醫(yī)師，CMI值結(jié)果顯示，正高級醫(yī)師A的CMI值比3名副高級中醫(yī)師低，2名副高級醫(yī)師D、E的CMI高于該專科正高級醫(yī)師CMI均值，在一定程度上說明了2名副高醫(yī)師的臨床診治能力達(dá)到正高級醫(yī)師水平。相反，正高級醫(yī)師A只有不斷開拓創(chuàng)新，努力提升重大復(fù)雜技術(shù)問題的解決能力，才能提高臨床診治水平。

3.3 開展疑難危重病種診治能力分級評價

RW反映每個DRGs組的疾病嚴(yán)重程度、診療難度和醫(yī)療資源消耗。RW值較大的病例占醫(yī)院所有病例的比例，代表了醫(yī)院治療疑難病例的能力。本研究將RW進(jìn)行分級，以廣東省三級甲等公立醫(yī)院疑難危重病例的權(quán)重值基準(zhǔn)RW=1.5作為中級及副高級中醫(yī)師臨床診治能力的評價標(biāo)準(zhǔn)，以國家疑難危重病例的權(quán)重值基準(zhǔn)RW=2作為正高級中醫(yī)師臨床診治能力評價標(biāo)準(zhǔn)。通過開展不同層級崗位的疑難危重病種診治能力分級評價，使中醫(yī)師清楚了解自身在不同區(qū)域行業(yè)內(nèi)與同層級間的臨床水平差距，進(jìn)而有針對性地強(qiáng)化臨床診療技術(shù)，不斷提升崗位勝任力。

3.4 評價指標(biāo)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合臨床診治的重要性

“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”是新時代的要求和趨勢[3]。本研究在疾病相關(guān)分組的理論框架下，引入“以中醫(yī)為主治療的疑難危重患者比例”和“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”評價指標(biāo)，考察中醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)診療方法診治專科疾病的能力。而“以中醫(yī)治療為主”指標(biāo)計算是采用三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標(biāo)的計算公式，即中醫(yī)類費(fèi)用占住院總費(fèi)用的60%以上。研究發(fā)現(xiàn)，該?？撇》N難度CMI值與中醫(yī)藥參與程度成呈現(xiàn)反向相關(guān)，原因在于手術(shù)科室中醫(yī)師傾向使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法治療重大疑難疾病，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)費(fèi)用往往比較昂貴，這使得“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥技術(shù)費(fèi)用占比達(dá)到60%不太容易出現(xiàn)。作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要力量，圍繞重大疑難疾病的防治診治，臨床中醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，挖掘整理中醫(yī)藥治療經(jīng)驗和特色療法，深入探索中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)，進(jìn)一步完善中西醫(yī)結(jié)合的研究思路與方法，形成獨(dú)具特色的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不斷提高疾病的臨床診治能力。因此，可否將總費(fèi)用中涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的手術(shù)類費(fèi)用剔除后，計算中醫(yī)藥類費(fèi)用占比作為評價中醫(yī)師臨床中醫(yī)藥使用水平的指標(biāo)更為合理，需要進(jìn)一步地研究和探討。

3.5 臨床診治能力強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性

醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展的基石與前提，是臨床醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的重要影響因素[4]。本研究將低風(fēng)險死亡率設(shè)為評價各層級臨床中醫(yī)師醫(yī)療安全質(zhì)量的評價指標(biāo)。結(jié)果顯示，各層級間的低風(fēng)險死亡率均為0，說明該中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到三甲綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，同時也是作為中醫(yī)師診療能力的基本要求和重要考核內(nèi)容之一。

3.6 評價指標(biāo)體系的指向性問題

本研究從“醫(yī)療工作量、醫(yī)療技術(shù)難度、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全及中醫(yī)藥運(yùn)用能力”5個方面開展中醫(yī)師臨床診治能力評價，同層級間的綜合能力排序均在相同指標(biāo)權(quán)重下完成。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院可根據(jù)各臨床科室的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢相應(yīng)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重，以此建立靈活動態(tài)且具有指向性的評價體系。