■ 趙倩倩 王志偉 劉洋瑞 楊毅卓 馬婷婷 趙 慧

2016年國務(wù)院發(fā)布《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》，明確提出發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用，實施中醫(yī)治未病健康工程，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院治未病科室建設(shè)。中醫(yī)治未病服務(wù)是指在中醫(yī)治未病理念指導(dǎo)下運用中醫(yī)相關(guān)理論、技術(shù)、藥物等，解決人體健康問題的醫(yī)療服務(wù)，是實現(xiàn)“健康中國”的重要途徑。隨著健康觀念與醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)治未病“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的理論體系和實際應(yīng)用效果得到了更多的關(guān)注與認(rèn)可[1-3]。為落實政府對中醫(yī)預(yù)防保健優(yōu)勢的重視與肯定，同時順應(yīng)人們對治未病醫(yī)療服務(wù)的實際需求，2019年北京市試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)治未病服務(wù)項目納入收費項目和確定收費標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對新增治未病收費項目的風(fēng)險進(jìn)行評估，了解新增治未病收費項目的風(fēng)險，提出對策建議，為中醫(yī)治未病科室的建設(shè)與發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持與參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 調(diào)查對象

結(jié)合地理位置、機(jī)構(gòu)級別以及治未病項目開展情況等因素，運用分層隨機(jī)抽樣方法，選取北京市已開展治未病項目的3所中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括兩所三級醫(yī)院和一所二級醫(yī)院，對醫(yī)院治未病科及相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員、管理部門人員發(fā)放風(fēng)險評價表。調(diào)查對象需結(jié)合實際工作經(jīng)驗，對風(fēng)險評價表中各風(fēng)險因素發(fā)生可能性、影響程度及重要程度分別進(jìn)行打分（0～10分），10分表示發(fā)生可能性最大、影響程度及重要程度最高。采用一對一問卷填寫，當(dāng)場回收，提高問卷填寫質(zhì)量與應(yīng)答率。

1.2 風(fēng)險評估方法

風(fēng)險評估一般應(yīng)用在出臺或擬訂重大決策之前，通過全面科學(xué)地分析可能影響社會穩(wěn)定的因素，預(yù)測其損害程度，從源頭上預(yù)防和減少不穩(wěn)定因素，避免影響社會和諧穩(wěn)定的群體性事件與惡性事件的發(fā)生。本研究以原國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生計生系統(tǒng)重大決策社會穩(wěn)定風(fēng)險評估操作指南（試行）的通知》文件為指導(dǎo)，結(jié)合實際情況與需求，將風(fēng)險評估流程分為風(fēng)險調(diào)查、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險等級確定和風(fēng)險處置措施研究[4]。

通過文獻(xiàn)研究法、訪談法與專家咨詢法進(jìn)行風(fēng)險調(diào)查和風(fēng)險識別，將可能引發(fā)不穩(wěn)定后果的各項風(fēng)險因素納入原始指標(biāo)池，經(jīng)過專家反復(fù)論證，最終確定風(fēng)險評價表的具體指標(biāo)。對新增治未病收費項目涉及的相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員和管理部門人員發(fā)放風(fēng)險評價表，對風(fēng)險因素的發(fā)生可能性、影響程度及重要程度分別打分，分析各風(fēng)險因素的發(fā)生概率、風(fēng)險影響和重要程度。根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生計生系統(tǒng)重大決策社會穩(wěn)定風(fēng)險評估操作指南（試行）的通知》文件，將風(fēng)險分析步驟分為計算單因素風(fēng)險程度和風(fēng)險指數(shù)，依據(jù)風(fēng)險評判標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險等級。最后對風(fēng)險等級較高的風(fēng)險因素制定可行的風(fēng)險處置措施。

1.2.1 單因素風(fēng)險程度。單因素風(fēng)險的量化指標(biāo)包括風(fēng)險發(fā)生概率p和風(fēng)險影響q，即單個風(fēng)險因素發(fā)生可能性、影響程度評分的均值，計算風(fēng)險程度R（R=p×q）。風(fēng)險程度可分為微小風(fēng)險（r≤0.04）、較小風(fēng)險（0.04＜r≤0.16）、一般風(fēng)險（0.16＜r≤0.36）、較大風(fēng)險（0.36＜r≤0.64）和重大風(fēng)險（r＞0.64）5個等級。

1.2.2 風(fēng)險指數(shù)。風(fēng)險評價表各風(fēng)險因素重要程度評分的均值歸一化處理后確定權(quán)重i，計算單因素風(fēng)險的風(fēng)險指數(shù)T（T=R×i），所有單因素風(fēng)險的風(fēng)險指數(shù)之和即為綜合風(fēng)險指數(shù)。

1.2.3 風(fēng)險等級判定。整體風(fēng)險可分為3個等級：A級（T＞0.64）表示重大負(fù)面影響，B級（0.36≤T≤0.64）表示較大負(fù)面影響，C級（T＜0.36）表示一般負(fù)面影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、計算與分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本次調(diào)查共發(fā)放問卷45份，回收45份，其中有效問卷42份，有效率為93.3%。調(diào)查對象涵蓋了新增治未病收費項目相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員以及管理部門人員，有88.1%的調(diào)查對象學(xué)歷為本科及以上，有81.0%的調(diào)查對象從業(yè)年限在5年以上，工作經(jīng)驗豐富，對指標(biāo)理解深刻，具體見表1。

表1 調(diào)查對象基本信息

2.2 風(fēng)險評估結(jié)果

本研究按照合理性、可行性、安全性、可控性、合法性5個維度整理歸納各項風(fēng)險因素。風(fēng)險評價表包括11個一級指標(biāo)和31個二級指標(biāo)，具體內(nèi)容與計算結(jié)果見表2。

表2 新增治未病收費項目風(fēng)險評估結(jié)果

根據(jù)結(jié)果可知，風(fēng)險評價表一級指標(biāo)的綜合風(fēng)險等級均為C級，即新增治未病收費項目為一般負(fù)面影響，基本沒有反對意見或反對態(tài)度不強(qiáng)烈。其中醫(yī)生診療行為風(fēng)險和醫(yī)保負(fù)擔(dān)風(fēng)險的綜合風(fēng)險指數(shù)值高于其他風(fēng)險指標(biāo)。主要原因是項目開始實施后會有短暫的探索與熟悉階段，且針對新增治未病項目的規(guī)范尚未建立，在診療過程中可能會發(fā)生項目的過度使用與不合理收費。因此在實施新增治未病項目前，需完善配套的政策與規(guī)范。新增治未病收費項目會增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，納入醫(yī)保一方面能夠減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面加劇了醫(yī)保的壓力，因此需要科學(xué)設(shè)置報銷比例平衡患者與醫(yī)保部門的壓力。

二級指標(biāo)中，政策風(fēng)險下屬的4個二級指標(biāo)的風(fēng)險程度均為微小風(fēng)險。即一旦風(fēng)險發(fā)生，社會影響和損失很小，對政策可行性影響很小。其余指標(biāo)中，除新增治未病項目過度使用、增加非中醫(yī)治未病項目的使用或掛靠收費、醫(yī)?；鹬С龃蠓黾?、患者提高要求增加醫(yī)務(wù)人員工作壓力外的23個指標(biāo)風(fēng)險程度均為較小風(fēng)險，即一旦風(fēng)險發(fā)生，社會影響和損失較小，不影響政策的可行性。新增治未病項目過度使用、增加非中醫(yī)治未病項目的使用或掛靠收費、醫(yī)?；鹬С龃蠓黾印⒒颊咛岣咭笤黾俞t(yī)務(wù)人員工作壓力4個指標(biāo)的風(fēng)險程度均為一般風(fēng)險。即一旦風(fēng)險發(fā)生，社會影響和損失不大，一般不影響政策的可行性，應(yīng)采取一定的防范化解措施。風(fēng)險程度值較大的風(fēng)險項與醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)保部門有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員相關(guān)風(fēng)險主要來源于提供治未病醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范程度以及患者的高預(yù)期，患者相關(guān)風(fēng)險主要取決于治未病醫(yī)療服務(wù)的療效，醫(yī)保部門相關(guān)風(fēng)險與醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)有關(guān)。因此在研究風(fēng)險處置措施時，應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)保部門在項目實施過程中的重要性與影響。

3 討論

治病從防病始的理念已普遍深入人心，亞健康人群為治未病收費項目的主要需求者，需求基數(shù)大。目前北京市已開展治未病項目的醫(yī)院技術(shù)水平可滿足患者基本需求，且制定了相關(guān)的監(jiān)督措施，具備增加治未病收費項目的基本條件。新增治未病收費項目有利于進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)特色診療、緩解人群亞健康狀態(tài)，是實現(xiàn)全民健康的途徑之一。為防范化解潛在風(fēng)險的發(fā)生，在全面實施新增治未病收費項目之前需做好完善的準(zhǔn)備工作。

3.1 完善相關(guān)政策與規(guī)范

完善新增治未病收費項目的相關(guān)政策與規(guī)范，避免項目的無序使用。相關(guān)部門應(yīng)制定與新增治未病項目對應(yīng)的管理機(jī)制與行業(yè)規(guī)范[5-6]，建立嚴(yán)格的資質(zhì)認(rèn)定。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況，明確治未病項目的使用范圍，對相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，保證相關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供的規(guī)范性與可執(zhí)行。同時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)一步落實治未病管理與使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[7]。

3.2 建立風(fēng)險跟蹤反饋機(jī)制

風(fēng)險具有不確定性，會隨著決策執(zhí)行的深入和環(huán)境的變化而發(fā)生改變。為保障項目順利進(jìn)行，就需要建立全程的風(fēng)險跟蹤反饋機(jī)制，密切監(jiān)控項目運行情況，一旦發(fā)現(xiàn)可能影響穩(wěn)定的問題或事件出現(xiàn)，應(yīng)第一時間采取有效的化解措施，及時調(diào)整、調(diào)控風(fēng)險、化解矛盾，將風(fēng)險帶來的影響降到最低。

3.3 制定合理價格

制定合理的項目價格，體現(xiàn)公益性與社會效益?？茖W(xué)的定價應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值與知識價值[8-9]，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，是改善公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的有效途徑之一[10]，同時加強(qiáng)對項目價格的監(jiān)測[11]與評估。爭取醫(yī)?；鹬С諿12]，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高人們對中醫(yī)治未病醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高治未病項目的使用頻率，促進(jìn)治未病的優(yōu)勢進(jìn)一步發(fā)揮；同時也要科學(xué)確定醫(yī)保報銷比例，降低醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的費用意識，防止治未病項目過度使用。

3.4 重視溝通普及

重視與患者的良性溝通，加強(qiáng)與媒體的合作，加大宣傳普及力度。以科室人員為主力，運用科室信息欄、公眾號等形式進(jìn)行宣傳與普及，同時合理引導(dǎo)媒體開展相關(guān)報道，降低醫(yī)患信息不對稱[13]的影響，有利于縮短民眾對新增治未病項目接受的時間，提高認(rèn)可度，幫助患者建立合理的療效預(yù)期，緩解醫(yī)患關(guān)系。