付燕 楊娜 耿任飛 李麗英 張?jiān)铝?顧朝輝

黃斑前膜(epiretinal membrane, ERM)形成是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)術(shù)后較常見并發(fā)癥之一[1]，ERM形成可引起視力下降、視物變形，是患者術(shù)后視覺功能恢復(fù)不理想的常見原因[2]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane, ILM)剝除可有效降低ERM的復(fù)發(fā)率[3]，是目前治療ERM的主要手段。近年來，已有關(guān)于玻璃體切割治療RRD術(shù)中聯(lián)合ILM剝除預(yù)防ERM形成的報(bào)道[4,5]，然而，有關(guān)RRD術(shù)中聯(lián)合ILM剝除的安全性，特別是ILM剝除對(duì)視網(wǎng)膜形態(tài)和視力預(yù)后的影響研究尚少。本研究擬探討RRD行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除對(duì)預(yù)防術(shù)后ERM形成的有效性和對(duì)視網(wǎng)膜形態(tài)和視力預(yù)后的影響。為RDD患者術(shù)中是否需行ILM剝除提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年6月在保定市第一中心醫(yī)院接受玻璃體切割手術(shù)成功復(fù)位的RRD患者114例(114只眼)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)初次發(fā)??；(3)隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部外傷及葡萄膜炎病史；(2)合并其他眼底病變，如黃斑裂孔、老年性黃斑變性、黃斑前膜、視網(wǎng)膜血管性疾病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等)、玻璃體積血等；(3)既往玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史；(4)有視網(wǎng)膜激光光凝及冷凝手術(shù)史者；(5)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)≥C級(jí)。所有手術(shù)均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成，所有操作均遵循同一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序，患者獲充分知情并于術(shù)前簽署知情同意書。

二、方法

1. 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者于術(shù)前及玻璃體切割術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，至末次隨訪?；佳劬凶罴殉C正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)。BCVA的測定采用小數(shù)記錄法，再轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對(duì)數(shù)表達(dá)法 (logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。BCVA為指數(shù)的logMAR視力記為2.0，手動(dòng)記為3.0。采用裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)炎癥反應(yīng)；采用間接檢眼鏡和彩色眼底照相觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況；采用OCT(Zeiss Cirrus OCT 5000)檢查評(píng)估ERM是否形成及黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的變化。按照患者術(shù)中是否行ILM剝除將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組。

2. 手術(shù)方法：采用23G或25G標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切除玻璃體，未發(fā)生玻璃體后脫離者曲安奈德染色輔助下后脫離，對(duì)裂孔及變性區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油，術(shù)后3～5個(gè)月視網(wǎng)膜成功復(fù)位者行硅油取出術(shù)，對(duì)硅油乳化者行數(shù)次氣液交換，晶狀體混濁明顯者行超聲乳化和人工晶狀體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)。ILM剝除時(shí)，向眼內(nèi)注入5 mg/ml濃度的吲哚菁綠(ICG)染0.1 ml，染色1 min，用眼內(nèi)鑷完成后極部的ILM剝離。

3. OCT檢查方法：采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Zeiss Cirrus OCT 5000，由同一醫(yī)師操作完成。患眼充分散瞳后坐于掃描儀前，行黃斑區(qū)輻射線掃描，掃描長度設(shè)定為6 mm，將選定的典型圖像儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)，定期追蹤觀察的病例采用重復(fù)掃描法，和前一次掃描條件，包括部位、掃描長度、角度完全相同。術(shù)前記錄視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑，術(shù)后記錄是否存在ERM，黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變包括中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness, CRT)、橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)連續(xù)性，是否存在黃斑水腫及視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

共納入114例(114只眼)，男性61例(61只眼)，女性53例(53只眼)。年齡18～74歲，平均年齡(46.5±9.2)歲。視網(wǎng)膜脫離到手術(shù)時(shí)間(10.1±6.7)d。手術(shù)后平均隨訪時(shí)間(14.4±6.3)個(gè)月，首次視網(wǎng)膜復(fù)位成功率為100%。ILM剝除組49例(49只眼)，無ILM剝除組65例(65只眼)。ILM剝除組和無ILM剝除組基線比較見表1。兩組在性別、年齡、眼別、晶狀體狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、脫離象限、裂孔數(shù)量、術(shù)前視力、術(shù)前眼壓、視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、是否聯(lián)合超乳等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較

二、兩組ERM形成率比較

術(shù)后1個(gè)月，114只眼中3只眼形成ERM，占2.6%，術(shù)后3個(gè)月，ERM形成者16只眼，占14.0%，手術(shù)后6個(gè)月，ERM形成者18只眼，占15.8%，手術(shù)后12個(gè)月，ERM形成者19只眼，占16.7%。手術(shù)后ERM形成平均時(shí)間(5.7±4.1)個(gè)月。94.7% ERM形成者發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。術(shù)后1個(gè)月，兩組間ERM形成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.258)，術(shù)后3、6、12個(gè)月，組間ERM形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。ILM剝除組和無ILM剝除組ERM形成率比較見表2。形成ERM的19只眼中，5只眼因視物變形、logMAR BCVA低于0.5行ERM剝除術(shù)，其中3只眼于硅油取出術(shù)中聯(lián)合ERM剝除。

表2 兩組間黃斑前膜形成率比較

三、兩組BCVA和黃斑微結(jié)構(gòu)改變

兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=52.935，P<0.001)，兩兩比較結(jié)果顯示：患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月BCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.472，P=0.534)，時(shí)間與組別之間無交互作用(F交互=0.243，P=0.716)(表見3)。ERM形成和未發(fā)生ERM者LogMAR BCVA分別為0.59±0.31、0.31±0.28，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.341，P<0.05。比較ILM剝除組和無ILM剝除組黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變，兩組間CRT、EZ、ELM連續(xù)性、黃斑水腫和SRF發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表3 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

表4 兩組間黃斑微結(jié)構(gòu)比較

討 論

ILM位于視網(wǎng)膜內(nèi)表面，主要由 Müller 細(xì)胞的基底膜組成，ILM剝除術(shù)應(yīng)用于多種玻璃體視網(wǎng)膜疾病中，包括黃斑裂孔、ERM、視網(wǎng)膜劈裂等[6]。ILM剝除術(shù)可降低ERM的復(fù)發(fā)率在多種研究中得到了認(rèn)可。RRD術(shù)后ERM的形成是由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔擴(kuò)散至視網(wǎng)膜內(nèi)表面增殖形成的[7]，剝除ILM可去除視網(wǎng)膜內(nèi)表面的遷移細(xì)胞。近年來有研究結(jié)果顯示，預(yù)防性ILM剝除可降低RRD術(shù)后ERM的發(fā)生率[5,8]。為了明確ILM剝除是否能降低RRD術(shù)后ERM的發(fā)生，我們將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組，比較兩組間ERM發(fā)生率，結(jié)果表明，ILM剝除組ERM發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ILM剝除可降低RRD術(shù)后ERM的發(fā)生。我們的研究同Aras 等[8]研究結(jié)果一致。另外，我們發(fā)現(xiàn)，RRD術(shù)后94.7% 的ERM均發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。Nam等[1]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，85.7%的ERM發(fā)生與RD術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，與我們的研究結(jié)果類似。

ILM剝除對(duì)RRD術(shù)后視功能和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的影響目前并不明確。Forlini等[9]等對(duì)單純玻璃體切除和聯(lián)合ILM剝除的研究顯示，ILM剝除不僅能降低RRD患者術(shù)后ERM的發(fā)生率，還能使患者獲得更好的視力，中央視網(wǎng)膜厚度也較單純玻璃體切除患者的低。Eissa等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ILM剝除組較無ILM剝除組視力降低，視網(wǎng)膜敏感度亦下降。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，ERM形成患者視力較未形成ERM者明顯降低。而對(duì)ILM剝除和無ILM剝除組的視力比較發(fā)現(xiàn)，不同觀察點(diǎn)兩組的術(shù)后視力差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常包括視網(wǎng)膜厚度、黃斑水腫、EZ和ELM完整性、SRF均無明顯差異。造成這種差異的原因可能與下列因素有關(guān)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：我們的研究中以O(shè)CT觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)表面高反射帶作為ERM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使患者眼底鏡檢查無明顯ERM，無明確視力下降和視物變形。只有當(dāng)患者視力logMAR BCVA低于0.5或主訴有明顯視物變形，可考慮二次手術(shù)行ERM剝除術(shù)。文獻(xiàn)中部分以眼底鏡檢查和OCT結(jié)合明確ERM診斷，logMAR BCVA低于0.3作為ERM剝除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。(2).納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：Forlini等研究中包括部分PVR C級(jí)和玻璃體積血的病人。PVR和玻璃體積血均是RRD術(shù)后發(fā)生ERM的危險(xiǎn)因素[11,12]。另外，我們的研究同時(shí)納入累及黃斑和未累及黃斑的病人，Eissa等的研究中僅包含累及黃斑的RRD。(3)患者術(shù)后視力受多種因素的影響。眾所周知，吲哚菁綠染色對(duì)視網(wǎng)膜具有毒性作用[13]?；谶胚彷季G良好的親和作用，我們的研究中，絕大多數(shù)ILM剝除均應(yīng)用吲哚菁綠染色輔助剝除，吲哚菁綠對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用對(duì)視功能的影響不能排除，Akiyama 等[14]對(duì)ILM剝除預(yù)防ERM的研究中，為了排除吲哚菁綠對(duì)結(jié)果的影響，應(yīng)用曲安奈德或者不應(yīng)用任何輔助藥物剝除ILM，結(jié)果表明ILM剝除并不影響患者的最終視力。另外，硅油填充和不同程度白內(nèi)障引起的視功能的損害均無法排除。

ILM剝除的安全性目前尚存在爭議。多項(xiàng)研究表明，內(nèi)界膜剝除可影響視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損、內(nèi)視網(wǎng)膜小凹，影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流[15-17]。視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變可引起功能的改變，研究表明，內(nèi)界膜剝除可引起旁中心暗點(diǎn)、視網(wǎng)膜敏感度下降和視野缺損，可改變視網(wǎng)膜電活動(dòng)[18-20]?；趦?nèi)界膜的生理功能和內(nèi)界膜剝除對(duì)視網(wǎng)膜功能可能的影響，預(yù)防性內(nèi)界膜剝除是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于RRD復(fù)位手術(shù)中，仍需要大量的研究來證實(shí)。由于我們的研究為回顧性研究，且時(shí)間較短，ILM剝除是否對(duì)RRD術(shù)后視網(wǎng)膜形態(tài)和功能存在影響，還需要全視野視網(wǎng)膜電圖、多焦視網(wǎng)膜電圖等進(jìn)一步加以證實(shí)。預(yù)防性ILM剝除是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于RRD復(fù)位手術(shù)中，仍需要大量前瞻性研究分析討論。

綜上所述，RRD患者玻切術(shù)中預(yù)防性ILM剝除可有效預(yù)防RRD復(fù)位術(shù)后ERM形成。ILM剝除對(duì)患者視力預(yù)后及黃斑微結(jié)構(gòu)的改變無明確影響。