王文娟 王舒怡 張纖 朱宇東 李青 臧晶 徐哲 鮑炯琳

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指致病原因不明的黃斑中心全層視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮缺失，臨床上單眼發(fā)病為主，以50歲以上女性多見[1]，發(fā)病隱匿，早期無癥狀易忽視，晚期視功能損害嚴(yán)重。IMH的發(fā)病機(jī)制：目前主流觀點認(rèn)為是玻璃體牽拉及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜收縮引起[2]，可能有其他因素參與特發(fā)性黃斑裂孔的形成，如視網(wǎng)膜色素上皮、性激素、脈絡(luò)膜等。近年來研究聚焦于脈絡(luò)膜厚度異常，但有爭議，且沒有直接證據(jù)量化脈絡(luò)膜血循環(huán)。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢測可深入量化脈絡(luò)膜血循環(huán)。目前IMH的脈絡(luò)膜血循環(huán)，尤其是毛細(xì)血管層血流，及其與裂孔直徑的相關(guān)性研究較少。我們采用OCTA測量并量化分析脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積和脈絡(luò)膜厚度?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

回顧性分析我院眼科2017年3月至2019年12月 就診的42例單眼IMH患者及隨機(jī)的42例(42只眼)健康者(性別、眼別、年齡相匹配)，分為患眼組、對側(cè)健眼組和對照組。IMH根據(jù) Gass[12]的分期標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：單眼發(fā)病的IMH；OCTA檢查成像清晰，配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)眼手術(shù)，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等視網(wǎng)膜病變，眼外傷/腫瘤，高度近視/遠(yuǎn)視，眼軸>25 mm，弱視，青光眼， OCTA成像質(zhì)量欠佳者，控制欠佳的糖尿病及高血壓等全身相關(guān)疾病。

二、方法

所有受檢對象均行眼科常規(guī)檢查，包括眼前段和后段、眼軸測量及OCTA檢查。采用Optovue RTVue XR OCTA檢查：選擇6×6 mm模式掃描黃斑區(qū)，自動獲得黃斑中心1 mm半徑內(nèi)范圍脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積(choriocapillary blood flow area,CBFA)，系統(tǒng)默認(rèn)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層為Bruch’s膜下9～31 μm。應(yīng)用OCT EDI量化測量裂孔直徑參數(shù)：裂孔中心基底部視網(wǎng)膜色素上皮層裸露區(qū)域的直徑(bareness diameter,BD)及裂孔中心最小直徑(mininum diameter,MD)；黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)。由同一檢查者熟練測量3次獲得平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

研究納入單眼IMH患者：左眼21只，右眼21只，女性29例(29只眼)，男性13例(13只眼)，年齡50～72(61.74±5.44)歲。IMH組和對照組性別(χ2=0.05，P=0.82)、眼別(χ2=0.19，P=0.66))、年齡(t=1.51，P=0.14)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0. 05)。

一、3組CBFA 、SFCT比較

OCTA檢查顯示，IMH患眼組黃斑中心區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管稀疏，血流面積減少；對側(cè)健眼組及健康對照組黃斑中心區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管及血流均勻(圖1)?；佳劢MCBFA為(1.54±0.22)mm2，對側(cè)健眼組為(1.96±0.21)mm2，對照組為(2.01±0.14)mm2，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=31.776，P=0.000)(表1)。經(jīng)SNK檢驗，對照組、對側(cè)健眼組和患眼組的CBFA比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，且逐漸減少；但對側(cè)健眼組與對照組的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

表1 3組SFCT及CBFA比較

圖1 A、B、C為受檢眼OCTA像，A示IMH患眼，見黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細(xì)血管丟失，黃色中心區(qū)為2 mm直徑范圍內(nèi)血流面積減少；B示對側(cè)健康眼；C示對照眼。B、C示黃斑中心凹下脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度均勻，血流面積相近

圖2 3組人群脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積(mm2)

OCT-EDI測量脈絡(luò)膜厚度：患眼組SFCT為(221±67.99)μm，對側(cè)健眼組為(250.44±57.53)μm，對照組為(292.39±56.78)μm，統(tǒng)計分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.88，P=0.002)(表1)。與對側(cè)健眼組、對照組比較，患眼組SFCT明顯變薄，且有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.23，P=0.040；t=-3.42，P=0.002)(圖3)。與對照組比較，對側(cè)健眼組的也明顯變薄，且有統(tǒng)計學(xué)意義(t=02.20，P=0.035)。

圖3 3組人群黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(μm)

二、黃斑裂孔直徑與SFCT、CBFA的相關(guān)性分析

OCT測量黃斑裂孔MD：(391.56±170.57)μm，黃斑裂孔基底直徑BD：(786.61±270.39)μm。相關(guān)性分析：CBFA與BD、MD均有相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)性(P﹤0.05)，隨著黃斑裂孔BD和MD增大，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積逐漸減少(表2)。SFCT與BD也有負(fù)相關(guān)性(P﹤0.05)，隨著SFCT變薄，裂孔基底直徑逐漸增大，但與MD無相關(guān)關(guān)系(P﹥0.05)(表2)。

表2 黃斑裂孔直徑與CBFA和SFCT相關(guān)性分析

討 論

脈絡(luò)膜主要由血管構(gòu)成，分為毛細(xì)血管、大中血管層，供應(yīng)視網(wǎng)膜外5層組織。脈絡(luò)膜血循環(huán)量下降，脈絡(luò)膜變薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜供氧量下降，影響視網(wǎng)膜光感受器及色素上皮層功能，而誘發(fā)相關(guān)眼底疾病發(fā)生。脈絡(luò)膜作為黃斑中心的唯一血供組織，維持黃斑中心的高代謝活動，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損害可嚴(yán)重影響黃斑中心功能。所以準(zhǔn)確的了解脈絡(luò)膜血循環(huán)，尤其是毛細(xì)血管血流、脈絡(luò)膜厚度極為重要。OCTA可直接測量脈絡(luò)膜厚度、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積，反應(yīng)脈絡(luò)膜循環(huán)灌注情況，為臨床研究提供了理論依據(jù)。

本研究應(yīng)用Optovue OCTA 及OCT-EDI技術(shù)直接獲取SFCT及CBFA數(shù)據(jù)，兩者結(jié)合分析脈絡(luò)膜血循環(huán)與IMH的關(guān)系。研究對象SFCT統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，患眼、對側(cè)健眼、對照者逐漸增厚，且有統(tǒng)計學(xué)意義差異。Reibaldi等[3]報道OCT測量22例IMH患者，患眼和對側(cè)健眼SFCT均明顯變薄，分別是患眼SFCT為183.2 μm，對側(cè)健眼為196.6 μm，正常眼為245.0 μm；患眼組與對側(cè)健眼組間比較，SFCT變薄無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究與曾婧等[4]研究報道患眼及對側(cè)健眼SFCT相近，患眼組214.82 μm，健眼組為243.53 μm，較正常人眼均變薄，正常人眼SFCT為259.87 μm，但對比健眼與正常人眼間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為脈絡(luò)膜變薄是特發(fā)性黃斑裂孔的致病原因。研究認(rèn)為IMH者的脈絡(luò)膜厚度變薄早于裂孔形成，也可能是裂孔形成直接因素[5，6]。因此我們認(rèn)為患眼SFCT與對側(cè)健眼較對照眼變薄，說明脈絡(luò)膜循環(huán)可能參與了IMH的形成；對側(cè)健眼較對照眼比較SFCT變薄，間接反應(yīng)了脈絡(luò)膜血循環(huán)量下降，表明 IMH單眼發(fā)病者的對側(cè)健眼可能處于發(fā)病的臨床前期，當(dāng)脈絡(luò)膜血循環(huán)障礙至一定程度引起脈絡(luò)膜代謝率降低有致病可能。所以，臨床上對脈絡(luò)膜厚度明顯變薄者，可能會發(fā)生IMH，應(yīng)密切隨訪；對于單眼IMH對側(cè)健眼也應(yīng)密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)，必要時給予及時治療，減少嚴(yán)重視力下降的發(fā)生。

IMH的患眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管面積分析發(fā)現(xiàn)，與對側(cè)健眼、健康對照眼相比較，患眼的CBFA明顯減少，且有統(tǒng)計學(xué)差異；而對側(cè)健眼與健康對照眼比較變化不明顯，無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果表明脈絡(luò)膜循環(huán)在IMH的發(fā)病過程中起一定作用。本研究結(jié)果與Teng等[7]研究結(jié)果一致。IMH患眼SFCT降低同時CBFA減少，但對側(cè)眼SFCT降低而CBFA無明顯差異，這可能與脈絡(luò)膜血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[8]。當(dāng)對側(cè)健眼SFCT變薄較少，通過脈絡(luò)膜血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制，可以保證脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流以維持正常的功能代謝。一旦SFCT變薄明顯，引起脈絡(luò)膜血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，以及黃斑裂孔形成后導(dǎo)致需氧量下降，會引發(fā)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積減少。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IMH的CBFA、SFCT與裂孔直徑呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。隨著裂孔BD、MD增大，CBFA逐漸減少，SFCT逐漸變薄，血循環(huán)障礙更明顯，提示脈絡(luò)膜血循環(huán)可能參與IMH的發(fā)展過程中，影響裂孔大小。Zeng等[9]研究也認(rèn)為黃斑裂孔基底直徑與頂端直徑與SFCT有輕度負(fù)相關(guān)性，推測脈絡(luò)膜厚度參與了黃斑裂孔形成并影響黃斑裂孔大?。灰驗檠芯繕颖敬蟛糠譃橥砥诓±?，所以還有一種可能是黃斑裂孔緩慢發(fā)展過程中促使脈絡(luò)膜變薄。Ahn等[10]研究觀察56例IMH患眼在玻璃體切除術(shù)后，黃斑中心解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，但脈絡(luò)膜厚度仍增加。Teng等[7]對25例單眼IMH患者研究也發(fā)現(xiàn)，CBFA和血管密度在術(shù)后1個月有改善，且與黃斑裂孔直徑呈負(fù)相關(guān)。韓曉蕾等[6]研究發(fā)現(xiàn)IMH患眼裂孔直徑>500 μm者的CBFA和血流密度大于裂孔直徑≤500 μm者，且術(shù)后3個月較術(shù)前明顯提高。推測IMH黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血循環(huán)隨著黃斑結(jié)構(gòu)改變呈可逆性變化，脈絡(luò)膜血循環(huán)下降，導(dǎo)致黃斑中心代謝功能下降，缺血、缺氧，嚴(yán)重的引起中心凹結(jié)構(gòu)破壞，裂孔形成。本研究中SFCT與MD無相關(guān)關(guān)系，考慮可能樣本量小所致。

綜上所述，OCT EDI和OCTA可以對脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積進(jìn)行精確的定量分析，為IMH的研究提供了新的思路和方法。IMH患者的患眼和對側(cè)健眼存在不同程度的SFCT變薄，CBFA減少，反應(yīng)脈絡(luò)膜血循環(huán)障礙，提示脈絡(luò)膜血循環(huán)可能參與了IMH的形成及發(fā)展，具體作用及各因素的相互作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。本研究有不足，納入的研究樣本數(shù)量較少，觀察脈絡(luò)膜范圍有限，缺乏患眼手術(shù)前后資料對比。