岳雯 劉紅利 王改欣 李瑾

視網(wǎng)膜脫離最常見的類型是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)，約占65%，它是常見而致盲的眼病之一。通常保守治療效果不佳，手術是不可替代的治療方法。針對RRD常用的手術方式有鞏膜扣帶術 ( sclera buckling，SB) 玻璃體切除術(parsplana vitrectomy，PPV)，此外還有鞏膜環(huán)扎術、內外路聯(lián)合手術等。近年來微創(chuàng)手術成為眼科手術的發(fā)展趨勢。在動物實驗中[1-3]進行視網(wǎng)膜脫離復位術后結構和功能的恢復上已經有較多的報道，氨基酸是人體生命活動中至關重要的一類代謝物質基礎,具有廣泛的生物學功能。許多眼科疾病和VEGF的調節(jié)與表達有著密切關系，有研究表明，孔源性視網(wǎng)膜脫離患者氨基酸 血管內皮生長因子的表達水平高于正常范圍，可將其作為孔源性視網(wǎng)膜脫離的輔助診斷指標。因此 檢測血清中氨基酸和血管內皮生長因子( vascular endothelial growth factor， VEGF) 表達水平對視網(wǎng)膜脫離復位療效比較有著重要意義。本課題對比觀察不同手術方式對RRD視網(wǎng)膜復位、血清氨基酸與VEGF影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2018年9月于石家莊市第二醫(yī)院眼科門診經前置鏡、三面鏡及眼部B型超聲確診的60例第一診斷為RRD患者；依據(jù)手術方式分為A組(鞏膜扣帶術組)28例(28只眼)，其中男性19例，女性9例；年齡17～71( 47.5±13.2) 歲；B組玻璃體切除術32例(32只眼)，其中男性23例，女性10例；年齡18～70( 48.5±13.1) 歲?；颊叩男詣e、年齡差異及入排標準均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，術前視力眼前指數(shù)至0.1。所有患者術前相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢查提示黃斑部視網(wǎng)膜神經上皮與色素上皮脫離，多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram,mfERG)檢查振幅及潛伏期均下降。本研究經石家莊市第二醫(yī)院倫理委員會同意批準。所有納入者均告知并簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合美國視網(wǎng)膜學會命名委員會提出的RRD診斷標準，規(guī)律隨訪>6個月。(2)手術由同一位經驗豐富的主刀醫(yī)生完成。(3)雙眼固視良配合好。(4)術后無嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜皺褶、術后OCT示黃斑結構異常等。排除標準：(1)黃斑孔視網(wǎng)膜脫離。(2)由炎性滲出及增值膜牽引的RRD、外傷性視網(wǎng)膜脫離或繼發(fā)性視網(wǎng)膜病變引起的RRD。(3)屈光介質混濁。(4)既往或合并其他眼病史、外傷史患者，如青光眼、視神經、玻璃體、視網(wǎng)膜及脈絡膜疾病等。

二、方法

患者分別于術后2周、1、3、6 個月隨診石家莊市第二醫(yī)院眼科門診，隨訪指標同一位技師對進行。其中，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)采用國際標準視力表，眼壓采用非接觸眼壓計(日本 Canon 公司)。光學相干斷層掃描(OCT) 德國Zeiss公司提供的Stratus OCT Model 3000系統(tǒng)檢測到的黃斑區(qū)的SRF。高效液相色譜儀(日本島津公司)檢測氨基酸水平。記錄術前和術后6個月血清中組氨酸(His)、精氨酸(Arg)、異亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)、甘氨酸(Gly)、谷氨酸(Glu)、苯丙氨酸(Phe)水平?；颊呖崭?～8 h晨起外周靜脈血，離心取上清液，-20 ℃保存并檢測。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF，記錄兩組術前和術后 6個月血清 VEGF水平。

1.術前準備：患眼0.5%左氧氟沙星滴眼液清潔結膜囊，4 次/d，點3 d，術前1 h充分散瞳。并提前告之并簽署手術中和術后可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥。仰臥位，常規(guī)患眼及顏面部消毒鋪無菌巾，給予羅哌卡因、利多卡因混合液3 ml睫狀神經節(jié)麻醉，貼無菌貼膜，置開瞼器，0.5%聚維酮碘滴入結膜囊30 s，大量生理鹽水再次沖洗結膜囊。

2.A組手術步驟：沿角膜緣剪開球結膜，4-0縫線牽引上直肌便于暴露手術野，反復利用間接檢眼鏡對裂孔進行精確定位，裂孔周圍冷凝，鞏膜外放置海綿或硅膠加壓塊局部墊壓。術畢觀察裂孔與術嵴的關系，確保裂孔位置在術嵴中央或前坡，且視網(wǎng)膜平滑，無縱形皺褶形成。

3.B組手術步驟：分別于鼻上、顳上、顳下角鞏膜緣3.5 mm處行標準睫狀體三切口，置廣角鏡，切除玻璃體后可見視網(wǎng)膜脫離區(qū)，輔助氣液交換、重水等方法使視網(wǎng)膜復位無視網(wǎng)膜下積液，裂孔周圍行眼內激光封閉，玻璃體腔填充長效氣體或硅油恢復眼壓。術后囑患者保持頭低位2周，目的使裂孔位于最高位。

4.術后處理：給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4 次/d ，兩種藥物間隔至少5 min，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼 1次/晚，隨診時視病情變化減量，1個月后停藥。術畢眼壓≤30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPs)[4]。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者不同時間點BCVA比較

組內術后不同時間點BCVA與術前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，術后各時間點的平均logMAR BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者不同時間BCVA比較

二、視網(wǎng)膜復位率

OCT記錄黃斑區(qū)情況：術前均累及黃斑區(qū)，術后不同時間點視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經上皮下積液：A組1周15例占53.6%，1個月10例占35.7%，3個月2例占7.1%；B組1周有5例占15.6%，術后1個月均復位(表2)。

表2 兩種手術方式術后OCT黃斑未復位對比

三、兩組患者術前血清氨基酸、VEGF 水平及術后1周比較

His、Glu、Phe、VEGF 水平較術前均顯著降低，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，與鞏膜扣帶術比較，玻璃體切除術組中組氨酸、谷氨酸、苯丙氨酸、VEGF水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)。

表3 血清氨基酸和VEGF水平在手術前后不同時間比較

討 論

隨著顯微手術器械的發(fā)展和照明系統(tǒng)的不斷改進，有文獻報道[5]，患者通過外科手術復位最終達到結構上復位率為91.1%～98.9%，但其最終的BCVA優(yōu)于20/50的僅為39%～56%。盡管我們取得了手術上的顯著進步，視力預后卻不盡相同，不同程度影響了患者術后生活質量，選擇哪種手術方式，最大可能的恢復患者最終視力，是眼科醫(yī)師不斷探尋的研究。

RRD主要關注點在黃斑區(qū)，它是視力最為敏感的區(qū)域，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離將會引起最佳矯正視力下降、視物變暗、變小、變形等癥狀，繼而導致患者術后的視覺生活質量降低，長期困擾醫(yī)患雙方。鞏膜扣帶術是目前臨床上治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的有效手段之一，通過最小手術量來封閉裂孔，提高視網(wǎng)膜復位率，減少手術并發(fā)癥[6]，鞏膜環(huán)扎帶一定程度上破壞了黃斑區(qū)血流密度，還可能影響脈絡膜、視網(wǎng)膜血流，導致患者視野缺損，從而可能會引起眼內壓的波動，造成視網(wǎng)膜缺血[7-9]。缺血缺氧影響代謝異常，繼而加重了原本視網(wǎng)膜脫離引起氨基酸、VEGF異常表達的程度。玻璃體切除術因其優(yōu)越性日益被人們接受。其在眼內光纖照明以及高倍顯微鏡放大直視下，更易明確裂孔位置，從而快速有效封閉裂孔。并且能夠切除混濁的玻璃體，利用重水或氣液交換排出視網(wǎng)膜下液，平伏視網(wǎng)膜，術后采取特殊體位，聯(lián)合氣體或硅油的頂壓，療效確切，患者術后視覺質量好。光毒性是兩者共同的潛在危險因素[10，11]。

VEGF是一種特異性內皮細胞有絲分裂原,可刺激內皮細胞增殖。許多眼科疾病和血管內皮生長因子的調節(jié)與表達有著密切關系，視網(wǎng)膜脫離患者視網(wǎng)膜缺氧產生VEGF分泌異常，表達增高。抗VEGF藥物的問世，是眼科領域發(fā)展的一個里程碑，成為國內及國外研究的熱點，視網(wǎng)膜脫離患者部分病例會產生新生血管,這也說明在疾病早期VEGF水平也發(fā)生了異常表達，選擇有效的治療方式，防止發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥，這是值得臨床醫(yī)生關注的問題[12]。

人體內氨基酸受多種因素影響，然而近年研究表明，其水平與視網(wǎng)膜脫離及視功能損傷密切相關，尤其Glu、VEGF代謝異常時，導致玻璃體腔成分變化，是視網(wǎng)膜脫離的生理病理基礎，并且與視網(wǎng)膜脫離成正相關，因此視網(wǎng)膜脫離將血清氨基酸及VEGF表達水平納入其診斷及預后評估的檢查指標[13]。有研究表明，RPD患者視網(wǎng)膜下液及前房液中存在VEGF，其含量與PVR程度、脫離天數(shù)及視網(wǎng)膜脫離范圍呈正相關[14]目前，對血清VEGF濃度水平的分析很少量報道。本課題選擇血清指標更無創(chuàng)、安全，值得推廣 。本研究中，鞏膜扣帶術和玻璃體切除兩種術式對孔源性視網(wǎng)膜脫離患者血清氨基酸與VEGF變化比較，術后1周血清組胺酸、谷胺酸、苯丙氨酸、VEGF 水平均明顯降低，可以推測 RRD 患者術后視功能提高和神經損傷降低[15]。此外也有研究認為氨基酸、VEGF水平的變化也不能完全代表視網(wǎng)膜脫離后的視功能損傷過程，其它成分在RRD患者血清中的表達尚待更加深入的研究探索[16]。

此外，患者術后視網(wǎng)膜復位率及BCVA恢復較快，進一步證實內路玻璃體切除術治療 RRD 療效確切，值得推廣。本研究也有一定的局限性：(1)本課題病例納入數(shù)量較小，今后應進一步收集更多的樣本進行隨機對照雙盲試驗進一步驗證。(2)本課題未設置與正常健康人群的對照，未來還需采用不同的研究資料對血清氨基酸及VEGF影響機制進行相關研究。

綜上所述，玻璃體切除術能夠早期降低術后谷氨酸、苯丙氨酸、組氨酸及VEGF水平和提高視網(wǎng)膜復位率，增加手術安全性，提高患者滿意度，相較于鞏膜扣帶術更具有優(yōu)越性。