李丹 趙桁 李杰 鄭麗雅 司勁濤 李坤玲

屈光參差是指雙眼屈光狀態(tài)不一致，可表現(xiàn)為屈光性質(zhì)不同，或者屈光度不同。人的雙眼屈光狀態(tài)存在普遍輕度差異，臨床上將雙眼屈光度相差球鏡≥1.50 D，柱鏡≥1 D稱為病理性屈光參差[1]。國外學(xué)者[2]以雙眼等效球鏡差值≥1.0 D作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。屈光參差患者因雙眼屈光狀態(tài)的差異，可能出現(xiàn)不等的調(diào)節(jié)反應(yīng)，因此屈光參差患者的調(diào)節(jié)狀態(tài)應(yīng)該引起重視。各種類型的屈光參差中，近視性屈光參差因發(fā)生較晚，視功能經(jīng)歷了正常的發(fā)育階段，特別是低度近視性屈光參差[3](1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)不易產(chǎn)生弱視，自覺不適癥狀較少，這部分人群的雙眼視覺功能常被忽略。本研究針對低度近視性屈光參差兒童主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能差異進(jìn)行觀察，以利于合理屈光矯正。

資料及方法

一、一般資料

收集2019年11月至2020年4月河北大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的27例(54只眼)能配合檢查的低度近視性屈光參差兒童(1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)，其中男性12例，女性15例，年齡為7～12歲，平均年齡(10.53±1.02)歲。參加研究的兒童，均向家長交代檢查過程及意義，并征得家長同意。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：所有近視性屈光參差性兒童經(jīng)1%阿托品滴眼液點(diǎn)眼3次/d，連續(xù)3 d，檢影驗(yàn)光，經(jīng)復(fù)驗(yàn)后配鏡，戴鏡半月以上。確定為中心注視。(1)低度近視性屈光參差標(biāo)準(zhǔn)：1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D；(2)單眼最好矯正視力≥0.8，且雙眼視力相差小于標(biāo)準(zhǔn)視力表2行。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：斜視、弱視、屈光間質(zhì)混濁、眼底疾病及眼外傷、眼手術(shù)等眼病史；近期受過調(diào)節(jié)訓(xùn)練；有全身疾病不能配合檢查者。

二、研究方法

1.觀察指標(biāo)：(1)判定主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼：本研究采用操作簡便的“卡洞法”測量被檢者的主導(dǎo)眼，多次測量減小誤差；(2)屈光度按等效球鏡值計(jì)算 即復(fù)性近視散光為球鏡與柱鏡 1/2 之和；(3)按先主導(dǎo)眼后非主導(dǎo)眼順序分別測量調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、負(fù)相對調(diào)節(jié)、正相對調(diào)節(jié)。

2.測量方法：所有測量值均測量3次，取平均值。(1)調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude，AA)的測定：移近+負(fù)鏡法[1]：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm米處近視力表視標(biāo)，在眼前先加負(fù)鏡片(-4.0 D)，使得近點(diǎn)遠(yuǎn)移。將注視視標(biāo)逐漸移近，記錄發(fā)生模糊時(shí)的距離為近點(diǎn)距離，調(diào)節(jié)幅度(D)=4+100/近點(diǎn)距離(cm)。(2)調(diào)節(jié)靈活度(accommodative facility,AF)的測定:正負(fù)2 D翻轉(zhuǎn)鏡法：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標(biāo)，先將+2.00 D置于眼前，視標(biāo)變清晰時(shí)轉(zhuǎn)至-2.00 D，視標(biāo)變清晰時(shí)再回+2.00 D，以上一循環(huán)記為一次，記錄每分鐘次數(shù)。(3)調(diào)節(jié)反應(yīng)(accommodative response,AR)的測量：融合交叉柱鏡法：將兩組垂直直線的注視視標(biāo)放置于眼前40 cm處。在患者眼前加上正負(fù)0.50 D的交叉柱鏡片，將負(fù)柱鏡的軸位放于90°，正柱鏡的軸位放于180°。詢問患者橫線和豎線的清晰程度比較，如果橫線較清楚則以每次增加+0.25 D逐漸增加正鏡，直到橫線豎線一樣清楚。如果豎線較清楚則以每次增加-0.25 D逐漸增加負(fù)鏡，直到橫線豎線一樣清楚。記錄增加的球鏡度數(shù)，正為調(diào)節(jié)滯后，負(fù)為調(diào)節(jié)超前。(4)相對調(diào)節(jié)測定：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標(biāo)。先查負(fù)相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation,NRA)：在被檢查眼前每次增加+0.25 D，直至被檢者報(bào)告視標(biāo)模糊，記錄所加正鏡片總鏡度。再查正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation,PRA)：在被檢查眼前每次增加-0.25 D，直至被檢者報(bào)告視標(biāo)模糊，記錄所加負(fù)鏡片總鏡度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的等效球鏡度比較

主導(dǎo)眼的等效球鏡度(-2.99±1.09)D高于非主導(dǎo)眼(-2.34±1.53)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.719，P=0.007)。以近視等效球鏡屈光度相對較高眼為主導(dǎo)眼者18例，占67%，以屈光度相對較低眼為主導(dǎo)眼者9例，占33%。

二、主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)滯后高于非主導(dǎo)眼，正相對調(diào)節(jié)低于非主導(dǎo)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t調(diào)節(jié)反應(yīng)=5.540,P調(diào)節(jié)反應(yīng)<0.001，t正相對調(diào)節(jié)=4.974,P正相對調(diào)節(jié)<0.001)，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、負(fù)相對調(diào)節(jié)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t調(diào)節(jié)幅度=-0.135,P調(diào)節(jié)幅度=0.894；t調(diào)節(jié)靈活度=0.000,P調(diào)節(jié)靈活度=1.000；t負(fù)相對調(diào)節(jié)=-1.000,P負(fù)相對調(diào)節(jié)=0.327)(表1)。

表1 主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

討 論

近視作為世界范圍內(nèi)最常見的眼部疾病之一，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，因此近視防控是我國現(xiàn)階段面臨的艱巨工作。近視的發(fā)生發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，但近視的診治過程中存在一定的醫(yī)源性危險(xiǎn)環(huán)節(jié)[1]：(1)沒有放松調(diào)節(jié)的驗(yàn)光配鏡導(dǎo)致負(fù)鏡過矯；(2)沒有考慮調(diào)節(jié)集合功能進(jìn)行眼鏡處方；(3)眼鏡加工問題；(4)沒有根據(jù)患者的雙眼視功能檢查結(jié)果指導(dǎo)眼鏡使用。在這些危險(xiǎn)環(huán)節(jié)中涉及調(diào)節(jié)和雙眼視覺因素的就有三方面，因此關(guān)于近視的調(diào)節(jié)功能研究有非常重要的意義。熊佳偉等[4]對兒童屈光參差國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行綜述認(rèn)為，兒童屈光參差在我國的疾病檢出率高于其他國家，其中近視性屈光參差檢出率更高。按照Hering法則，雙眼注視同一目標(biāo)時(shí)動(dòng)用的調(diào)節(jié)量相等，但是屈光參差的主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼之間的屈光度差異可能導(dǎo)致在進(jìn)行屈光矯正前后出現(xiàn)不等的調(diào)節(jié)需求，從而引起雙眼之間的調(diào)節(jié)不同。

本研究針對年齡為7～12歲的低度近視性屈光參差兒童，發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與近視等效球鏡高度眼的一致率為67%，表明近視性屈光參差患兒用近視屈光度較高眼作為主導(dǎo)眼的可能性更大。有學(xué)者認(rèn)為近視性屈光參差的形成,與視物的清晰程度有關(guān),近視性屈光參差最早出現(xiàn)于主導(dǎo)眼[5]。分析可能出現(xiàn)此結(jié)果的原因：(1)目前兒童用眼習(xí)慣多為近距離用眼，近視高度眼比低度眼使用更少的調(diào)節(jié)，因此近距離工作學(xué)習(xí)中，高度眼容易成為主導(dǎo)眼。(2)臨床驗(yàn)光配鏡時(shí)，為了減少雙眼融像困難，近視高度眼常常給予欠矯，從而加重其調(diào)節(jié)功能劣勢，出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后，從而加重高度眼近視程度[6]。回顧國內(nèi)外相關(guān)研究，王海英等[7]研究發(fā)現(xiàn)近視屈光參差在1 D至2.49 D和2.5 D以上時(shí)高度眼與主導(dǎo)眼一致率的分別為76.5%和62.9%。主導(dǎo)眼的等效球鏡度比非主導(dǎo)眼更高。黃俊萍等[8]認(rèn)為優(yōu)勢眼是雙眼在視物過程中起主導(dǎo)作用的眼，通過對優(yōu)勢眼與近視性屈光參差關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢眼多為雙眼中近視度數(shù)較高眼。Vincent等[9]通過對澳大利亞屈光參差患者共計(jì)34例樣本的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙眼屈光度差大于1.75 D時(shí)，近視高度眼更多與主導(dǎo)眼一致，分析原因可能與主導(dǎo)眼常常處于緊張狀態(tài)有關(guān)，從而更易近視形成。以上結(jié)論與本研究結(jié)論一致。除此之外還有一些不同結(jié)論，王景慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的屈光不正度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但其研究涉及的觀察人群為近視非屈光參差患者。Chia等[11]對543名屈光參差兒童的屈光度與眼軸長度進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果的多重差異可能是既往多為橫斷面研究，由于樣本量差異以及調(diào)查對象控制的屈光度的差異所致，因此近視性屈光參差中屈光高度眼與主導(dǎo)眼的關(guān)系還不能形成定論，在屈光參差疾病的發(fā)展中，縱向研究更能提供主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼生物學(xué)特性的變化，需更多更深入的研究。

調(diào)節(jié)功能是人眼的重要功能之一，本研究針對屈光參差主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)參數(shù)的對比觀察，發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)反應(yīng)(AR)(0.63±0.21)D，非主導(dǎo)眼為(0.25±0.34)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明主導(dǎo)眼有更加明顯的調(diào)節(jié)滯后。低度屈光參差性眼目前矯治多以框架眼鏡為主，臨床驗(yàn)光工作中，為了滿足屈光參差患者配戴眼鏡的舒適性，視光師常常以屈光高度眼低矯的方式平衡雙眼視覺差異，然而這樣無形中影響了調(diào)節(jié)功能的協(xié)調(diào)性，使不同眼別的調(diào)節(jié)需求和刺激不匹配，從而產(chǎn)生調(diào)節(jié)滯后。徐丹等[12]研究認(rèn)為屈光參差者雙眼的AR不相等，屈光高度眼表現(xiàn)出更多的調(diào)節(jié)滯后，在低度屈光參差組中，主導(dǎo)眼與高度數(shù)眼別成明顯的相關(guān)性，屈光高度眼需要更多的調(diào)節(jié)刺激才產(chǎn)生與對側(cè)眼相同的調(diào)節(jié)反應(yīng)。這一結(jié)果部分證明近視性屈光參差因高度眼屈光欠矯，因此調(diào)節(jié)不精確。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼正相對調(diào)節(jié)(PRA)為(-2.67±0.27)D，顯著低于非主導(dǎo)眼(-2.95±0.42)D(P<0.001)。PRA 是指在增加負(fù)球鏡刺激后所能產(chǎn)生的最大正向調(diào)節(jié)量，反應(yīng)近距離視物時(shí)的調(diào)節(jié)能力。目前國內(nèi)一些學(xué)者針對近視性屈光參差眼的PRA做了研究，傅佳[13]研究發(fā)現(xiàn)在近視性屈光參差低度組和中高度組中，主導(dǎo)眼的PRA均值均低于非主導(dǎo)眼，徐丹等[12]對比了近視性屈光參差組與正視組的PRA測量值，顯示近視性屈光參差組顯著低于正視組。

近視性屈光參差主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)滯后及正相對調(diào)節(jié)降低，說明主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能處于劣勢地位。由于主導(dǎo)眼的屈光度較高，在近距離使用更少的調(diào)節(jié)量，長期的低量調(diào)節(jié)，可能出現(xiàn)睫狀肌的收縮功能減退，最后導(dǎo)致主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能比非主導(dǎo)眼低。同時(shí)調(diào)節(jié)的不精準(zhǔn)反向作用于主導(dǎo)眼屈光度進(jìn)一步增長，由此致使屈光參差加大。Agarkar等[14]研究發(fā)現(xiàn),調(diào)節(jié)功能下降主要在近視眼的進(jìn)展期出現(xiàn),并可以隨著近視屈光狀態(tài)穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)近視性屈光參差主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈活度的雙眼無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國內(nèi)王景慧等[10]研究認(rèn)為無明顯差異，與本研究一致。相反，張麗等[15]研究認(rèn)為屈光參差患者兩只眼的 AA 存在較明顯的差異，屈光高度眼AA較低可能是由于在矯正過程中給予低矯以及矯正后的視力與屈光低度眼的差別導(dǎo)致。本研究對象為兒童，調(diào)節(jié)功能檢查需要較高的配合程度和良好的表達(dá)能力，低齡受檢者不排除引起檢查數(shù)據(jù)偏倚的可能。

兒童處于視覺發(fā)育期，其雙眼視功能意義重大，有學(xué)者總結(jié)了不同年齡組和不同國家的屈光參差發(fā)病率，約每7年有1%的增長，并且年齡越大發(fā)病率越高[16]，病理性屈光參差占所有視力低常兒童的16.3%[17]。這就提示在兒童視覺發(fā)育過程中，雙眼屈光狀態(tài)的發(fā)育不平衡逐年增加，因此在針對近視性屈光參差的兒童屈光矯正過程中，重視調(diào)節(jié)功能的檢查，合理驗(yàn)配，在近視防控的同時(shí)更應(yīng)該考慮雙眼屈光狀態(tài)的平衡發(fā)展，從而改善患者的雙眼視功能。