王梓 朱惠敏

上瞼成形術(shù)(upper blepharoplasty，UB)是改善上瞼皮膚松弛最常用的術(shù)式之一[1]，其基本步驟包括設(shè)計皮膚切口，去除皮膚和(或)眼輪匝肌/脂肪，閉合切口幾個部分，雖然是否去除眼輪匝肌和脂肪還有較多爭論，但是手術(shù)中適度去除松弛贅余的皮膚是諸多研究者的一致意見[2-4]。如何準(zhǔn)確去除松弛的皮膚已經(jīng)成為影響上瞼成形術(shù)效果的重要考量因素。傳統(tǒng)設(shè)計方法側(cè)重上瞼中央皮膚的切除量設(shè)計，對內(nèi)側(cè)和外側(cè)松弛皮膚切除量的設(shè)計往往不甚理想。該研究針對內(nèi)外側(cè)松弛皮膚，分別采用“飛尾”式皮膚切口的上瞼成形術(shù)治療上瞼皮膚松馳56例，術(shù)后隨訪12個月，獲得了滿意的療效。

資料與方法

一、一般資料

收集選取2017年11月至2018年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院同一名醫(yī)生診斷為“年齡相關(guān)性上瞼皮膚松弛”，且由同一術(shù)者實(shí)施“飛尾”式切口上瞼成形術(shù)的患者的臨床及術(shù)后隨訪資料，共56例(112只眼)，年齡50～82歲，其中男性19例，女性37例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡相關(guān)性皮膚松弛，裂隙燈下觀察見上瞼皮膚下緣低于瞼緣2 mm以內(nèi)者；②上瞼松弛引起倒睫者；③不接受提眉術(shù)后瘢痕者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：提上瞼肌肌力<10 mm， Bell’s征陰性，眼型重癥肌無力，皮膚松弛癥，6個月內(nèi)眼周局部注射A型桿菌肉毒素和透明質(zhì)酸鈉者，有嚴(yán)重出血傾向、高血壓、糖尿病、冠心病等手術(shù)不耐受者。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)切口設(shè)計：(1)患者取坐位，自然閉合瞼裂，測量眉毛下緣與上瞼睫毛之間的寬度n1；患者仰臥位，自然閉合瞼裂，術(shù)者將患者眉部皮膚向額部方向推移，舒展上瞼皮膚，測量眉毛下緣與上瞼睫毛之間的寬度n2，兩者之差減為多余皮膚量，因?yàn)樾枰鲋夭€，所以切除量應(yīng)該為測算量減去2 mm[5]。(2)在距離瞼緣5～7 mm平行瞼緣以美蘭標(biāo)記的重瞼線為下切口線，顳側(cè)延伸至外眥隱裂的中點(diǎn)位置，鼻側(cè)延伸至淚阜的顳側(cè)緣。(3)以下切口標(biāo)記線為起點(diǎn)，向下折疊松弛的上方皮膚，以睫毛的方向不發(fā)生改變、不造成眼瞼閉合不全為度，下標(biāo)記線在上方皮膚的投影標(biāo)記為上切口線，測量中間去皮量，與前面(1)步驟中的核定一致為準(zhǔn)。(4)上、下切口線顳側(cè)“重疊點(diǎn)”作為拐點(diǎn)，以切口可以閉合為度，采用夾持法確定顳上方皮膚去皮量，上切口和下切口分別以鈍角弧形軌跡向顳上方匯聚，形成 單“飛尾”式切口(圖1)。(5)若鼻側(cè)皮膚松弛明顯，上、下切口線鼻側(cè)“重疊點(diǎn)”始，以切口可以閉合為度，采用夾持法確定鼻上方皮膚去除量，上切口和下切口分別以鈍角弧形軌跡向鼻上方匯聚，則形成顳側(cè)和鼻側(cè)的 雙“飛尾”式切口(圖2)。

圖1 顳側(cè)單“飛尾”式切口 圖2 顳側(cè)和鼻側(cè)的雙“飛尾”式切口

2.手術(shù)方法：以2%利多卡因加質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1：

200000 U的鹽酸腎上腺素行局部浸潤麻醉。沿上下切口標(biāo)記線切開皮膚，將兩條標(biāo)記線之間多余的皮膚與下方眼輪匝肌分離，去除此部分皮膚。如果眼瞼組織不過度菲薄，可適量去除多余皮膚下緣輪匝肌。脂肪量較少的患者可保留眶脂；對于上瞼臃腫者，可在脂肪膨隆明顯處將眶隔打開一個小口，輕壓眼球，使得上瞼脂肪膨出。自骨膜外垂直肌纖維方向切除寬約1 cm的外側(cè)眼輪匝肌，利用上瞼脫垂的眶隔脂肪設(shè)計形成脂肪瓣或者應(yīng)用瞼部部分輪匝肌瓣，旋轉(zhuǎn)180°填充外側(cè)眶輪匝肌缺損處。多余的眶脂肪去除，斷面電凝止血。使用5-0絲線將皮膚-提上瞼肌腱膜-切口上緣皮膚間斷縫合，觀察重瞼弧度，調(diào)整縫線，以7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口。

3.術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)冰敷，每日早晚使用抗生素滴眼液清洗切口血痂，7 d拆線。術(shù)后1 d，7 d、1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。

4.效果評定：滿意：兩側(cè)重瞼形態(tài)自然流暢、對稱，站立位上瞼皮膚松弛完全矯正，魚尾紋好轉(zhuǎn)，醫(yī)生與患者都滿意?；緷M意：兩側(cè)重瞼形態(tài)自然流暢，上瞼皮膚松弛明顯好轉(zhuǎn)，站立位仍有輕微松弛，魚尾紋好轉(zhuǎn)，醫(yī)生與患者基本滿意，無需再次手術(shù)修復(fù)。不滿意：上瞼皮膚松弛仍然明顯，站立位重瞼線被皮膚遮擋，醫(yī)生和患者均不滿意，需要再次手術(shù)。

結(jié) 果

一、本研究中的56例(112只眼)患者，16例去除松弛皮膚時采取雙“飛尾”式設(shè)計，40例采取“飛尾”式設(shè)計。術(shù)后隨訪6～12個月，滿意38例，基本滿意18例，無不滿意者。所有患者的上瞼皮膚松弛癥狀都得到顯著改善，重瞼形態(tài)自然，魚尾紋明顯減輕，取得了較好的面部年輕化效果。

二、典型病例

例1女性，54歲。雙眼上瞼皮膚松弛，外側(cè)松弛明顯，呈現(xiàn)“三角眼”外觀(圖3)。采取“飛尾”式設(shè)計(圖4)。術(shù)后重瞼形態(tài)良好，魚尾紋減輕，患者滿意。術(shù)后12個月重瞼形態(tài)自然(圖5)。

圖3～8 例1、2患者手術(shù)前后所見

例2女性，76歲。雙眼上瞼皮膚松弛，內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮膚均松弛明顯(圖6)。采取雙“飛尾”式設(shè)計(圖7)。術(shù)后12個月重瞼形態(tài)自然(圖8)。

討 論

該研究入選單中心診斷為年齡相關(guān)性上瞼皮膚松弛的患者56例，由同一術(shù)者實(shí)施“飛尾”式切口上瞼成形術(shù)，術(shù)后6～12個月，56例患者的上瞼皮膚松弛癥狀都得到顯著改善，重瞼形態(tài)自然，魚尾紋明顯減輕，取得了較好的面部年輕化效果。

做為面部系列老化一部分，眼瞼皮膚在20歲之后進(jìn)行性變薄，加之眼輪匝肌的重復(fù)收縮，導(dǎo)致眼周放射性皺紋發(fā)生，表現(xiàn)為早期的動態(tài)紋和后期的靜態(tài)紋。之后彈性纖維松弛，膠原纖維萎縮，出現(xiàn)皮膚松弛、下垂。上瞼皮膚松弛使得瞼裂縮小、變形，可造成假性上瞼下垂，還可以引起倒睫，從而不僅影響了美觀，還對生活造成諸多不便。對上瞼皮膚松弛實(shí)施矯正手術(shù)，不僅可以改善外觀，還可以改善功能，從而提高中老年人的生活質(zhì)量。

上瞼成形術(shù)是全球范圍內(nèi)用來改善中老年人上瞼皮膚松弛的最常實(shí)施的美容外科手術(shù)之一，適應(yīng)證可以是純美容目的，亦可以是功能性治療目的，或者二者兼顧[1，4]。然而，為中老年人實(shí)施上瞼成形術(shù)中應(yīng)該充分考慮到其心理特點(diǎn)，中老年上瞼松垂患者多數(shù)以改變上瞼局部功能狀況，如遮目、瞼內(nèi)翻等為整復(fù)目的，美觀略有改善即可(約占53%)；部分要求美容效果，但不易接受手術(shù)前后太大的變化(占24%)；部分要求以美觀為主(占23%)[3]。因此，在選擇術(shù)式及手術(shù)設(shè)計時，應(yīng)充分考慮患者心理方面的特點(diǎn)，中老年人下決心進(jìn)行一次手術(shù)不容易，所以應(yīng)盡量通過一次手術(shù)對患者面部老化進(jìn)行充分改善。本研究在改善上瞼皮膚松弛的同時也很大程度上改善了魚尾紋的情況，患者滿意度高。

老年人上瞼皮膚一般均存在明顯松弛，為了獲得最佳的重瞼形態(tài)，需要恰當(dāng)?shù)娜コ沙诘钠つw。良好的術(shù)前設(shè)計是手術(shù)成功的前提。中老年人一般也不能接受過于夸張的重瞼，所以重瞼的寬度設(shè)計一般不宜過寬。去皮時既要避免去除過量導(dǎo)致的眼瞼閉合不全導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，也要避免因?yàn)檫^于保守而導(dǎo)致的去皮量不足，從而使得術(shù)后松弛仍然明顯。既往確定松弛的上瞼皮膚去除量的方法有夾持法[7]，武藤靖雄法[8]以及坐臥位比較法即鄒勃生法[5]。武藤靖雄法去皮量比較保守，術(shù)后容易出現(xiàn)欠矯，所以為了排除體位對去皮量的影響，本研究結(jié)合了夾持法和鄒勃生法，重復(fù)核定去皮量，提高了上瞼去皮量的精準(zhǔn)性，術(shù)后松弛程度矯正滿意。

內(nèi)、外側(cè)松弛皮膚的處理是去皮切口設(shè)計的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的新月形皮膚切口適用于眼瞼皮膚松弛程度較輕的患者，對于皮膚松弛比較明顯的患者，此種設(shè)計內(nèi)、外側(cè)去皮量均不足，易引起術(shù)后皮膚堆積，使得重瞼外觀形態(tài)欠佳。很多研究者將重瞼線外側(cè)沿自然笑紋向外上方延長，再將上切口線延伸，兩者連接形成柳葉形[9]、掃帚形[10]、鐮刀形[11]的去皮切口，這些方法對于改善松弛的上瞼外側(cè)皮膚較新月形切口有所進(jìn)步，但內(nèi)側(cè)皮膚松垂的問題仍未解決，術(shù)后內(nèi)側(cè)皮膚堆積，重瞼形態(tài)仍然欠佳。并且，由于這些設(shè)計的初衷是為了去除上部松弛皮膚，筆者曾經(jīng)依照這些方法進(jìn)行嘗試，發(fā)現(xiàn)由于切口形狀所限，外側(cè)松弛皮膚的去除仍有進(jìn)步空間。

本研究設(shè)計了“飛尾”式去皮切口，以外眥隱裂的中點(diǎn)為重瞼線的拐點(diǎn)，沿魚尾紋向外上方延伸，再采用夾持法，以皮膚可以對位縫合為度，確定外上方去皮的最大量，這樣可以充分的去除顳上方多余的皮膚，使得顳下方皮膚向上提升，在改善眼瞼皮膚外側(cè)松弛同時還明顯減輕了魚尾紋，達(dá)到了面部年輕化的效果。在本研究中，筆者對眼瞼內(nèi)側(cè)皮膚松弛明顯的患者內(nèi)側(cè)切口也進(jìn)行了“飛尾”式設(shè)計，妥善解決了內(nèi)側(cè)去皮不足的問題，術(shù)后患者重瞼外觀良好。因此，本研究中針對患者眼瞼皮膚松弛的不同狀況，皮膚切口設(shè)計立體剪裁，術(shù)后重瞼形態(tài)自然美觀。

魚尾紋的形成是由于眼輪匝肌與皮膚之間錯綜復(fù)雜關(guān)系相互作用的結(jié)果。對于魚尾紋明顯者，本研究中采用通張福奎等[12]采用的方法，術(shù)中適當(dāng)切除部分眶部垂直肌纖維方向的眼輪匝肌，破壞眶部眼輪匝肌的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，減弱其收縮功能，從而使其對眼周皮膚牽動減少，從而減少了外眼角魚尾紋的產(chǎn)生。飛尾式的設(shè)計可以盡可能的提升外下方皮膚，所以本研究將上瞼除皺和去除魚尾紋聯(lián)合進(jìn)行，可以更好的達(dá)到面部年輕化的效果，而且創(chuàng)傷較傳統(tǒng)面部除皺術(shù)小，手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果理想。

受臨床工作所限，本研究僅為單中心的非盲法研究，尚未設(shè)置對照組，降低了研究結(jié)果的科學(xué)性。另外，考察指標(biāo)里均為主觀性的滿意度測評從一定程度上降低了研究的可比性。

綜上所述，通過小樣本的前期臨床數(shù)據(jù)看，本研究提出的“飛尾”式切口上瞼成形術(shù)在改善年齡相關(guān)性上瞼皮膚松弛中有一定的作用，為臨床工作提供了借鑒意義，大樣本數(shù)據(jù)量仍需進(jìn)一步觀察。