戴仕春，張方琴

1.無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，江蘇無錫 214177；2.無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科，江蘇無錫 214177

隨著年齡增長，老年人機體抵抗力減弱、臟器功能衰退，且慢性合并癥增多，加上老年人長期吸煙、飲酒，以及營養(yǎng)攝入不均衡等因素影響，直接增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險，不僅起病隱匿、癥狀缺乏特異性，而且發(fā)病率、病死率較高，損害老年人生活質(zhì)量，危及生命安全[1-2]。所以，盡早診治老年社區(qū)獲得性肺炎對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。關(guān)于老年社區(qū)獲得性肺炎的治療，以往采用抗感染、止咳、平喘、營養(yǎng)支持、補液、吸氧等常規(guī)療法，控制病情進(jìn)展，治愈疾病，降低病死率[3]。隨著人們對該病生理病理特點認(rèn)識程度的加深、我國中醫(yī)學(xué)說的快速發(fā)展，以及該院近些年汲取了科研的新成果與臨床救治的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)在老年社區(qū)獲得性肺炎基礎(chǔ)治療中根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)及其病因病機，輔以中藥湯劑治療可取得較理想的治療效果[4-5]。為此，該研究方便選取無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017年3月—2019年10月期間納入140例老年社區(qū)獲得性肺炎患者開展研究，通過隨機對照試驗，分析其臨床情況，旨在證實清金化痰湯的有效性、可行性，確保提升該患者中醫(yī)治療發(fā)展水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②意識清晰，可正常表達(dá)、溝通。③與《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南》[6]符合，且結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等綜合確診為社區(qū)獲得性肺炎；中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證，主癥包括咳嗽、發(fā)熱等；次癥包括胸痛、喘息、舌紅、脈滑數(shù)等。④研究對象及其家屬知曉，且自愿加入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)識、理解等障礙者；②合并影響研究順利開展的疾病，如心理疾患、占位性病變、凝血障礙等；③對研究中所用藥物過敏者；④近期接受其他中藥劑治療。

該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，現(xiàn)針對符合研究篩選條件（納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）的老年社區(qū)獲得性肺炎患者開展研究，方便選取無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，共納入140例，按照隨機數(shù)表法進(jìn)行分組：對照組70例，包括男37例，女33例；年齡60～87歲，平均（72.25±9.11）歲；合并癥為25例高血壓、15例糖尿病、19例慢阻肺、11例其他。研究組70例，包括男39例，女31例；年齡62～87歲，平均（73.17±10.03）歲；合并癥為24例高血壓、14例糖尿病、22例慢阻肺、10例其他。經(jīng)比較，上述兩組的平均年齡、性別、合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)對癥治療，入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，輔以吸氧，同時建立靜脈通路，進(jìn)行抗感染、止咳、平喘、營養(yǎng)支持、補液等治療，即0.4 g鹽酸左氧氟沙星注射液（國藥準(zhǔn)字H20060337，規(guī)格：0.2 g/支）+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d；2.4 g注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（國藥準(zhǔn)字H20058966，規(guī)格：1.2 g/支）+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，2次/d，共治療2個療程，7 d為1個療程。

研究組在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上輔以清金化痰湯，如下：桔梗9 g、瓜蔞15 g、橘紅9 g、知母15 g、麥門冬9 g、浙貝母9 g、桑白皮15 g、茯苓9 g、黃芩12 g、山梔子12 g、甘草3 g。根據(jù)隨癥加減，即脾虛者，加入白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g。諸藥溫水浸泡30 min，改為大火煎煮，再轉(zhuǎn)小火煎煮，取300 mL湯汁，分早晚口服，共治療2個療程，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]，如下:①臨床控制為癥狀體征徹底消失，療效指數(shù)在95%及以上；②顯效為癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)70%～95%；③有效為癥狀體征有所緩解，療效指數(shù)30%～70%；④無效為用藥后病情無改變，療效指數(shù)不足30%。療效指數(shù)為用藥前積分、用藥后積分之差占治療前積分的百分比?？傆行蕿榕R床控制例數(shù)、有效例數(shù)、顯效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.3.2 炎性因子水平 在患者用藥前及用藥2個療程后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3 mL，離心處理（時間15 min），留取血清，保存在-4℃冰箱內(nèi)，待測結(jié)果，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）等。

1.3.3 中醫(yī)癥候積分 根據(jù)咳嗽、發(fā)熱、喘息、口渴、肺部啰音，根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，即無癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分），分值越高，病情越重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組總有效率為95.71%，較對照組82.86%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組用藥前及用藥2個療程后炎性因子水平變化對比

兩組用藥前CRP、WBC、TNF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組用藥2個療程后上述指標(biāo)水平較用藥前低，且研究組用藥2個療程后上述指標(biāo)水平低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者用藥前及用藥2個療程后炎性因子水平變化對比（±s）

表2 兩組患者用藥前及用藥2個療程后炎性因子水平變化對比（±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05

?

2.3 兩組患者用藥前及用藥2個療程后中醫(yī)癥候積分對比

兩組用藥前中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組用藥2個療程后中醫(yī)癥候積分較用藥前低，且研究組用藥2個療程后中醫(yī)癥候積分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者用藥前及用藥2個療程后中醫(yī)癥候積分對比[（±s），分]

表3 兩組患者用藥前及用藥2個療程后中醫(yī)癥候積分對比[（±s），分]

注：與治療前比較，b P＜0.05

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3 討論

作為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生與多種致病菌（細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等）有關(guān)，也與吸煙、基礎(chǔ)疾病、年齡等誘因存在密切聯(lián)系，調(diào)查顯示，該病具有較高的發(fā)病率、病死率，給我國老年人機體健康安全帶來極大威脅[8-9]。

針對老年社區(qū)獲得性肺炎的治療，以抗感染、化痰、吸氧等常規(guī)療法為主，雖然可以取得一定的臨床療效，但是抗生素的長期使用容易導(dǎo)致患者機體出現(xiàn)耐藥菌株，造成細(xì)菌耐藥性現(xiàn)象。所以，尋找相對安全、有效的治療方法已稱為目前研究熱點。

中醫(yī)指出，社區(qū)獲得性肺炎屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，與風(fēng)熱毒邪侵襲肺臟/外感風(fēng)寒所致痰熱壅肺有關(guān)，為此建議治療原則為肅肺止咳、清熱化痰[10]。

清金化痰湯記載于《雜病廣要》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，組方當(dāng)中的黃芩為君藥，起到清熱燥濕、瀉火解毒之功效；瓜蔞、知母、山桅子、桑白皮均為臣藥，起到清熱除濕、滋陰潤燥、瀉肺平喘、利水消腫、清熱化痰、寬胸散結(jié)等功效，臣藥的合理配伍能夠進(jìn)一步增強君藥發(fā)揮清肺熱、平喘化痰功效；麥冬、茯苓、川貝母、陳皮均為佐藥，起到止咳平喘、清熱化痰、潤肺止咳、健脾寧神、利水消腫、理氣健脾、燥濕化痰、養(yǎng)陰潤肺之功效，佐藥的合理配伍可充分體現(xiàn)出健脾化濕作用；桔梗、甘草均為使藥，起到宣肺祛痰、清利咽喉、祛痰止咳、補益脾氣之功效，使藥的配伍能夠成分發(fā)揮調(diào)和諸藥的作用，使該處方發(fā)揮清熱化痰、肅肺止咳之功效[11]?，F(xiàn)代藥理指出，山梔子的有效成分味-梔子苷、熊果酸等物質(zhì)具有明顯的抗炎效果，可有效抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病菌，加上保肝、利膽顯著，所以可以有效解熱、鎮(zhèn)靜；桑白皮的有效成分-黃酮類衍生物、東蓑若素等物質(zhì)可抗炎、止咳、利尿、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、降溫、抗病毒、止咳；茯苓的有效成分-脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)靜、增強免疫、增加心肌收縮力等一系列藥理作用；桔梗的有效成分-多種皂苷、菊糖等物質(zhì)具有新竹的抗炎效果，同時還可鎮(zhèn)咳、祛痰、增強機體免疫等；知母的有效成分-知母皂苷、知母多糖、膽堿等物質(zhì)及其他微量元素，可抑制急慢性炎癥，以及大腸桿菌、葡萄球菌、白色念珠菌等；麥冬的有效成分-幽體皂苷、氨基酸、多聚糖等物質(zhì)具有明顯的增強免疫、抗炎、鎮(zhèn)靜等效果；瓜蔞的有效成分-三菇皂苷、生物堿、氨基酸等成分能夠發(fā)揮較為明顯的抑菌、祛痰效果，抑制金葡萄君、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、流感病毒等病菌[12]。實踐指出，該藥物可控制炎癥反應(yīng)，減少痰液的分泌，降低痰液黏稠度，使其容易咳出體外[13]。川貝母的有效成分-生物堿能夠鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙，從而抑制金葡菌、大腸桿菌的繁殖；陳皮有效成分-川陳皮素、黃酮化合物等物質(zhì)的祛痰、清除氧化自由基作用明顯，還可發(fā)揮理想的擴冠、利膽效果；杏仁有效成分-蛋白質(zhì)、游離氨基酸、苦杏仁營等物質(zhì)的止咳、抗炎、平喘、鎮(zhèn)痛效果顯著，可殺滅多種致病菌；甘草的有效成分-黃酮類、生物堿等物質(zhì)可抗病毒、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘，考慮與其松弛氣管、降低氣道阻力有關(guān)。周迤[14]針對社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證患者開展研究，分析清金化痰湯的輔助效果，發(fā)現(xiàn)用藥7 d后患者的總有效率為94.29%，且咳嗽、痰量、痰色評分較用藥前得明顯改善，同時病灶吸收率為97.14%，表示清金化痰湯的輔助效果較高，可有效改善病情，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。李志成等[15]針對支氣管擴張癥急性加重期患者開展研究，探究清金化痰湯在其西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上的輔助效果，共治療7 d，發(fā)現(xiàn)患者治療后的癥狀體征評分明顯降低，且肺功能（FEV1、FVC及PEF）、實驗室指標(biāo)水平（NE、TNF-α、IL-4、IL-6）取得明顯改善，而且治療總有效率可達(dá)90.0%，因此認(rèn)為清金化痰湯具有一定的可行性、有效性，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，控制機體炎癥反應(yīng)，改善病情。結(jié)合上述報道成果，了解到清金化痰湯適用于治療呼吸系統(tǒng)疾病。

該研究結(jié)果顯示，研究組總有效率較對照組高（P＜0.05），表示清金化痰湯可強化患者治療效果，讓更多患者受益，擺脫疾病帶來的困擾。炎癥反應(yīng)本身是一種機體保護(hù)性機制，其發(fā)生、發(fā)展機制較復(fù)雜，發(fā)展期間眾多炎癥相關(guān)細(xì)胞、介質(zhì)及因子可單獨/相互作用，而在慢性化期間相關(guān)細(xì)胞、因子的大量釋放及浸潤，可造成炎癥的放大效應(yīng)、炎癥反應(yīng)的持續(xù)性，引起組織的局部損傷，改變機體正常功能，造成致疾病的慢性持續(xù)化進(jìn)程。研究指出，炎性因子水平變化參與老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生、發(fā)展過程，且水平變化與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16-17]。結(jié)果顯示，研究組用藥2個療程后CRP（8.45±1.19）mg/L、WBC（6.13±0.51）×109/L、TNF（1.07±0.23）g/L較對照組（13.23±2.11）mg/L、（7.67±0.81）×109/L、（1.53±0.39）g/L低（P＜0.05），這與韓利峰[18]得出的研究成果相符，觀察組治療后CRP（19.67±2.10）mg/L、WBC（7.16±1.52）×109/L、TNF-（2.33±1.45）g/L低于對照組（43.04±3.66）mg/L、（9.98±1.47）×109/L、（65.76±2.56）g/L （P＜0.05）。說明該研究具有一定的真實性、可信性，表示清金化痰湯對老年社區(qū)獲得性肺炎患者炎癥因子具有明顯的控制效果，降低CRP、WBC、TNF水平，從而緩解病情嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，研究組中醫(yī)癥候積分較對照組低，可見清金化痰湯對患者癥狀體征的改善具有顯著的促進(jìn)作用，讓患者早日恢復(fù)健康狀態(tài)，康復(fù)出院。

綜上所述，清金化痰湯在老年社區(qū)獲得性肺炎治療中的效果值得肯定，主要體現(xiàn)在提高臨床療效、降低炎性反應(yīng)、緩解癥狀體征等方面。所以，對于老年社區(qū)獲得性肺炎患者而言，清金化痰湯可作為理想的中藥處方。介于該次研究時間較短、未進(jìn)行長期隨訪觀察等方面因素的影響，今后仍需開展大樣本量試驗，以期明確清金化痰湯的遠(yuǎn)期價值效果及安全性，確保豐富研究成果，提升我國老年社區(qū)獲得性肺炎患者治療發(fā)展水平。