周孜輝，汪小海，施 鋒

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科,上海 200080；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210008；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院麻醉科，上海 200080)

疼痛是國際定義的除血壓、呼吸、脈搏及體溫的第5生命體征，不僅令人有情緒及感覺上的不愉快，更會(huì)對機(jī)體及組織造成實(shí)質(zhì)性損傷[1]。股骨骨折手術(shù)的創(chuàng)傷性強(qiáng)，圍術(shù)期因手術(shù)操作或變動(dòng)體位可引起股骨骨折術(shù)后患者劇烈疼痛，導(dǎo)致血壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生，影響快速康復(fù)。超聲引導(dǎo)下前入路腰叢神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果好和并發(fā)癥少而被推廣[2]，且完善的術(shù)后疼痛管理也建立在有效的疼痛評估基礎(chǔ)之上。本研究通過比較移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)和傳統(tǒng)術(shù)后疼痛評分法，探討時(shí)間段對患者羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院收治的60例(男女各30例)股骨骨折患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙和術(shù)中輸血者；(2)合并全身感染性疾病、免疫障礙疾病等；(3)嚴(yán)重全身慢性疾病者；(4)認(rèn)知及語言功能障礙無法正常交流及精神疾病者；(5)對局部麻醉藥過敏及長期服用阿片類藥物者。根據(jù)不同術(shù)后疼痛評估方法分為觀察組和對照組，每組30例，年齡22～78歲，體重48～72 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接監(jiān)測儀器、開放靜脈并在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，患者仰臥，兩腿稍分開，消毒鋪巾后通過華聲公司Navis彩色超聲儀高頻探頭引導(dǎo)，在腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈外側(cè)(稍高回聲),平面外技術(shù)垂直刺入神經(jīng)叢，回抽無血即注入0.375%鹽酸羅哌卡因30 mL注射液(批號：H20140764，AstraZeneca AB)，在穿刺部位遠(yuǎn)端按壓以提高局部麻醉藥向頭側(cè)沿股鞘彌散。阻滯成功后兩組均輔以喉罩(編號：324400000，Ambu)淺全身麻醉下完成手術(shù)[7-9]。所有操作均由同一人完成。全身麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼(生產(chǎn)批號：91A11231，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.15 μg/kg、異丙酚(注冊證號：H20170305，北京費(fèi)森尤斯卡比公司)0.05 mg/kg、羅庫溴銨(生產(chǎn)批號：S012926，MSD)0.08 mg/kg，插入喉罩后連接DRGAR麻醉機(jī)，采用循環(huán)緊閉模式，參數(shù)設(shè)定：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)吸入4%～6%地氟醚(生產(chǎn)批號：H198M810，Baxter)，持續(xù)微泵注入右美托咪定(生產(chǎn)批號：20011731，揚(yáng)子江藥業(yè))0.2 μg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(生產(chǎn)批號：20191102,國藥廊坊)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1?；颊呔捎妹桌諅鹘y(tǒng)補(bǔ)液經(jīng)驗(yàn)公式按晶膠比例1∶1持續(xù)輸注，必要時(shí)可予血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)麻醉結(jié)束復(fù)蘇1 h后回病房行疼痛評估。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)比較兩組性別、年齡、學(xué)歷、既往手術(shù)史、手術(shù)時(shí)長和術(shù)中失血量。(2)于7:00—19:00每2個(gè)小時(shí)劃分患者實(shí)施前路腰叢神經(jīng)阻滯的時(shí)間段，比較兩組術(shù)后疼痛評分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后1 d肌力評分。

1.2.3術(shù)后疼痛評分

觀察組均通過APP完成術(shù)后疼痛評分，采用南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院汪小海主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)研發(fā)的健康醫(yī)療術(shù)后疼痛評分APP。評分量表包括：(1)疼痛視覺評分表(VAS)。由1條邊長為100 mm直線組成的三角形，一端標(biāo)記為0表示無痛，另一端標(biāo)記為100表示最痛，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度輸入在屏幕上，0到輸入點(diǎn)組成的三角形面積代表其疼痛水平，面積越大，表明越疼痛，見圖1。(2)疼痛數(shù)字評分法(NRS)。由0～10間隔相同的11個(gè)數(shù)字組成，0代表無痛，10代表最強(qiáng)烈的疼痛，患者選擇1個(gè)數(shù)字代表其評分時(shí)的疼痛強(qiáng)度。(3)口述分級評分法(VRS)。疼痛分類為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛，患者選擇1個(gè)最能代表其疼痛水平的形容詞。(4)修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)。由6個(gè)不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表無痛，最右端代表最強(qiáng)烈的疼痛，0、2、4、6、8、10分別對應(yīng)6個(gè)臉譜。

圖1 APP VAS評分示意圖

對照組均采用傳統(tǒng)紙質(zhì)評分方式完成術(shù)后疼痛評分，其中VAS評分為白紙上畫1條100 mm直線，一端標(biāo)記為0表示無痛，另一端標(biāo)記為100表示無法忍受的疼痛，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線相對應(yīng)位置上，得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越嚴(yán)重。其余方法評分標(biāo)準(zhǔn)相同。

手術(shù)前1 d向患者解釋各種疼痛評分法的使用情況，取得患者理解。術(shù)后患者回病房后，待其清醒、定向力恢復(fù)，且可以與醫(yī)生正常交流后，分別使用4種方法進(jìn)行疼痛評分，排除不愿意完成評分的患者。疼痛評分均在麻醉蘇醒后安全回病房2 h內(nèi)完成。

1.2.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。術(shù)后1 d肌力評分：以股四頭肌肌力作為評估目標(biāo)，0～5分分別為完全癱瘓、可收縮、不可抗重力、抗重力但不抗阻力、可抗微弱阻力、正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

與對照組比較，于07:00—09:00實(shí)施腰叢阻滯的觀察組VAS評分更低，17:00—19:00更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；于07:00—09:00和17:00—19:00實(shí)施腰叢阻滯的觀察組VAS評分與其他時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組NRS、VRS和FPS-R評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后循環(huán)及康復(fù)指標(biāo)比較

于17:00—19:00實(shí)施腰叢阻滯的兩組MAP和心率均明顯高于其他時(shí)間段，而于07:00—09:00實(shí)施腰叢阻滯術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間最短，17:00—19:00時(shí)間最長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1 d肌力評分均大于或等于3分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后循環(huán)及康復(fù)指標(biāo)比較

3 討 論

時(shí)間段治療學(xué)以其在每天的特定時(shí)間段進(jìn)行藥物治療具有更好的療效且不良作用減小而受到臨床重視。2017年3位科學(xué)家因闡明控制生物節(jié)律的細(xì)胞機(jī)制而獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。本研究顯示，股骨骨折患者術(shù)后VAS評分于上午(07:00-09:00)行前路腰叢神經(jīng)阻滯較低，晚上(17:00-19:00)較高，且晚上所有患者M(jìn)AP和心率明顯上升，表明日間不同時(shí)段患者自覺術(shù)后鎮(zhèn)痛和循環(huán)均呈現(xiàn)了時(shí)間段變化的特點(diǎn)。與其他時(shí)間段比較，上午術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間更短，而晚上時(shí)間更長，說明不同時(shí)間段的疼痛治療會(huì)影響患者的依從性和疾病的快速康復(fù)進(jìn)程[3-4]。

白天人體血壓的兩個(gè)高峰是09:00和19:00，節(jié)律調(diào)節(jié)的原因是神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，包括視神經(jīng)上核，多種激素、神經(jīng)遞質(zhì)及交感、迷走神經(jīng)等中樞和外周因素。而上午血壓升高的程度會(huì)對心血管預(yù)后產(chǎn)生一定影響[5]。本研究患者上午血壓心率平穩(wěn)而晚上升高，與羅哌卡因阻滯效果的時(shí)間段變化有關(guān)，也與疼痛的生理學(xué)和心血管的生理病理學(xué)的節(jié)律變化有關(guān)[6]。同時(shí)，血壓的異常升高也被發(fā)現(xiàn)與疼痛敏感性改變有關(guān)[7]。

生物節(jié)律系統(tǒng)位于視交叉控制核，光、睡眠和生物鐘激素水平影響急性疼痛的閾值[8]。松果體中褪黑素的合成是視交叉上核控制節(jié)律的重要因素之一，其具有鎮(zhèn)靜和止痛作用，可通過調(diào)節(jié)阿片受體的波動(dòng)來調(diào)節(jié)疼痛閾值的變化和P-內(nèi)啡肽(P-END)的表達(dá)水平。據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和骨科手術(shù)術(shù)后24 h褪黑素分泌減少。這說明褪黑素的節(jié)律變化與麻醉類型無關(guān)[9]。麻醉聯(lián)合手術(shù)嚴(yán)重干擾了正常的生物節(jié)律并延緩夜間褪黑素的開始分泌，導(dǎo)致麻醉術(shù)后第1個(gè)晚上褪黑素水平降低[10]。在分子水平上，生物鐘由4種核心基因組成：Bmal1，Clock，Per1、Per2和Per3，Cry1和Cry2[11]。光線通過視網(wǎng)膜下丘腦束神經(jīng)支配分泌多種激素，包括褪黑素、皮質(zhì)醇和胰島素受晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。視交叉控制核是調(diào)節(jié)mPer2表達(dá)的介體，Per2表達(dá)受制于晝夜節(jié)律時(shí)鐘[12]。它在白天高表達(dá)，而在夜間低表達(dá)。此外，麻醉手術(shù)可影響煙酰胺腺嘌呤水平二核苷酸+(NAD+)的變化，其為1種調(diào)節(jié)mPer2基因表達(dá)的關(guān)鍵化學(xué)介質(zhì)[13]。

準(zhǔn)確評估患者術(shù)后疼痛感依靠有效的術(shù)后疼痛評分。疼痛強(qiáng)度量表具有心理學(xué)特性，受到性別、年齡、受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等的影響[14]。傳統(tǒng)疼痛評分法有VAS、NRS、VRS、FPS-R等，其中NRS、VRS和FPS-R很容易理解和完成[15]，在本研究中沒有明顯差異。而很多患者認(rèn)為VAS較復(fù)雜、抽象，很難選擇1個(gè)準(zhǔn)確的點(diǎn)代表其疼痛強(qiáng)度，耗費(fèi)時(shí)間并有可能發(fā)生人為錯(cuò)誤[16]。據(jù)報(bào)道，VAS評分在羅哌卡因硬膜外阻滯術(shù)后1 d中的任何時(shí)候都沒有變化作用[17]，骨科患者術(shù)后VAS評分亦無差異，但靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)晚上推注鎮(zhèn)痛藥量出現(xiàn)高峰，提示需要增加止痛藥和完善疼痛評估以更好地控制疼痛[18]。

本研究基于安卓操作系統(tǒng)開發(fā)了術(shù)后疼痛評分APP，觸摸屏翻動(dòng)圖片和數(shù)據(jù)采集簡單快捷，易與患者溝通，特別是VAS對微小的疼痛改變較敏感，比較形象、智能和響應(yīng)迅速，更容易進(jìn)行計(jì)分和記錄保存等數(shù)據(jù)管理，重復(fù)測量疼痛時(shí)VAS相對可靠[19]。新穎的觸摸屏電子評估符合人體工程學(xué)，隱秘性和吸引力隨之增強(qiáng)，具有良好的心理計(jì)量特性[20]。最近的研究證明了電子決策是臨床麻醉學(xué)實(shí)踐中的支持工具[21]。

一次大劑量注入羅哌卡因可阻滯3支神經(jīng)(股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng))使腰叢神經(jīng)阻滯獲得更佳的麻醉效果。羅哌卡因神經(jīng)阻滯起效后持續(xù)時(shí)間可達(dá)6 h以上[22]。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，局部麻醉藥的作用具有時(shí)間段依賴性，羅哌卡因在8:00左右給藥時(shí)，其藥效明顯提高[23]，與本研究結(jié)果相符。說明不同時(shí)間給予同樣劑量的局部麻醉藥，其藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)具有明顯差異。比較這些研究，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因前路腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有明顯時(shí)間段影響的特點(diǎn)，并受到研究對象和方法等影響[24]，可能涉及多種機(jī)制，如神經(jīng)細(xì)胞膜離子通透性和兒茶酚胺釋放[17]的節(jié)律變化等。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)具有時(shí)間段變化規(guī)律，與人體內(nèi)生物鐘的晝夜節(jié)律性變化、術(shù)后疼痛評分的研究方法及羅哌卡因本身藥理學(xué)特點(diǎn)等密切相關(guān)。及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)后疼痛評估和合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案有利于患者快速康復(fù)。移動(dòng)設(shè)備技術(shù)的新發(fā)展和應(yīng)用程序的升級可以進(jìn)一步提高體驗(yàn)度，增加患者自我評估的潛力[25]，使評分更加客觀。面對隨時(shí)間段等因素變化的術(shù)后疼痛閾值，疼痛強(qiáng)度及止痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)，應(yīng)盡可能頻繁地提供治療，如：PCA的形式或依據(jù)疼痛評估隨時(shí)改變鎮(zhèn)痛劑的劑量[6]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)前路腰叢神經(jīng)阻滯也將逐漸應(yīng)用在下肢骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛。