吳淑芳，肖艾青，沈 萍，張小平，吳美玲

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床常用的危重癥患兒治療方法，可通過該方法對患兒進行輸液、輸血、化療等。但隨著PICC使用范圍及使用頻率的增加，其并發(fā)癥也引起重視，以導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)最為常見[1]。有研究指出[2]，在使用PICC對患兒進行治療時，如未能對其無針接頭進行有效維護，可導(dǎo)致其導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生微生物定植等情況，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，因無針接頭消毒不徹底而導(dǎo)致的細菌感染發(fā)生率也逐漸升高，產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，加強無針接頭的正確消毒干預(yù)，對避免患兒發(fā)生感染具有重要作用。近年來，品管圈(QCC)模式逐步應(yīng)用于臨床護理管理[3]。我院于2018年1月1日起采用QCC模式對無針接頭正確消毒情況進行干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年12月31日收治的行PICC置管及留置針治療的400例患兒作為研究對象。納入標準：①患兒置管處血管內(nèi)膜光滑且彈性良好；②患兒血流速度>7 m/s；③患兒血管及導(dǎo)管彎曲程度<90°；④患兒皮膚穿刺點與血管穿刺點之間的距離<穿刺針長度的1/2。排除標準：患兒入院時即合并感染性疾病。將2017年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為對照組，男98例、女102例，日齡3～28(15.67±4.79)d；治療方式：PICC治療67例，留置針治療133例。將2018年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為實驗組，男99例、女101例，日齡4～26(14.18±4.22)d；治療方式：PICC治療56例，留置針治療144例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建QCC干預(yù)小組 由科室9名護理人員成立干預(yù)小組。包括護士長1名，擔(dān)任輔導(dǎo)員；主管護師5名，從中投票選舉出圈長1名，選取原則為經(jīng)驗豐富且責(zé)任心強；護師3名。通過科室內(nèi)頭腦風(fēng)暴，將圈名定為“接頭護理圈”，確定活動主題為“提高無針接頭正確消毒率”。

1.2.2 現(xiàn)狀研究 參照WS/T 433-2013《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》與2016INS《輸液治療實踐標準》進行無針接頭消毒。即使用獨立包裝的酒精棉片對無針接頭截面進行同方向用力旋轉(zhuǎn)摩擦3圈，每次時間至少15 s，待干后(5～8 s)再連接非螺口輸液器、注射器等。根據(jù)循證護理相關(guān)要求，對對照組患兒無針接頭消毒情況進行檢查，結(jié)果顯示，200例患兒中，護士對無針接頭進行正確消毒的例數(shù)為141例，正確率為70.5%，導(dǎo)致消毒不正確的原因及其所占比例，見表1。消毒時間不達標是對無針接頭正確消毒率影響最大的因素，因此本研究以該情況作為改善重點。

表1 導(dǎo)致消毒不正確的原因及其所占比例

1.2.3 原因分析 由QCC全體人員共同對無針接頭消毒流程進行審核，并對其消毒規(guī)范的執(zhí)行情況，由流程因素、人員因素及物品因素3個方面進行分析，通過繪制魚骨圖的方法，將各因素進行表達，見圖1。①管理因素：無針接頭消毒操作流程未能細化，未能標注消毒時間的計算方式。②人員因素：對護理人員培訓(xùn)力度不足，護理人員工作量大，患兒對護理工作配合度較差，護理人員未能按相關(guān)規(guī)范實施消毒等護理操作。③材料因素：使用的消毒酒精棉片質(zhì)量不達標，缺失或未備好，未及時核對醫(yī)囑，酒精棉片過大或過小，無法達到有效消毒效果[4]。④方法因素：消毒手法不當(dāng)，消毒劑未待干。

圖1 消毒時間不達標原因分析魚骨圖

1.2.4 對策 根據(jù)原因分析結(jié)果，由QCC全體人員進行討論并制定出相應(yīng)整改措施，由護士長審核并上報護理部，整改原則為：預(yù)期效果好、可行性強、經(jīng)濟性高、創(chuàng)新性強、能夠長期執(zhí)行。①流程：通過查閱相關(guān)文獻、向有關(guān)專家請教，細化留置針靜脈輸液操作流程及無針接頭消毒方法規(guī)范，制定消毒時間的計算方法，即自使用酒精棉片對無針接頭進行摩擦開始至結(jié)束，時間應(yīng)≥15 s。②人員：分析輸液高峰時間段，在患兒較多的時段，實施彈性排班[5]，進一步明確各班護理人員相關(guān)職責(zé)；邀請院內(nèi)感控專家對護理人員進行培訓(xùn)，使其明確按規(guī)定消毒的重要性和必要性，提高其對院內(nèi)感染相關(guān)知識的了解程度，進而提高其消毒意識，積極規(guī)范自身行為；將整改后的消毒規(guī)范制成手冊并發(fā)放給護理人員，提高其學(xué)習(xí)消毒方法的便捷性。③針對患兒情況進行合理安撫：如給予患兒舒適體位、對患兒進行撫觸、給予5%葡萄糖注射液口服或襁褓包裹等。④物品：與醫(yī)院供應(yīng)室溝通，選擇大小合適的酒精棉片，通過培訓(xùn)提高護理人員對酒精棉片觀察強度及意識。

1.2.5 實施及反思 確定對策后，由圈員負責(zé)實施，圈長及指導(dǎo)員采取定期或不定期對護理人員無針接頭正確消毒情況檢查的方式，由護理部定期考核，并將考核結(jié)果與年終考核掛鉤，以提高護理人員對該措施的重視度。另外，圈長需將檢查及考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行整理、分析，便于及時調(diào)整相應(yīng)對策的內(nèi)容，并提出進一步改善的措施。

1.3 評價標準 ①兩組患兒CRI發(fā)生情況：CRI診斷依據(jù)參考《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[6]中的相關(guān)診斷標準；比較兩組采用PICC治療患兒中CRBSI發(fā)生率，CRBSI=(感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù))×1000‰。②比較QCC模式干預(yù)前后導(dǎo)致消毒不正確的原因。③比較該模式干預(yù)前后無形成果[7]：包括圈員個人解決問題能力、團隊精神、積極性、責(zé)任心及QCC手法運用情況，評分越高表明護理人員相關(guān)能力及意識越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC患兒CRBSI發(fā)生率比較 對照組中共有67例患兒進行PICC治療，PICC留置時間為10～35 d，總住院時間為1796 d，共有4例患兒發(fā)生感染，CRBSI發(fā)生率為2‰。實驗組共有56例患兒進行PICC治療，PICC留置時間為11～33 d，總住院時間為1341 d，共有1例患兒發(fā)生感染，CRBSI發(fā)生率為0.5‰。實驗組CRBSI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組CRI發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組CRI發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組消毒情況比較 見表3。

表3 兩組消毒情況比較[例(%)]

2.4 干預(yù)前后無形成果比較 見表4。

表4 干預(yù)前后無形成果比較(分，

3 討論

由于采用PICC治療的患兒普遍為重大手術(shù)術(shù)后或危重癥患兒，其對外界病菌的抵抗能力較低，感染率為普通患兒的2～3倍。QCC作為臨床上解決工作問題、提高工作效率的常用方法，通過采用相關(guān)工具對導(dǎo)致問題出現(xiàn)的因素進行分析，采取有效措施解決問題，可達到改善護理效果的目的。

本研究結(jié)果示，實驗組無針接頭正確消毒率高于對照組(P<0.05)，其導(dǎo)致消毒不正確的原因主要為消毒時間不達標。研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)模式實施前，導(dǎo)致消毒時間不達標的因素主要包括：①護理人員不了解消毒時間的計算方式，導(dǎo)致消毒時間過短；②護理人員對消毒工作的意識不足，在主觀方面減少了消毒時間；③消毒流程不詳細，導(dǎo)致有效消毒時間減少。在充分分析影響正確消毒率因素后，通過整改消毒流程、人員及物品等主要影響因素，使正確消毒率得到提高。本研究顯示，實驗組PICC治療患兒CRBSI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；實驗組留置針患兒CRI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。其主要影響因素可能與無針接頭消毒有效率提高有關(guān)，進一步證實了該模式的可行性。另外，QCC模式實施后，其各維度無形成果均有所提高(P<0.05)，表明該干預(yù)模式能夠有效提高護理效果，避免患兒治療期間出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。同時，在該護理模式下，護理人員以團體形式，共同分析問題，提出整改措施并進行討論，提高了護理人員團隊意識及對患兒的責(zé)任心等。

綜上所述，采用QCC活動干預(yù)模式能提高無針接頭正確消毒率，降低患兒感染發(fā)生率，提高護理人員工作質(zhì)量、團隊精神及對護理工作的積極性及責(zé)任心。