張麗娟，王娟英，張明艷，趙艷芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西西安710038)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)，是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的過程中，穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的疾病[1]。該病好發(fā)于兒童、青少年，男性偏多，誘發(fā)加重因素常為勞累、運(yùn)動(dòng)、呼吸道感染和妊娠[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式改變了血管正常的解剖位置，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥多。因此，尋求創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式成為醫(yī)務(wù)工作者的目標(biāo)。3D打印是以CT或MRI掃描獲得的數(shù)據(jù)或計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助設(shè)計(jì)的數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，用金屬或塑料等可粘合材料，通過層層疊加的方式打印出計(jì)算機(jī)所設(shè)計(jì)出來的物品[3-4]。經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作研究，我科采用Peek材料利用3D打印為患者“量身定做”左腎靜脈血管外支架。Peek材料屬于一種特種高分子材料，具有質(zhì)量輕、耐腐蝕、抗老化的特性，兼有很強(qiáng)的抗壓性和柔韌性。自2017年12月以來，我們對(duì)62例NCS患者行腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術(shù)，經(jīng)精心圍術(shù)期護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者62例，男52例、女10例，年齡12～40歲。精索靜脈曲張27例，不同程度肉眼血尿15例；左側(cè)腰部疼痛10例；蛋白尿10例，其中2例伴有血尿，4例伴有左側(cè)腰部疼痛?；颊呷朐汉缶?jīng)超聲、MRI、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。預(yù)住院期間指導(dǎo)患者積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，入院后積極予以術(shù)前護(hù)理，完善術(shù)前健康教育，并取得患者及家屬同意。62例患者均于全麻下行腹腔鏡3D打印血管外支架置入術(shù)，術(shù)后密切觀察患者病情，重視其體位與活動(dòng)、加強(qiáng)疼痛管理、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、重視術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

62例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間約220 min，術(shù)中出血量約80 ml。術(shù)后隨訪肉眼血尿、蛋白尿逐漸消失，左側(cè)陰囊團(tuán)塊狀血管逐漸消退，復(fù)查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示左腎靜脈血流通暢，隨訪3～24個(gè)月癥狀未見復(fù)發(fā)。其中10例患者左側(cè)腰腹部間歇性疼痛，術(shù)后1周左右消失。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①預(yù)住院期間協(xié)助完善術(shù)前相關(guān)檢查：左腎靜脈受壓患者因支架制作、消毒、滅菌需要一定時(shí)間，為縮短患者住院等待時(shí)間，合理安排醫(yī)療資源，均為患者辦理了預(yù)住院。預(yù)住院護(hù)士為患者講解預(yù)住院、住院流程、各類檢查的地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確留取24 h尿蛋白定量及立臥位蛋白尿。②多學(xué)科協(xié)作完成血管外支架的準(zhǔn)備：組建針對(duì)NCS患者的醫(yī)護(hù)合作組，辦理預(yù)住院后及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)生，由該醫(yī)護(hù)合作組護(hù)士為患者交代住院前后注意事項(xiàng)，協(xié)助負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系放射科、磁共振室、信息科、3D打印室、消毒供應(yīng)中心等，多學(xué)科協(xié)作共同完成支架的設(shè)計(jì)、制作、稱重、剖光、消毒。術(shù)前檢查完善，支架送往消毒供應(yīng)中心，通知患者住院，聯(lián)系手術(shù)室，以便及時(shí)安排手術(shù)時(shí)間。③心理護(hù)理：研究表明，通過改善患者的心理狀態(tài)，可以提高患者機(jī)體免疫功能，減輕心理壓力，促進(jìn)手術(shù)順利開展及改善預(yù)后等[5-6]。該類患者以青少年居多，加之血尿、蛋白尿及腰部疼痛癥狀反復(fù)、輾轉(zhuǎn)就醫(yī)及術(shù)前漫長的等待時(shí)間均會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒。就診時(shí)，護(hù)士耐心熱情地接待患者，詳細(xì)講解檢查、預(yù)住院及住院的辦理流程，為患者提供舒適的就診體驗(yàn)和專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。術(shù)前采用3D打印技術(shù)打印出左腎靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈解剖模型，向患者及家屬形象生動(dòng)地講解疾病發(fā)生、發(fā)展原因及手術(shù)方式。密切關(guān)注患者的情緒及心理變化，及時(shí)給予科學(xué)評(píng)估，滿足患者心理需求。④術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前1 d囑患者進(jìn)食易消化飲食，以快速康復(fù)理念為宗旨，術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲4 h。合理安排手術(shù)時(shí)間，若有變動(dòng)及時(shí)與病房護(hù)士溝通。術(shù)前1 d給予患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道，術(shù)前晚20時(shí)對(duì)患者實(shí)施密閉式灌腸液清潔灌腸1次，以緩解術(shù)后支架刺激引起的腹脹。常規(guī)備血，囑患者沐浴，無需備皮。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 按麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度變化，關(guān)注患者腰腹部情況，如有異常及時(shí)告知主管醫(yī)生。持續(xù)低流量吸氧以緩解患者因氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥。

3.2.2 飲食與活動(dòng) 為患者制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃，住院后囑患者進(jìn)清淡易消化飲食，多食蔬菜、水果及高纖維素飲食，預(yù)防便秘，忌辛辣刺激飲食。術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，直至過渡到正常飲食，早期避免進(jìn)豆制品及乳制品。為防止支架移位，需制定針對(duì)性的活動(dòng)計(jì)劃；術(shù)后第1天，搖高患者床頭30°，切勿翻身，以防支架移位；術(shù)后第2天，經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估可協(xié)助嘗試右側(cè)臥位與平臥位相互交替，以緩解骶尾部壓力。右側(cè)臥位可減輕腹主動(dòng)脈壓力，利于腎靜脈血液回流，防止左側(cè)臥位因重力引起的支架移位[7]；術(shù)后第3天，與主管醫(yī)生溝通，協(xié)助患者下床活動(dòng)。臥床期間予患者軟聚硅酮泡沫敷料保護(hù)骶尾部皮膚。

3.2.3 疼痛管理 疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)和心理應(yīng)激狀態(tài)的重要因素。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員為患者及陪護(hù)家屬講解術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，幫助患者提前了解并正確認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛。術(shù)后常規(guī)為患者實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：術(shù)后持續(xù)靜脈泵入，速度控制為3 ml/h；指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛(PCA)。若在自控靜脈鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上患者仍有不同程度的疼痛，則根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果針對(duì)不同情形制定不同的鎮(zhèn)痛處理原則。采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，并及時(shí)告知主管醫(yī)生，客觀記錄疼痛評(píng)分結(jié)果及處理措施。對(duì)于輕度疼痛患者可采取口服或靜脈滴注解痙鎮(zhèn)痛藥，劑量個(gè)體化；中重度疼痛者，護(hù)理人員定時(shí)詢問患者疼痛程度及性質(zhì)，提前鎮(zhèn)痛，避免患者因疼痛難忍，翻動(dòng)身體引起支架移位。對(duì)中、重度疼痛患者遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,12 h/次，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，并根據(jù)情況停止或更換鎮(zhèn)痛藥，避免藥物及心理依賴。

3.2.4 并發(fā)癥預(yù)防 ①出血：術(shù)中需切開側(cè)腹膜，游離左腎靜脈，下腔靜脈，部分腹主動(dòng)脈及部分腸系膜上動(dòng)脈，大血管多且血流豐富，因此術(shù)后除按要求制動(dòng)外，需密切關(guān)注患者生命體征，觀察腹膜后引流管的顏色、量及性質(zhì)，若引流量>100 ml/h，需及時(shí)告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、止血等。②支架移位：術(shù)后早期嚴(yán)格按照活動(dòng)計(jì)劃協(xié)助患者活動(dòng)。過程中密切關(guān)注患者左上腹情況，若活動(dòng)后突然出現(xiàn)劇烈疼痛或患者術(shù)后血尿、蛋白尿等癥狀減輕后再次加重，考慮支架管移位，及時(shí)告知主管醫(yī)生，急診床旁B超確診后及時(shí)行二次手術(shù)。我院使用的3D血管外支架采用個(gè)性化、開口結(jié)構(gòu)，術(shù)中將支架與周圍組織縫線固定且周圍鏤空設(shè)計(jì)，組織遇孔爬行可更好地包繞固定支架，有效預(yù)防支架移位。本組62例患者均未發(fā)生支架移位。③應(yīng)激性潰瘍：患者術(shù)后由于支架刺激周圍組織，腹部脹痛不適，影響胃腸道功能，使禁食時(shí)間延長，引發(fā)潰瘍。因此，禁食期間遵醫(yī)囑予患者胃黏膜保護(hù)藥物，一方面預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，另一方面能有效降低鎮(zhèn)痛藥物引起的胃腸道反應(yīng)。④下肢深靜脈血栓形成：3D血管外支架置入術(shù)后患者需臥床休息至少3 d，長時(shí)間臥床，導(dǎo)致患者下肢血流緩慢，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，物理預(yù)防深靜脈血栓形成是首選方法[8]。我科常規(guī)使用抗血栓壓力襪、抗血栓壓力泵、自主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3種方法預(yù)防術(shù)中及術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。具體方法為術(shù)前3 d指導(dǎo)患者正確使用抗血栓壓力襪，睡前脫下以防長時(shí)間下肢受壓，導(dǎo)致患者肌肉萎縮；麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、雙下肢屈膝伸展；術(shù)后雙下肢使用氣壓泵3次/d，30 min/次，直至患者可自行下床為止。本組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

3.2.5 出院指導(dǎo) ①患者左腎靜脈因長時(shí)間受壓，需要一定時(shí)間自行恢復(fù)，因此血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)的過程，囑患者勿急躁，配合醫(yī)生持續(xù)關(guān)注恢復(fù)情況。②囑患者術(shù)后定時(shí)來院復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，若恢復(fù)正常，可2～3年復(fù)查1次，復(fù)查尿常規(guī)、B超、CT等，了解血尿、蛋白尿癥狀是否減輕，支架位置是否正常及左腎靜脈血流情況是否順暢，出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿等需盡快來院復(fù)查。③告知患者生活、工作注意事項(xiàng)，出院后6個(gè)月內(nèi)禁止進(jìn)行可造成碰撞的劇烈體育活動(dòng)，如踢足球、打籃球等，可進(jìn)行慢跑、散步、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，避免撞擊左側(cè)腹部。④建立電子隨訪資料，為患者建立基本信息及收集整理隨訪相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

腹腔鏡3D血管外支架置入術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)完善護(hù)理規(guī)范及措施，以促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)前多學(xué)科協(xié)作，共同完成血管外支架的制作、消毒，完善相關(guān)檢查，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征、重視疼痛管理，積極采取有效護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，縮短了住院時(shí)間，保障了患者的順利康復(fù)。