王晶晶，李 仙，張培玲，楊 靜，顧禎允，王文靜，楊 銳，王 蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 上海市200003)

品管圈(QCC)指由同工作單位或工作性質(zhì)的人員自發(fā)組成小組，集思廣益、運(yùn)用科學(xué)方法協(xié)同提高工作效率，有效解決問(wèn)題。研究顯示[1]，有效的心臟術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可降低術(shù)后患者病死率、心臟相關(guān)病死率、心血管事件發(fā)生率和再入院率。而心臟術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的第一步即為早期下床，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]結(jié)合患者疾病特點(diǎn),我們將早期下床活動(dòng)定義為：體外循環(huán)術(shù)后拔除氣管插管第2天病情穩(wěn)定的患者能在他人幫助下離床活動(dòng)。為減少心臟術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，我科于2019年1月1日起應(yīng)用QCC活動(dòng)來(lái)提高心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組 根據(jù)自愿參與的原則，在保證圈能力(≥60分)的前提下，從報(bào)名者中挑選了9名組成QCC小組，由片區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)擔(dān)任輔導(dǎo)員，科室護(hù)士長(zhǎng)(主管護(hù)師)擔(dān)任圈長(zhǎng)，其余7名圈員分別由2名護(hù)師和5名護(hù)士組成。

1.2 選定圈名、圈徽及圈主題 由全體圈員集思廣益，并根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力等4個(gè)因素分析主題，最終以累計(jì)分?jǐn)?shù)最高的“提高心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性”作為本次QCC活動(dòng)的主題，根據(jù)主題確定圈名為“一、健、輕、心圈”。圈名寓意早期康復(fù)鍛煉有利于減輕心肺負(fù)擔(dān)，同時(shí)取成語(yǔ)“一見(jiàn)傾心”諧音，希望患者與護(hù)士在初次見(jiàn)面時(shí)就能彼此傾心相待,患者向護(hù)士?jī)A訴心聲，護(hù)士為患者盡心服務(wù)，護(hù)患同心，共謀健康。最后由圈內(nèi)成員共同設(shè)計(jì)圈徽。

1.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表由輔導(dǎo)員及圈長(zhǎng)按PDCA程序制定，確定每一階段的主要負(fù)責(zé)人及具體實(shí)施時(shí)間。

1.4 現(xiàn)況掌握 計(jì)劃實(shí)施前，對(duì)2018年10月1日～12月31日于我科行全麻體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)、心臟瓣膜成型術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，同期共有心臟手術(shù)患者38例，符合早期下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的患者35例，而實(shí)際下床的患者僅有13例，早期下床活動(dòng)率為37.1%。調(diào)查患者不愿下床活動(dòng)的原因，繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)，經(jīng)過(guò)小組成員分析討論發(fā)現(xiàn)，“患者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的認(rèn)知度不足，產(chǎn)生術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)”“醫(yī)護(hù)輔助、指導(dǎo)不到位，下床流程不完善”及“下床后活動(dòng)所需輔助器械不充足”等3個(gè)方面成為影響術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的主要因素。

圖1 影響術(shù)后患者早期下床活動(dòng)因素分析魚(yú)骨圖

1.5 目標(biāo)值設(shè)定 根據(jù)QCC目標(biāo)值設(shè)定公式[4],目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，計(jì)算出本次活動(dòng)的目標(biāo)值=37.1%+(1-37.1%)×77.78%×68.9%=70.8%。

1.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 經(jīng)小組成員分析討論，將圈選出的6個(gè)主要影響因素，總結(jié)為3個(gè)方面，并根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，制定出相應(yīng)對(duì)策，擬定對(duì)策整合表，見(jiàn)表1。

表1 QCC對(duì)策整合表

1.6.1 對(duì)策一：加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛管理、健康教育及心理護(hù)理 ①術(shù)后切口疼痛是患者不愿咳嗽及下床活動(dòng)的主要原因。近年來(lái)，隨著觀念的不斷更新，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了對(duì)疼痛的重視，將疼痛作為人體的第五生命體征，以預(yù)防性用藥、定期用藥等方式取代了按需給藥以抑制患者術(shù)后的疼痛感。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)[5]及討論，圈內(nèi)成員一致同意將術(shù)后患者疼痛評(píng)分目標(biāo)范圍設(shè)為<3分，以達(dá)到患者術(shù)后可以正?？人?、深呼吸及術(shù)后下床活動(dòng)的目的。加強(qiáng)患者疼痛知識(shí)健康教育，指導(dǎo)患者減輕傷口疼痛的活動(dòng)要點(diǎn)，多管齊下，改良患者術(shù)后疼痛的合理照護(hù)模式。②患者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的認(rèn)知不足，是影響其下床活動(dòng)的關(guān)鍵因素。本研究顯示，就醫(yī)患者中本科及以上學(xué)歷的患者占總數(shù)的14.3%，初中及以下學(xué)歷的患者占43%，受教育程度普遍不高，獲取疾病知識(shí)信息的主要來(lái)源為醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)或生活經(jīng)驗(yàn)，所以醫(yī)護(hù)人員能否給予患者正確及有效的健康教育信息在患者整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中尤為關(guān)鍵。經(jīng)小組討論，決定在科室常規(guī)術(shù)前健康教育內(nèi)容中加入術(shù)后下床活動(dòng)的相關(guān)健康教育內(nèi)容，并拍攝術(shù)后下床活動(dòng)的視頻供患者學(xué)習(xí)，增加患者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的了解并提高患者術(shù)后下床活動(dòng)的依從性。③有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7],心臟術(shù)后患者常處于多重壓力下，包括各類導(dǎo)管帶來(lái)的不適感、對(duì)病情未知造成的焦慮感及術(shù)后處于陌生環(huán)境帶來(lái)的不安全感等。經(jīng)小組討論，決定增加護(hù)士對(duì)患者心理護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)課程，每個(gè)月舉行例會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)，總結(jié)并分享臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.6.2 對(duì)策二：制定規(guī)范操作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)相關(guān)培訓(xùn) 由1名呼吸治療師、1名ICU醫(yī)生、1名ICU責(zé)任組長(zhǎng)構(gòu)成快速康復(fù)小組，討論研究并制定規(guī)范的醫(yī)、護(hù)、患合作早期下床活動(dòng)的流程。初期由ICU責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)流程的相關(guān)意見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)后在每周例會(huì)上進(jìn)行討論并對(duì)流程更改完善，每周二組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行情景模擬演練，熟悉流程。

1.6.3 對(duì)策三：添設(shè)相應(yīng)輔助設(shè)備 QCC活動(dòng)前，患者下床活動(dòng)主要依靠醫(yī)護(hù)人員的攙扶及保護(hù)，耗費(fèi)人力且活動(dòng)范圍、活動(dòng)時(shí)間受限，無(wú)法達(dá)到預(yù)期下床活動(dòng)效果。開(kāi)展QCC活動(dòng)后，科室購(gòu)置了康復(fù)助行器，患者依靠助行器能在脫離醫(yī)護(hù)人員攙扶的情況下自主活動(dòng)。減輕了醫(yī)護(hù)人員的體能消耗，解決了因輔助器械導(dǎo)致患者下床活動(dòng)依從性差的問(wèn)題。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較QCC活動(dòng)實(shí)施前與實(shí)施后患者早期下床活動(dòng)的依從率。比較QCC實(shí)施前后圈員的品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任心及問(wèn)題解決能力等評(píng)分情況,每項(xiàng)最高分5分,最低分1分,總分為5～25分。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)實(shí)施前后患者早期下床活動(dòng)情況比較 實(shí)施前心臟手術(shù)患者35例；術(shù)后早期下床13例(37.1%)。實(shí)施后心臟手術(shù)患者46例；術(shù)后早期下床37例(80.4%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.944，P=0.047)。

2.2 無(wú)形成果 將QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員的品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任心及問(wèn)題解決能力等圈能力的評(píng)分進(jìn)行比較可知，實(shí)施后圈員的各方面能力均有提升。見(jiàn)圖2。

圖2 QCC活動(dòng)成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 提高心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)率 外科手術(shù)術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床會(huì)增加血栓、墜積性肺炎、肺不張及腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。對(duì)于心臟術(shù)后患者，早期下床除了能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還有助于其心功能的恢復(fù)。所以能否早期下床活動(dòng)對(duì)心臟術(shù)后患者的康復(fù)尤為重要。本研究對(duì)病區(qū)內(nèi)心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出影響患者早期下床活動(dòng)的相關(guān)因素。經(jīng)全體圈員分析和討論，利用“5W1H”方法擬定對(duì)策方案實(shí)施計(jì)劃，結(jié)合PDCA循環(huán)模式進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與檢討。本研究結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)實(shí)施后患者早期下床活動(dòng)率高于實(shí)施前(P<0.05)。

3.2 提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全 QCC活動(dòng)已在醫(yī)院管理領(lǐng)域形成醫(yī)院質(zhì)量管理理念[9]。將QCC活動(dòng)應(yīng)用于護(hù)理管理工作中的目的在于提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩疤岣呋颊邼M意度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)指導(dǎo)不到位和缺乏輔助器械會(huì)導(dǎo)致患者早期下床活動(dòng)依從性差且存在一定安全隱患。但經(jīng)QCC小組成員共同討論后提出解決方案并制定標(biāo)準(zhǔn)流程，可有效解決相關(guān)問(wèn)題，保障了患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。因此,QCC活動(dòng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問(wèn)題可實(shí)施監(jiān)管，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量控制可起到積極作用。

3.3 提升圈員的綜合能力 通過(guò)此次QCC活動(dòng)，圈內(nèi)全體圈員的綜合素質(zhì)及能力都有所提升。圈員通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出意見(jiàn)、解決問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)的歷練，不斷突破局限，超越自我，在增強(qiáng)信心的同時(shí)也提高了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的健康發(fā)展。

綜上所述，QCC活動(dòng)在提高心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)依從性方面取得了滿意效果，對(duì)心臟術(shù)后患者的快速康復(fù)起到了重要作用，提升了圈內(nèi)護(hù)士的能力。QCC活動(dòng)作為一種自下而上、自主和人性化的管理方法,值得臨床廣泛應(yīng)用。