支洪敏，杜新建，王秀花，張志強

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

手術患者安全是手術室護理質量的核心。手術室是醫(yī)院高風險科室之一，手術室護理質量的高低直接影響醫(yī)院的質量和安全，與手術能否成功息息相關[1]。手術室護理質量包括手術室護理的各個具體環(huán)節(jié)，保證患者術中護理安全是工作的重點。目前，在護理質量環(huán)節(jié)管理方面仍存在不足，有待進一步改善[2]。作為手術室管理者，如何確保護士在護理工作中及時有效落實各種護理措施、杜絕安全隱患、保證患者安全成為當務之急。所以我院特引入清單制管理，清單制管理最早由阿圖·葛文德提出，其核心理念是通過制定清單，將關鍵點寫在紙張上，能夠及時、正確、持續(xù)地落實各項措施。2019年1月1日以來，我院將清單制管理應用于手術室護理，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月1日～2019年4月30日7800例手術患者作為研究對象。納入標準：手術時間≥1 h；患者知情同意；年齡18～60歲。排除標準:手術時間<1 h者；術前發(fā)生壓力性損傷者；術前、術中進行搶救的手術患者。將2018年8月1日～12月31日4000例手術患者作為對照組，男2115例、女1885例，年齡(43.8±9.7)歲；將2019年1月1日～4月30日3800例手術患者作為觀察組，男2007例、女1793例，年齡(42.5±11.6)歲。兩組患者性別、年齡、術前診斷等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，包括基礎操作、心理護理、儀器設備檢查、查看各種管道、壓力性損傷防護等。

1.2.2 觀察組 實施清單制管理。①根本原因分析。對實施清單制護理之前的患者進行回顧性分析，統(tǒng)計近1年發(fā)生的不良事件，分析術中護理不足，發(fā)現在護理頻次上，每名護士的執(zhí)行情況不同。組織科室能夠勝任巡回工作的護士進行頭腦風暴，查閱國內外文獻，分析術中護理執(zhí)行不到位的原因包括：科室沒有明確規(guī)定術中護理的頻次；術中護理的項目種類多，在術中護理時容易漏項；手術時間長及病情變化時，容易忘記巡視各種儀器設備及管道；巡回護士對檢查儀器設備的依從性差。②設計手術間護理清單。成立護理管理小組，由在手術室工作10年以上的護理人員組成，其中副主任護師2名、主管護師9名。負責科室術中護理制度、巡回護士職責、工作流程的修訂、護理新知識培訓及質量控制工作。護理管理小組根據不同科室手術的實際情況，參照《外科護理學》、手術室護理實踐指南(2019版)和文獻[3-6]設計手術間護理清單，包括與體位相關、管道護理、儀器設備3個方面，見表1。將表單錄入系統(tǒng)，巡回護士將此表單與其他手術相關記錄單一起打印，方便使用。③理論及技能操作培訓。由手術室護理管理小組進行培訓，培訓方式有理論PPT授課、不良事件分析、操作技能培訓、理論及操作考核。專業(yè)知識包括壓力性損傷知識培訓、輸血知識培訓、護理要點、儀器設備使用方法及注意事項；技能操作包括留置針輸液技術、手術體位擺放、單極高頻電刀使用技術、電動氣壓止血帶技術。首次培訓所有理論知識和技能操作，之后每周培訓1項理論和技能操作，加以鞏固，培訓結束后進行理論及技能操作考試，確保人人掌握。④手術間護理清單使用。巡回護士打印手術間護理清單放在治療車上方便查看及記錄。巡回護士根據護理清單的內容落實各項護理操作，首次記錄時間為患者入手術間后，然后在手術開始時加記1次，之后每30 min按要求進行護理巡視并記錄，確保按時間節(jié)點完成各項工作?？剖屹|控小組每天進手術間檢查清單落實情況，并于下班前在監(jiān)控內根據清單上記錄的時間點進行抽查大家完成情況，對不按要求進行護理的巡回護士進行晨會通報，連續(xù)3次質控不合格的巡回護士，取消其巡回資格。

表1 手術間護理巡視清單

1.3 評價指標 ①比較兩組不良事件發(fā)生率。不良事件定義為與體位相關、與管道相關、與儀器設備相關3類。②比較兩組患者低體溫發(fā)生率。③比較實施清單制管理前后手術醫(yī)生滿意度。醫(yī)生滿意度調查內容包括：儀器設備及用物是否準備齊全及正確使用；安置手術用物是否齊全及主動協(xié)助安置體位；巡回護士是否堅守崗位，密切關注手術進展；是否給患者保暖；是否了解患者基本情況；急救配合能力；遵守無菌原則，監(jiān)督其他醫(yī)務人員6個方面，滿分100分，總分>90分為滿意。選取80名手術醫(yī)生，在實施清單制護理前后對手術室巡回護士進行滿意度調查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據錄入及整理分析。計數資料以百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組與體位相關不良事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組與體位相關不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組與管道相關不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組與管道相關不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組與儀器設備相關不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組與儀器設備相關不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組低體溫發(fā)生率比較 對照組發(fā)生低體溫110例(2.75%)，觀察組發(fā)生低體溫46例(1.21%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5 實施清單制管理前后手術醫(yī)生滿意度比較 實施清單制管理前手術醫(yī)生滿意度為77.5%(62/80),實施清單制管理后手術醫(yī)生滿意度為93.75%(75/80)，比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。

3 討論

護理質量安全管理不僅是管理的重點，也是其核心所在[7]。護理質量的組成包括多個環(huán)節(jié),如果只關注結果,將導致護理質量的不連續(xù)性和不穩(wěn)定性。目前國內護理質量評價多以結果為導向,無法連續(xù)反映臨床護理工作實際情況[5]，因此應加強護理質量的環(huán)節(jié)控制，提高護理質量并降低術中不良事件的發(fā)生率。在醫(yī)療領域內手術室是最早應用清單的科室，主要體現在手術患者安全核查清單[8]，有效避免了手術患者及部位錯誤。后逐漸在其他科室應用，并取得良好的效果[9-10]。針對科室目前的問題，我科將清單制護理引入護理質量環(huán)節(jié)控制，并取得良好效果。

護理清單詳細制定了術中需要注意的護理事項，并規(guī)定了護理開始時間、間隔時間，清單制管理有效解決了護理人員因個人能力因素的區(qū)別所產生的護理缺陷，實現同質化護理。同質化護理可促進工作流程及操作的規(guī)范化、標準化，降低不良事件的發(fā)生率[11]。清單制管理把護理流程及要點寫入巡回護士崗位職責，根據標準培訓巡回護士，為護理人員提供了標準，實現了目標化管理，護理人員根據清單內容按時逐項進行護理，完成一項記錄一項，質控人員對清單內容的工作進行指導，并對過程進行現場檢查和監(jiān)控檢查，及時發(fā)現問題，及時改進。清單制管理即是制度管理也是文化管理，包含著律己文化、安全文化和團體合作文化[12]，在術中護理過程中發(fā)揮著提醒和督促的作用，提高護理質量，保證護理安全，降低術中不良事件的發(fā)生率。結果顯示，應用清單制管理后，與體位相關不良事件、與管道相關不良事件、與儀器設備相關不良事件、低體溫發(fā)生率下降(P<0.05)。

醫(yī)護之間有效的配合是手術順利開展的重要保障。手術醫(yī)生對手術室護士護理工作的滿意度可影響其心理狀態(tài),從而降低工作效率和工作質量，所以提高手術醫(yī)生對手術室護士滿意度，對手術室護理質量同等重要。結果顯示，在應用清單制管理后手術醫(yī)生對巡回護士工作滿意度提高(P<0.05)。原因可能為清單制管理將相關理論知識和技能操作明確了培訓要求和時間，并制定了工作職責，重點是注重術中環(huán)節(jié)控制，并加強環(huán)節(jié)監(jiān)督，確保工作措施及時有效落實。在手術過程中，巡回護士按照術中護理清單內容對使用的儀器進行檢查，確保設備的正常運轉，及時查出安全隱患和設備故障。同時巡回護士術中密切關注患者生命體征和手術進展，及時發(fā)現問題并積極配合手術醫(yī)生完成手術。

綜上所述，應用清單制管理提高了手術室護士業(yè)務能力及主觀能動性，促進了護理質量提高，保障了患者安全，提高了手術醫(yī)生對手術室護理工作的滿意度，促進了醫(yī)護合作。