劉麗，趙曉燕

山東棗莊市精神衛(wèi)生中心邵莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)科，山東棗莊 277000

壓力性損傷（Pls）也稱為“壓力性潰瘍”，是由于身體的局部組織長期受壓導(dǎo)致皮膚持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良，失去正常功能引起的皮膚發(fā)紅、組織潰爛壞死[1]。長期臥床老人因合并各種疾病自身體質(zhì)虛弱，自主活動受限，局部組織因長時(shí)間受壓，居家照護(hù)者又缺乏預(yù)防知識和技能，極易發(fā)生Pls，不僅降低臥床老人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能由于繼發(fā)感染而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，隨時(shí)可能危及患者生命。近年來，三級綜合醫(yī)院評審檢查中，已將Pls風(fēng)險(xiǎn)管理作為衡量護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一[2]，Pls質(zhì)量管理85%出現(xiàn)在系統(tǒng)管理上，因此Pls防控管理成為護(hù)理管理的重點(diǎn)。PDCA循環(huán)法是一種應(yīng)用廣泛且效果良好的護(hù)理管理模式，由計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)階段組成，體現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及持續(xù)改進(jìn)的管理理念,在不斷循環(huán)過程中使護(hù)理管理質(zhì)量不斷提高[3]。該研究選取2019年1月—2020年12月在該院內(nèi)科工作的50名護(hù)士為研究對象，探討在腦中卒中壓力性損傷管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法管理模式的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院內(nèi)科工作的50名護(hù)士為研究對象，研究前后護(hù)理人員均為相同的50人，年齡22～43歲，平均年齡（32.2±5.5）歲；男護(hù)士3名，女護(hù)士47名；學(xué)歷：本科34名，大專16名；職稱：副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師21名，護(hù)師17名，護(hù)士9名。實(shí)施前后患者的年齡、性別、疾病性質(zhì)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

在2019年內(nèi)科工作的50名護(hù)士對腦卒中壓力性損傷180例高?；颊咦o(hù)理管理中實(shí)施常規(guī)管理模式：每年度進(jìn)行全員培訓(xùn)，未進(jìn)行考核；各科責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)Pls后報(bào)告科護(hù)士長，再由科護(hù)士長報(bào)到護(hù)理部，院部未建立質(zhì)控小組的Pls管理。在2020年內(nèi)科工作的50名護(hù)士對腦卒中壓力性損傷180例高危患者護(hù)理管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法管理。具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃階段①成立PDCA循環(huán)法質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為組長,對活動進(jìn)行全程監(jiān)管、指導(dǎo)；6名護(hù)士（要求：具有一線臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年或以上，護(hù)師或以上職稱，本科或以上學(xué)歷）為組員的PDCA循環(huán)法質(zhì)量控制小組。小組主要職責(zé)：查閱國內(nèi)外相關(guān)Pls與PDCA循環(huán)法報(bào)道，針對該院Pls的患者護(hù)理過程中所存在的不足，采用PDCA循環(huán)法對科內(nèi)科50名護(hù)士的護(hù)理流程和培訓(xùn)情況進(jìn)行督促、考核與評價(jià)。②現(xiàn)狀調(diào)查建立患者健康檔案，根因分析,確定問題發(fā)生的最主要因素通過對患者、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療管理輔助部門等相關(guān)人員進(jìn)行座談?wù){(diào)研，小組成員從“人、料、法、環(huán)”4個(gè)方面進(jìn)行層層剖析,得到壓力性損傷防范流程不完善；護(hù)理人員培訓(xùn)不到位、壓力性損傷管理小組監(jiān)管不及時(shí)；無規(guī)范的壓力性損傷管理制度、流程；壓力性損傷評估、記錄等各項(xiàng)表不規(guī)范；護(hù)理人員業(yè)務(wù)不夠熟練；壓力性損傷護(hù)理會診制度流于形式；護(hù)理部未監(jiān)控壓瘡質(zhì)量5個(gè)末端因素，根據(jù)設(shè)定的“確認(rèn)依據(jù)”,經(jīng)過現(xiàn)場察看比較分析,查找并分析患者風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2 實(shí)施①建立Pls監(jiān)控小組文獻(xiàn)表明，Pls監(jiān)控小組的建立利于減少Pls的發(fā)生[4]，因此形成護(hù)理部－Pls監(jiān)控小組－病區(qū)三級監(jiān)控管理體系，明確職責(zé)分工。護(hù)理部進(jìn)行Pls的專項(xiàng)檢查：護(hù)理部每月對所有科室的Pls工作狀況進(jìn)行檢查，向各科室反饋存在的問題并提出改進(jìn)措施。護(hù)理部負(fù)責(zé)建立Pls管理小組，每個(gè)科室設(shè)定1名Pls質(zhì)量控制聯(lián)絡(luò)員，每個(gè)月將該科室Pls情況匯總上報(bào)組長，質(zhì)控小組成員聯(lián)系?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)本院所有Pls的會診，針對Pls患者由?？谱o(hù)士即傷口治療師進(jìn)行處理并指導(dǎo)預(yù)防方法。②規(guī)范管理流程。有研究表明，建立科學(xué)Pls管理流程，可以有效預(yù)防Pls的發(fā)生。修訂完善Pls管理制度，加強(qiáng)Pls發(fā)生的環(huán)節(jié)和過程管理，使壓力性損傷管理制度化、常規(guī)化、程序化，使各級護(hù)士工作有章可循，有的放矢。③規(guī)范Pls表單的使用。修訂《皮膚壓力性損傷報(bào)告表》《皮膚壓力性損傷監(jiān)控報(bào)告單》及《住院患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估及護(hù)理對策記錄單》，選擇已被證明具有良好信度和效度的Braden評估量表為評估工具，根據(jù)Pls或高?；颊卟∏樽兓ㄆ诨螂S時(shí)跟蹤評估并記錄，及時(shí)修改護(hù)理措施同時(shí)，對具有多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和治療干預(yù)，使有限的護(hù)理資源合理分配。④對護(hù)士進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核。醫(yī)務(wù)人員缺乏Pls相關(guān)知識是Pls防治的主要障礙之一，護(hù)士是Pls的報(bào)告者和護(hù)理的實(shí)施者，加強(qiáng)對他們的培養(yǎng)和教育，是Pls管理成敗的關(guān)鍵因素。護(hù)理部組織全院護(hù)士培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)工作理念、護(hù)理理論、評估表的使用、工作方法，在培訓(xùn)方案中加大態(tài)度培訓(xùn)的模塊，應(yīng)注重對護(hù)生個(gè)人勝任力的培養(yǎng)，給予個(gè)體化指導(dǎo)，尤其是新進(jìn)護(hù)士和低年資護(hù)士業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)和考核,并為其指定高年資護(hù)士作為指導(dǎo)教師,將培訓(xùn)和帶教效果納入績效考核范疇。護(hù)理部注重發(fā)揮Pls監(jiān)控小組的傳幫帶作用，邀請監(jiān)控小組成員為全院護(hù)士授課。⑤監(jiān)督落實(shí)Pls護(hù)理會診制度。通過對壓力性損傷疑難患者進(jìn)行護(hù)理會診，及時(shí)調(diào)動院內(nèi)綜合護(hù)理技術(shù)，使醫(yī)療信息資源共享，共同會診商討有效的護(hù)理措施和最優(yōu)護(hù)理方案，讓患者得到及時(shí)、正確的防治，有效降低院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率，提高管理成效。

1.2.3 檢查科室建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通模式和工作流程審查表,確保溝通信息傳遞的準(zhǔn)確性以及交接班的延續(xù)性,細(xì)化交接班責(zé)任,通過簽名的方式將護(hù)理質(zhì)量控制責(zé)任到人,有利于追溯。日常督查護(hù)士長隨機(jī)查房，監(jiān)督基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)情況；護(hù)理人員彼此做好崗位互查，多角度了解預(yù)防工作的情況;定期總結(jié)、階段性檢查,分析檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)存在的問題,并提出整改措施；交接班查房，重點(diǎn)交接病重、病危及長期臥床患者，護(hù)士長抽查壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估表，查看評估是否準(zhǔn)確、及時(shí)，護(hù)理工作是否落實(shí)到位。醫(yī)院建立Pls監(jiān)控管理小組，明確職責(zé)分工，形成護(hù)理部－Pls監(jiān)控小組－病區(qū)護(hù)士長三級監(jiān)控管理體系。

1.2.4 處理該階段是對有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的過程，總結(jié)以上3個(gè)階段，并貫穿于3個(gè)階段始終。Pls管理小組組長每月對全院Pls高?？剖壹癙ls患者的上報(bào)情況進(jìn)行分類匯總、統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)匯報(bào)結(jié)果，并在每月質(zhì)量管理會上予以分析。護(hù)理部采取責(zé)任排班方式，每月安排一名小組成員負(fù)責(zé)全院范圍內(nèi)壓力性損傷和高危因素患者的護(hù)理會診及防治技術(shù)指導(dǎo)；對科室和責(zé)任人采取非處罰管理措施。 科室定期總結(jié)分析監(jiān)測結(jié)果,不斷總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn),并反思護(hù)理中存在的問題和不足,通過不斷學(xué)習(xí)、討論進(jìn)行修改完善,作為下一個(gè)PDCA的評價(jià)依據(jù)和重點(diǎn)

1.3 觀察指標(biāo)

①壓力性損傷知識測試問卷分為壓力性損傷預(yù)防/危險(xiǎn)因素(33個(gè)條目)、壓力性損傷評估與分期8個(gè)條目[5]，每個(gè)條目答對得1分，答錯不計(jì)分，得分范圍0～41，得分越高說明被調(diào)查對象Pls的防控知識水平越高。②Pls防治護(hù)理措施落實(shí)率：參照張娟等[6]Pls質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對全院Pls高?；颊叩倪M(jìn)行質(zhì)量控制。該考核表對Pls防治的各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行條目細(xì)化,每個(gè)條目即表示一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量問題,逐條進(jìn)行賦值,滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理人員壓力性損傷知識知曉率的比較

實(shí)施后護(hù)理人員壓力性損傷知識知曉率為95.83%，高于實(shí)施前的83.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019，P＜0.05）。

2.2 2019年、2020年P(guān)ls防治護(hù)理措施落實(shí)率比較

2020年護(hù)士Pls防治護(hù)理措施落實(shí)率高于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見表1。

表1 2019年、2020年P(guān)ls防治護(hù)理措施落實(shí)率比較（%）

3 討論

長期臥床的腦卒中患者護(hù)理不當(dāng)容易發(fā)生PIs，給家庭、社會帶來很大的負(fù)擔(dān)。PIs的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程，多種危險(xiǎn)因素相互作用共同促進(jìn)病情的發(fā)展。2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將壓瘡的名稱更新為Pls，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了去除壓力源對預(yù)防Pls的重要性[7],Pls是否發(fā)生已成為護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)之一[8]。2017年8月國家護(hù)理質(zhì)量控制中心調(diào)查顯示三甲醫(yī)院的Pls發(fā)生率中位數(shù)為1.00%，其中院內(nèi)Pls發(fā)生率中位數(shù)是0.10%，另有文獻(xiàn)報(bào)道，全國每年大概有6萬患者因Pls合并癥而死亡[9]；Pls現(xiàn)患率為1.06%，院內(nèi)發(fā)生率為0.50%[10]。壓力性損傷是一種嚴(yán)重的、可預(yù)防的、常見的醫(yī)療護(hù)理問題，因其病情發(fā)展迅速、治療周期長，必然會給患者身心造成巨大痛苦和給照顧者工作帶來極大影響，且患者很可能因繼發(fā)感染導(dǎo)致敗血癥，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，其科學(xué)的護(hù)理管理已在醫(yī)院受到高度重視，及早發(fā)現(xiàn)Pls高危患者，并進(jìn)行全程監(jiān)控，及時(shí)采取針對性的預(yù)防及治療措施是防止住院患者發(fā)生Pls的關(guān)鍵[11-12]。中國國家護(hù)理質(zhì)量管理平臺報(bào)告的Pls發(fā)生率及薈萃分析結(jié)果均顯示近十年來中國住院患者Pls發(fā)生率仍呈逐漸上升趨勢，提示醫(yī)院在Pls護(hù)理管理工作的實(shí)施效果不佳，規(guī)范的Pls管理可以使Pls的發(fā)生率下降25%～30%[13]。有研究顯示，PDCA循環(huán)管理模式是一種程序化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的持續(xù)有效提升護(hù)理管理質(zhì)量的基本模式,適用于大多數(shù)組織管理過程,近年來,在醫(yī)院各科室護(hù)理和質(zhì)量管理等工作中的應(yīng)用較多[14-15]。預(yù)防與減少患者院內(nèi)Pls發(fā)生是住院患者十大安全目標(biāo)之一[16]，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理、落實(shí)患者安全的一項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)[17]。護(hù)理人員是Pls預(yù)防的主要實(shí)施者，護(hù)士Pls護(hù)理行為受多種因素影響，除護(hù)士自身因素外，還受醫(yī)療大環(huán)境和文化的影響，應(yīng)該針對不同問題采取針對性的干預(yù)措施，以提高護(hù)士Pls護(hù)理行為的依從性、正確性和高效性。護(hù)士的防控Pls知識與態(tài)度決定了Pls防控措施的落實(shí)情況，豐富的防控知識和積極的態(tài)度是降低Pls發(fā)生率、改善患者疾病預(yù)后的必要條件。該研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理人員壓力性損傷知識知曉率為95.83%，高于實(shí)施前的83.33%（χ2=4.019，P＜0.05），2020年護(hù)士Pls防治護(hù)理措施落實(shí)率高于2 019年（P﹤0.05），與袁瑋[18]、田凌[19]、李冬梅[20]研究結(jié)果一致。護(hù)理質(zhì)量管理工作的循環(huán)整體化，對患者至關(guān)重要，PDCA循環(huán)法就可以做到這點(diǎn)，PDCA循環(huán)法是一種全面質(zhì)量管理模式，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升提高的動態(tài)管理過程。PDCA護(hù)理管理對臨床現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、思考分析,快速查找Pls發(fā)生的主要癥結(jié)，對于所存在的問題制訂出相應(yīng)的方案，建立了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系,提高了防護(hù)意識和防護(hù)專業(yè)水平；科室將防護(hù)程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,強(qiáng)調(diào)以客觀事實(shí)為出發(fā)點(diǎn),從認(rèn)識、實(shí)踐、再認(rèn)識、再實(shí)踐原則出發(fā)，對于客觀規(guī)律有較好的把握，查找現(xiàn)存的和潛在的危險(xiǎn)因素,采取針對性個(gè)性化的預(yù)防措施，對于效果較差患者，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，降低了Pls的發(fā)生率,是一項(xiàng)高管理質(zhì)量和效益的工作方法。在臨床護(hù)理過程中，護(hù)士對Pls高?；颊吲R床現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、思考分析,快速查找Pls發(fā)生的主要因素，對于所存在的問題，制訂出相應(yīng)的方案予以實(shí)施，并檢查及處理，整個(gè)過程環(huán)環(huán)相扣，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在護(hù)理過程中所出現(xiàn)的問題，找出解決問題的途徑，及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)，逐步提高護(hù)理質(zhì)量[21]。