李益亮，馬文元，馮海波，姚金龍，孫紹裘

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南長沙 410005

以研究骨關(guān)節(jié)及周圍筋肉損傷的中醫(yī)骨傷科學(xué)，承載了中醫(yī)思想體系和現(xiàn)代骨傷學(xué)術(shù)內(nèi)容，是高等中醫(yī)院校學(xué)生的必修課程。傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）一直在中醫(yī)骨傷科學(xué)的臨床教學(xué)中占據(jù)主要位置，該方法是以教師講授為主體，能夠系統(tǒng)講解相關(guān)理論知識，但學(xué)生主動參與度嚴(yán)重不足，其自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新的能力未能得到很好地鍛煉和提高，操作性強(qiáng)。其內(nèi)容復(fù)雜，系統(tǒng)性差[1]，因此教學(xué)效果欠佳。如何根據(jù)中醫(yī)藥人才的成長規(guī)律，有針對性地進(jìn)行中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)創(chuàng)新，對培養(yǎng)知識豐富、本領(lǐng)過硬的中醫(yī)藥人才具有重要意義。傳統(tǒng)教學(xué)中多側(cè)重理論教學(xué)，進(jìn)行結(jié)論性知識的灌輸教育，因此導(dǎo)致了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)，獨(dú)立思考能力弱等問題[2]，我國當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育事業(yè)快速發(fā)展中需要革新教育方式，LBL教學(xué)已不再完全適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)需要。以典型病例作為主導(dǎo)內(nèi)容的案例教學(xué)法（case based learning，CBL）[3]及引入醫(yī)學(xué)臨床路徑到見習(xí)帶教的臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway，CP）[4]得到了醫(yī)學(xué)教育的廣泛認(rèn)可。以臨床病例為中心（CBL）的方式是在臨床具體病例基礎(chǔ)上進(jìn)行的教學(xué)，通過對具體真實(shí)病例進(jìn)行詳細(xì)分析，將有關(guān)理論知識與臨床具體病例的真實(shí)診斷過程有機(jī)結(jié)合，使得醫(yī)學(xué)生努力從面對書本及教師向面對患者過渡，加深理解有關(guān)理論，為日后臨床實(shí)習(xí)夯實(shí)基礎(chǔ)。同時，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，具有直觀性和交互性優(yōu)勢的多媒體教學(xué)已普遍流行，因此該研究本著多元化教學(xué)的理念，精選出多媒體教學(xué)、案例教學(xué)法（CBL）和臨床路徑（CP）教學(xué)法3種教學(xué)方法[5]有效結(jié)合后，應(yīng)用于湖南中醫(yī)藥大學(xué)2015級中醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)培養(yǎng)中，并對學(xué)習(xí)成績及臨床實(shí)踐能力進(jìn)行評估，以期創(chuàng)新教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該次研究對象為湖南中醫(yī)藥大學(xué)本科五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)在校學(xué)生80名，入學(xué)時高考成績皆達(dá)到當(dāng)年高考本科第一批次水平，且在校期間無掛科、無重修。年齡19~22歲，平均年齡（20.61±0.77）歲。將學(xué)生隨機(jī)分為研究組和對照組，每組40名，研究組平均年齡（20.58±0.75）歲，對照組平均年齡（20.65±0.80）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

依據(jù)教學(xué)計(jì)劃和大綱，對兩個班級分別選取資歷及教學(xué)水平相當(dāng)?shù)慕處熯M(jìn)行課堂授課和臨床帶教，教材統(tǒng)一為全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材，黃桂成、王擁軍主編的新世紀(jì)第4版《中醫(yī)骨傷科學(xué)》。對照組在課堂教學(xué)中采用傳統(tǒng)板書教學(xué)，臨床見習(xí)時進(jìn)行傳統(tǒng)跟診查房帶教[6-7]。研究組將采用多元化教學(xué)方案，在課堂教學(xué)中采用案例教學(xué)結(jié)合多媒體課件的創(chuàng)新方式，在臨床見習(xí)時，采用臨床路徑教學(xué)法帶教。具體內(nèi)容如下。

①多媒體教學(xué)教研組制訂內(nèi)容完整，重難點(diǎn)突出的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)課件，要求文本字體恰當(dāng)，靈活選用視頻、圖片及動畫的形式。如脫位整復(fù)手法視頻、解剖構(gòu)造動畫、X線和相關(guān)檢查圖片等多媒體內(nèi)容[8-10]。在研究組班級授課時采用，并在課后將課件傳輸給學(xué)生以備復(fù)習(xí)。

②案例教學(xué)法在教學(xué)過程中引入臨床病案，分階段學(xué)習(xí)病案，第1階段將病案材料分發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生結(jié)合自身所學(xué)的中醫(yī)骨傷科學(xué)理論知識總結(jié)出個人見解；第2階段組織學(xué)生進(jìn)行分組討論并加以指導(dǎo)；第3階段每組選出的代表進(jìn)行發(fā)言，讓組與組之間開展討論；第4階段由學(xué)生個人進(jìn)行學(xué)習(xí)報(bào)告的總結(jié)，老師進(jìn)行最終總結(jié)。整個過程中要求激發(fā)學(xué)生思考的自主性和積極性，充分調(diào)動學(xué)生積極討論、爭辯、查找資料，營造一個輕松民主的討論氛圍[11]。

③臨床路徑教學(xué)法在臨床見習(xí)時，參照臨床路徑法，將骨折、脫位、筋傷、骨病中的每一常見病種制訂出以下學(xué)習(xí)過程：熟悉診療流程—練習(xí)骨傷科常用檢查方法—掌握創(chuàng)傷急救—完成病史采集—辨病辯證—完成診斷治療。各項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容在規(guī)定時間內(nèi)完成。并在臨床路徑表上進(jìn)行了清晰記錄以防止缺漏[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

①在學(xué)期末對學(xué)生進(jìn)行閉卷筆試和實(shí)踐考核，綜合成績?yōu)榘俜种疲òㄆ谀┕P試占60%+見習(xí)考核占40%）[7]。

②召開學(xué)生調(diào)查會，以調(diào)查問卷形式采集學(xué)生對教學(xué)滿意度的主觀評價[8]，調(diào)查問題包括：是否提高了學(xué)習(xí)效率、是否增強(qiáng)了學(xué)習(xí)興趣、是否提高了臨床診療水平、是否培養(yǎng)了中醫(yī)臨床思維4個項(xiàng)目。每個問答項(xiàng)目可選答案為“是”或“否”。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績對比

兩組學(xué)生筆試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的實(shí)踐成績和總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績對比[（±s），分]

科目筆試成績實(shí)踐成績總成績研究組（n=40）49.785±4.466 32.410±2.283 82.195±4.958對照組（n=40）48.000±4.466 30.040±1.718 78.040±5.926 0.956 5.502 3.401 t值 P值0.055<0.001 0.001

2.2 兩組學(xué)生滿意率比較

通過匿名問卷調(diào)查，發(fā)放問卷80份，收回有效問卷80份，問卷回收有效率為100%，對是否提高學(xué)習(xí)效率、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床診療水平、培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維4個方面進(jìn)行評價，研究組滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意率對比[n（%）]

3 討論

中醫(yī)骨傷科學(xué)涵蓋著歷史上祖國醫(yī)學(xué)對筋骨疾患診治的寶貴經(jīng)驗(yàn)，隨著社會的進(jìn)步和科技的發(fā)展，該學(xué)科也不斷吸收當(dāng)今迅猛發(fā)展的科技成果[13]，內(nèi)容越來越豐富。在教育過程中，不可能完全依靠單一的教學(xué)方法，多元化的教學(xué)模式是必然的趨勢[14]。

在該研究中，多元化教學(xué)的研究組無論是客觀考核成績還是學(xué)生主觀評價，效果都優(yōu)于傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)的對照組。該研究中，研究組的筆試考核成績和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因?yàn)閭鹘y(tǒng)板書及“口傳心授”的教學(xué)模式可在單一輸送知識方面發(fā)揮一定作用，所以與多元化教學(xué)并無差異，但作用僅限發(fā)揮于應(yīng)試考核中[15]。在對照組傳統(tǒng)教學(xué)課堂中，學(xué)生被動地接受知識灌注，缺乏主觀能動性和創(chuàng)新能力，參與度不高，僅停留在知識的記憶層面，無法深刻全面地理解知識[16]。同樣，在傳統(tǒng)見習(xí)帶教過程中，也存在碰到什么患者，講什么病的問題，無法全面、準(zhǔn)確地將課堂所學(xué)知識應(yīng)用于臨床中，理論與臨床結(jié)合不緊密。所以研究中對照組學(xué)生總體考核成績、實(shí)踐技能成績低于多元化教學(xué)的研究組（P＜0.05）[17]。

多元化教學(xué)模式的優(yōu)勢在于充分發(fā)揮了各類創(chuàng)新教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)。多媒體教學(xué)在于可以大容量、多渠道地將不易表述或理解的知識生動直觀地表現(xiàn)出來，使學(xué)生易于理解與掌握[18]。案例式教學(xué)法以案例為教材，側(cè)重實(shí)踐和師生交互，可全面激發(fā)教師和學(xué)生的創(chuàng)造性思維，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[19-20]。臨床路徑教學(xué)法將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)，可以全面、精準(zhǔn)地提高醫(yī)學(xué)生的臨床動手能力[21-22]。讓每個臨床教研室指定專門的臨床醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的多元教學(xué)方法培訓(xùn)，科室的教學(xué)工作盡可能由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師完成。其次，從實(shí)習(xí)學(xué)生角度來講，大部分實(shí)習(xí)學(xué)生對骨傷科?？频睦碚撝R掌握程度參差不齊，導(dǎo)致了小組討論時影響個人觀點(diǎn)的表達(dá)，致使小組討論內(nèi)容無法顧及每位學(xué)生，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。所以要從多方面入手確保學(xué)生和老師都能夠高效、認(rèn)真地完成任務(wù)[23-26]。

綜上所述，任何教學(xué)方式均應(yīng)重點(diǎn)突出學(xué)生主體的重要性，盡量激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，教師身為引導(dǎo)者，把握好課堂的教學(xué)節(jié)奏同樣重要。綜合該研究可知多元化的教學(xué)模式有利于提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，可嘗試在中醫(yī)骨傷教學(xué)中進(jìn)一步推廣創(chuàng)新式將案例、臨床路徑聯(lián)合多媒體的多元化教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)骨傷科學(xué)課程中應(yīng)用，可有效提高教學(xué)質(zhì)量，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校專門人才和拔尖創(chuàng)新人才具有重要意義。