周霓英，梁春萍

廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530021

護(hù)理質(zhì)量是評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。 要提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度并維持護(hù)理工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，則需建立合理有效的護(hù)理質(zhì)量管理方法[2]。研究表明，責(zé)任制護(hù)理管理模式，可有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。該研究以2020年1月1日為改革前后分界點(diǎn)，選擇2019年1—12月60名護(hù)士采用以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的責(zé)任制整體護(hù)理模式，選擇2020年1—12月60名護(hù)士采用三重責(zé)任制護(hù)理管理模式，對(duì)比改革前后護(hù)理管理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院老年醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院的重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，開放床位95張，其中重癥監(jiān)護(hù)床位10張，配備護(hù)理人員62名，其中配備有靜脈治療專科護(hù)士、傷口?？谱o(hù)士、糖尿病專科護(hù)士、康復(fù)?？谱o(hù)士及老年?？谱o(hù)士、血液凈化?？谱o(hù)士各1名，重癥?？谱o(hù)士6名。該科室共有20名組長(zhǎng)，分別是區(qū)域組長(zhǎng)3名、副組長(zhǎng)3名、專項(xiàng)組長(zhǎng)14名。該院三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目分14項(xiàng)共3 500個(gè)條目：分級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理、7S病區(qū)管理質(zhì)量、護(hù)理文件書寫質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量、急救物品儀器設(shè)備管理、護(hù)理安全質(zhì)量、輸血護(hù)理質(zhì)量、培訓(xùn)質(zhì)量、靜脈治療質(zhì)量、傷口造口失禁質(zhì)量、滿意度調(diào)查、?？谱o(hù)理質(zhì)量、夜查房質(zhì)量等，護(hù)理部每月組織三級(jí)質(zhì)控組人員對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控3～4項(xiàng)，每個(gè)季度全面質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目14項(xiàng)各1次。

1.2 方法

1.2.1 改革前責(zé)任制整體護(hù)理管理模式老年醫(yī)學(xué)科設(shè)普通病房一組，普通病房二組，重癥監(jiān)護(hù)室組3個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域配備護(hù)士18～20名，各區(qū)域護(hù)士相對(duì)固定。各區(qū)域均開展責(zé)任制整體護(hù)理，每個(gè)護(hù)士分管8～10名患者，并對(duì)分管的區(qū)域、患者實(shí)行責(zé)任包干管理。14項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目分別指定1名護(hù)士分管，主要完成每月一級(jí)質(zhì)控兩次的自查并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)在科室微信群、晨會(huì)反饋，并追蹤整改。除二、三級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題與績(jī)效掛鉤外，一級(jí)質(zhì)控、護(hù)士長(zhǎng)自查等各項(xiàng)目均未與績(jī)效掛鉤。

1.2.2 改革后的三重責(zé)任制護(hù)理管理模式①區(qū)域組長(zhǎng)責(zé)任制。2020年1月1日，在原有責(zé)任制整體護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，通過(guò)民主推薦、動(dòng)員、自我推薦、競(jìng)聘的方式選出普通病房一組、普通病房二組、重癥監(jiān)護(hù)組3個(gè)組組長(zhǎng)，每組設(shè)組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)1名，共6名。明確各組長(zhǎng)的工作職責(zé)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本區(qū)域進(jìn)行質(zhì)控、培訓(xùn)指導(dǎo)、安排各項(xiàng)治療護(hù)理、監(jiān)督落實(shí)質(zhì)量、反饋存在問(wèn)題，落實(shí)整改追蹤任務(wù)等。

②?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院14項(xiàng)三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目?jī)?nèi)容及護(hù)士的專業(yè)能力，分別設(shè)14名?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)。專科專項(xiàng)組長(zhǎng)通過(guò)自我推薦、護(hù)士長(zhǎng)綜合評(píng)定，選定責(zé)任心強(qiáng)，有一定擔(dān)當(dāng)精神的護(hù)理骨干或者?？谱o(hù)士擔(dān)任。各?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)引導(dǎo)全科護(hù)士按制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)本專項(xiàng)的各項(xiàng)工作，將各項(xiàng)工作要求落實(shí)到日常護(hù)理工作中，并進(jìn)行本專項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋、追蹤、整改等。

③明確責(zé)任組長(zhǎng)的責(zé)權(quán)利。科室二次績(jī)效時(shí)，各組長(zhǎng)在獲取出勤工時(shí)績(jī)效的基礎(chǔ)上，還可獲得一定的崗位績(jī)效，崗位績(jī)效由基礎(chǔ)績(jī)效+獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效兩部分組成?；A(chǔ)績(jī)效為保底績(jī)效，每月定額發(fā)放。獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效為基礎(chǔ)績(jī)效的60%，如責(zé)任區(qū)域在三級(jí)質(zhì)控檢查時(shí)零缺陷，才可得到獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。每月或每天的特殊工作任務(wù)，由護(hù)士長(zhǎng)下達(dá)給區(qū)域組長(zhǎng)或?qū)？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)執(zhí)行，并檢查、反饋整改、追蹤落實(shí)等。同一個(gè)項(xiàng)目，由責(zé)任護(hù)士+?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)+區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)三方共同負(fù)責(zé)，自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以教育、引導(dǎo)為主，不與績(jī)效掛鉤。醫(yī)院護(hù)理部在三級(jí)質(zhì)控檢查存在問(wèn)題追究責(zé)任護(hù)士、專科專項(xiàng)組長(zhǎng)、區(qū)域組長(zhǎng)責(zé)任并與績(jī)效掛鉤，達(dá)到三重責(zé)任管理的目的。每月護(hù)士會(huì)上由各組長(zhǎng)總結(jié)反饋本區(qū)域、該項(xiàng)目存在的問(wèn)題，整改的要求等。對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀者給予表?yè)P(yáng)，對(duì)特殊問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題、重復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行警示，讓護(hù)士有則改之無(wú)則加勉。

1.3 觀察指標(biāo)

從護(hù)理部獲取改革前和改革后老年醫(yī)學(xué)科14項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目（基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫等14項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）共3 500個(gè)條目三級(jí)質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)的缺陷次數(shù)進(jìn)行對(duì)比。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)20名組長(zhǎng)的自我能力評(píng)定進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)哪芰ΑI(yè)技術(shù)能力、措施指導(dǎo)執(zhí)行能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力、分析判斷能力、問(wèn)題追蹤整改的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、流程管理能力、自我學(xué)習(xí)能力。設(shè)非常認(rèn)可、認(rèn)可、一般、不認(rèn)可、極不認(rèn)可5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分。使用問(wèn)卷星調(diào)查各區(qū)域組長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)改革前和改革后自我能力提升的認(rèn)可度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改革前后各區(qū)域組長(zhǎng)及質(zhì)控項(xiàng)目組長(zhǎng)自我能力評(píng)定對(duì)比

改革前后各組長(zhǎng)自我能力評(píng)定對(duì)比，綜合能力顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 改革前后各區(qū)域組長(zhǎng)及質(zhì)控項(xiàng)目組長(zhǎng)自我能力評(píng)定對(duì)比[（±s），分]

表1 改革前后各區(qū)域組長(zhǎng)及質(zhì)控項(xiàng)目組長(zhǎng)自我能力評(píng)定對(duì)比[（±s），分]

條目改革前（n=20）改革后（n=20）責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)哪芰I(yè)技術(shù)能力措施指導(dǎo)執(zhí)行能力發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力分析判斷的能力問(wèn)題追蹤整改的能力溝通協(xié)調(diào)能力流程管理的能力自我學(xué)習(xí)的能力3.05±0.69 3.35±0.67 3.10±0.79 3.30±0.86 3.05±0.89 3.10±0.85 3.05±0.89 3.00±0.86 3.20±0.62 4.15±0.49 4.10±0.72 3.95±0.51 4.15±0.67 4.00±0.65 3.95±0.76 4.05±0.76 3.95±0.60 3.95±0.51-5.813-3.410-4.043-3.487-3.855-3.334-3.831-4.052-4.178 t值 P值＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 改革前后三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目發(fā)生缺陷次數(shù)對(duì)比

14項(xiàng)三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目發(fā)生缺陷次數(shù)，缺陷次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 改革前后三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目發(fā)生缺陷次數(shù)對(duì)比

3 討論

3.1 以責(zé)任護(hù)士為導(dǎo)的責(zé)任制整體護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)分析

責(zé)任制護(hù)理自20世紀(jì)80年代引進(jìn)國(guó)內(nèi)并實(shí)施以來(lái)，凸顯“以患者為中心”的整體護(hù)理服務(wù)理念，改變護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，以疾病為中心的功能制護(hù)理模式，得到社會(huì)的廣泛認(rèn)可。責(zé)任制護(hù)理讓護(hù)士從一個(gè)單純的醫(yī)囑執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)有計(jì)劃的組織管理者。責(zé)任護(hù)士從患者入院到出院全程進(jìn)行專人負(fù)責(zé)各項(xiàng)計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理，全面協(xié)調(diào)患者各項(xiàng)狀態(tài)，讓患者在最佳狀態(tài)接受治療。其工作的核心是以滿足患者的需要，系統(tǒng)地解決患者的問(wèn)題為關(guān)鍵。護(hù)士在不斷從觀察病情動(dòng)態(tài)變化（疾病、心理）和反饋信息（效果評(píng)價(jià)）中更改或補(bǔ)充各項(xiàng)護(hù)理措施，有利于及時(shí)掌握病情并采取有效措施，從而獲得更好的護(hù)理效果。但在實(shí)施的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理也存在不足之處，“以患者為中心”以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)開展的整體護(hù)理，對(duì)每個(gè)責(zé)任護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平和技能水平要求較高，而每個(gè)護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能水平不一致，出現(xiàn)細(xì)節(jié)關(guān)注不到位、遇到問(wèn)題不能及時(shí)得到高年資護(hù)士幫助等情況。同時(shí)責(zé)任制護(hù)理還存在過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)人職責(zé)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神欠缺等不足[4]。

3.2 以組長(zhǎng)為主導(dǎo)的責(zé)任制管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用

針對(duì)以責(zé)任護(hù)士為導(dǎo)的責(zé)任制整體護(hù)理模式的缺點(diǎn)，采取三重責(zé)任制的管理模式，增加區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)、?？茖ｍ?xiàng)責(zé)任組長(zhǎng)的崗位，明確了各組長(zhǎng)崗位的責(zé)任，并賦予一定的績(jī)效系數(shù)，即同時(shí)落實(shí)責(zé)任護(hù)士、區(qū)域責(zé)任組長(zhǎng)、?？茖ｍ?xiàng)責(zé)任組長(zhǎng)三重責(zé)任制的方式對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管控。實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，可以彌補(bǔ)責(zé)任制護(hù)理的不足之處。分析其原因?yàn)楦髯o(hù)理區(qū)域組長(zhǎng)及?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)，與護(hù)士一樣三班倒班，擔(dān)負(fù)雙重身份，既是護(hù)士，又是承擔(dān)一定管理責(zé)任的護(hù)理管理者。在日常工作中扎根在護(hù)理隊(duì)伍中，對(duì)于各項(xiàng)工作流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)管理有著護(hù)士長(zhǎng)不能比擬的優(yōu)勢(shì)。對(duì)同組護(hù)士的工作能力、缺陷、訴求體會(huì)更深刻、更全面。帶領(lǐng)組員做好同組的護(hù)理工作，負(fù)責(zé)安排，協(xié)調(diào)當(dāng)班工作，做好小組內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)與監(jiān)督，護(hù)理安全的評(píng)估，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，突發(fā)事件的處理，參與危重患者的搶救工作,制定護(hù)理計(jì)劃，評(píng)價(jià)護(hù)理效果及臨床帶教工作[5]。也能比護(hù)士長(zhǎng)更快找出護(hù)理工作中的核心問(wèn)題，并加以指正引導(dǎo)。護(hù)理組長(zhǎng)不但能夠指導(dǎo)護(hù)士完成工作，還能夠起到質(zhì)控管理作用，充分發(fā)揮組長(zhǎng)職能[6]。護(hù)理?？茖ｍ?xiàng)組長(zhǎng)，區(qū)域組長(zhǎng)由護(hù)師以上業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)專科護(hù)士或護(hù)理骨干擔(dān)任，能夠結(jié)合自身專業(yè)能力帶動(dòng)整個(gè)團(tuán)隊(duì),提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平[7]，也能夠在質(zhì)控中起到很好的把關(guān)作用。而在整個(gè)科室管理中，也可以成為在護(hù)士長(zhǎng)的得力助手，促進(jìn)科室的規(guī)范化管理[8]。

3.3 組長(zhǎng)責(zé)任制對(duì)培養(yǎng)后備管理干部的影響

明確責(zé)任組長(zhǎng)的責(zé)、權(quán)、利，各組長(zhǎng)的工作方向更明確，責(zé)任意識(shí)得到加強(qiáng)，工作中有機(jī)會(huì)鍛煉各項(xiàng)能力。在護(hù)理工作中，責(zé)任護(hù)士遇到不能解決問(wèn)題可以快速尋求到組長(zhǎng)的幫助，降低低年資護(hù)士的工作壓力，減少護(hù)士職業(yè)暴露的發(fā)生和護(hù)理安全隱患的出現(xiàn)，也培養(yǎng)了組長(zhǎng)的護(hù)理管理意識(shí)[9-10]。各?？谱o(hù)士擔(dān)任專科專項(xiàng)組長(zhǎng)崗位中，能充分發(fā)揮專科特長(zhǎng)，開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。專科護(hù)士具備?？菩暂^強(qiáng)的知識(shí)和技能，能為臨床工作者提供更為專業(yè)的指導(dǎo)，更能從?？平嵌劝l(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題，對(duì)提高整體護(hù)理水平有著積極的作用[11-12]。而組長(zhǎng)角色的賦予，使其有了更高的自我認(rèn)同感、責(zé)任感，激發(fā)各個(gè)組長(zhǎng)工作的熱情[13]。通過(guò)對(duì)各個(gè)組長(zhǎng)自我能力評(píng)定對(duì)比，在各方面綜合能力都有較大提升（P＜0.05），有效儲(chǔ)備更多的護(hù)理管理人才。

3.4 三重責(zé)任制結(jié)合績(jī)效可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

三重責(zé)任制護(hù)理質(zhì)控模式下，科室護(hù)理人員人人參與質(zhì)控，可形成護(hù)士對(duì)科室的歸屬感、認(rèn)同感，從而滿足護(hù)士自身價(jià)值的體現(xiàn)[14]。全員參與護(hù)理質(zhì)量管理模式還可以充分發(fā)揮護(hù)士的自身優(yōu)勢(shì)和主觀能動(dòng)性，使其質(zhì)量管理意識(shí)得到提升[15]。讓護(hù)理質(zhì)控工作不再只是護(hù)長(zhǎng)、各組長(zhǎng)的事情。當(dāng)所有責(zé)任護(hù)士從質(zhì)控制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)角度看問(wèn)題，就更加容易發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，避免了更多護(hù)理不良事件的發(fā)生。在三重責(zé)任制的質(zhì)控模式下，護(hù)理責(zé)任跟績(jī)效掛鉤，體現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利的有效轉(zhuǎn)化。把護(hù)理質(zhì)控責(zé)任管理納入績(jī)效中，可有效提高護(hù)理人員的重視程度，可以很大程度提高護(hù)士參加科室護(hù)理管理的積極性、主動(dòng)性，使護(hù)理質(zhì)控工作質(zhì)量、效率得以提高，提高科室護(hù)理質(zhì)量[16-17]。胡德鳳等[18]研究結(jié)果顯示，護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)并實(shí)施護(hù)理責(zé)任績(jī)效，能有效提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、護(hù)理安全質(zhì)量、患者的滿意度等。在實(shí)施三重責(zé)任制管理后，對(duì)比改革前后三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目發(fā)生缺陷次數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)各護(hù)理項(xiàng)目質(zhì)量都有提升。發(fā)生缺陷次數(shù)對(duì)比，不再只是關(guān)注三級(jí)質(zhì)控的分?jǐn)?shù)，關(guān)注到護(hù)理缺陷發(fā)生的內(nèi)容，更體現(xiàn)護(hù)理工作細(xì)節(jié)重要性。在護(hù)理過(guò)程對(duì)質(zhì)控出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總反饋，討論制訂科學(xué)合理的整改措施，針對(duì)整改措施進(jìn)行有效的落實(shí)，可以幫助護(hù)理人員在以后的工作中規(guī)避前出現(xiàn)的問(wèn)題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度[19]。三重責(zé)任制護(hù)理管理模式開啟了護(hù)理質(zhì)量管理的新方法。