黃煜倫

1.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215006

現(xiàn)如今，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一名合格的臨床醫(yī) 師走上工作崗位前必須要經(jīng)歷的學(xué)習(xí)過程。如何高效地提高規(guī)培學(xué)員的理論知識儲備和臨床技能操作，成為臨床帶教老師的首要任務(wù)[1-2]。采用不同的教學(xué)模式往往可以帶來不同的教學(xué)效果。傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）是以老師-學(xué)員的教學(xué)模式；基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)員為中心的教學(xué)方法[3]；而“基于案例”教學(xué)法（Case-based learning,CBL）是在PBL的基礎(chǔ)上，往往通過臨床案例，讓學(xué)員通過PBL的模式來解決[4-5]。神經(jīng)外科的患者病情復(fù)雜，往往需要多學(xué)科協(xié)作，腫瘤多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（Multi-disciplinary team，MDT）診療應(yīng)運(yùn)而生。MDT診療模式是臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，可以培養(yǎng)住院醫(yī)師日后成為一線臨床工作者，做出精準(zhǔn)決策[6]。該研究納入2019年1月—2020年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科的規(guī)培學(xué)員80名，探討MDT案例+PBL+CBL與LBL教學(xué)模式的教學(xué)效果評價(jià)，與其他教學(xué)模式比較，以期找出更好的教學(xué)模式，并推廣應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院神經(jīng)外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培學(xué)員80名，年齡18～24歲，平均（21.17±1.43）歲。隨機(jī)分配40名為聯(lián)合組，40名為LBL組。聯(lián)合組中男21名，女19名；平均年齡（21.17±1.23）歲。LBL組中男23名，女17名；平均年齡（21.17±1.35）歲。兩組年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

聯(lián)合組由帶教老師篩選典型病例，多個(gè)學(xué)科的老師參與后面的討論總結(jié)。以神經(jīng)外科膠質(zhì)瘤的教學(xué)為例。（1）分別選取初發(fā)膠質(zhì)瘤病例及復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤典型病例，以目前臨床上常見膠質(zhì)瘤患者的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療方案以及治療過程中的難點(diǎn)等要點(diǎn)問題。如：①膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制是什么？影像學(xué)特征是什么？②腰椎穿刺及蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流操作要點(diǎn)？③膠質(zhì)瘤患者的開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程？④膠質(zhì)瘤患者目前最先進(jìn)治療方案是什么？⑤如何鑒別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者與假性進(jìn)展？⑥膠質(zhì)瘤免疫治療方案有哪些？⑦目前膠質(zhì)瘤電場治療方案效果如何？⑧復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的治療方案有哪些？（2）自主學(xué)習(xí)。將學(xué)員分為若干小組，每個(gè)小組分別代表不同科室（神經(jīng)外科、影像科、麻醉手術(shù)科、放療科），搜集病例中相關(guān)科室的具體資料，準(zhǔn)備材料與問題解決。（3）匯報(bào)討論。每個(gè)小組將最終資料匯總，由一代表將匯總資料進(jìn)行陳述，并說明如何配合其他組順利高效解決提出的問題及解題思路。（4）總結(jié)。每個(gè)學(xué)科的授課老師在各個(gè)小組學(xué)員匯報(bào)討論時(shí)，及時(shí)予以補(bǔ)充并指出相關(guān)問題的解決不足之處，幫助學(xué)員形成一個(gè)健全的臨床思路，歸納每個(gè)組需要把握的重點(diǎn)，并針對每個(gè)具體案例給予最終正確的解答，并提出新問題，作為課后思考題。每個(gè)病例教學(xué)時(shí)長為2課時(shí)，與傳統(tǒng)模式一致。

傳統(tǒng)教學(xué)模式組（LBL）由授課老師在課前整理好膠質(zhì)瘤的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診斷、治療方案、預(yù)后等重點(diǎn)內(nèi)容，制作相應(yīng)PPT課件，以老師講授，學(xué)員聽課的教學(xué)模式，對學(xué)員進(jìn)行疾病的講解，課堂結(jié)束后，讓學(xué)員自行總結(jié)歸納課堂知識。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)員考核成績，分為筆試考核（理論知識）、操作技能考核，并將兩門考試成績作為最終出科考核成績。筆試考核題目均通過題庫隨機(jī)抽取，考核時(shí)間90 min，總分100分；操作考核根據(jù)教學(xué)大綱要求而設(shè)立，總分100分，計(jì)算所有學(xué)員平均成績后進(jìn)行比較。出科考核后采用滿意度調(diào)查問卷評估學(xué)員對教學(xué)模式的滿意度，使用滿意（該教學(xué)模式能夠提高我的知識及成績，值得推薦）、不滿意（該教學(xué)模式不能提高我的知識及成績，不值得推薦）兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試比較

兩組學(xué)員理論知識考核和病例分析及臨床應(yīng)用考核成績對比，聯(lián)合組明顯高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)成績對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)成績對比[（±s），分]

指標(biāo)理論成績技能成績聯(lián)合組（n=40）LBL組（n=40）80.53±3.53 81.65±3.05 71.75±3.8 69.37±4.6 10.699 13.880 t值 P值<0.001<0.001

2.2 兩組教學(xué)滿意度對比

是否占用大量時(shí)間和需要前期大量準(zhǔn)備的問題上，兩組教學(xué)滿意度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余問題上，聯(lián)合組教學(xué)滿意度明顯高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度對比[n（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是中國特有的醫(yī)師培訓(xùn)制度，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，起著承前啟后的重要作用，讓剛畢業(yè)的學(xué)生能夠更快、更好地掌握住院醫(yī)師的基本知識和技能[7]。為更好地使住院醫(yī)師掌握臨床知識，具備臨床思維，擁有團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師帶教老師需要通過適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、積極投入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就顯得尤為關(guān)鍵[8-9]。

神經(jīng)腫瘤的首次治療往往有神經(jīng)外科醫(yī)生完成，但神經(jīng)惡性腫瘤的治療往往由多個(gè)學(xué)科參與，如影像科、放療科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科等。在新時(shí)代針對疾病本身，如果只學(xué)習(xí)神經(jīng)外科知識，無法解除患者的病痛，需要用全面的臨床思維來研究并治愈疾病[10-11]。因此，對在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員來說，傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往無法完整地呈現(xiàn)疾病目前治療的情況，需要新的教學(xué)模式來完善傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[12]。

MDT是以患者為中心的多學(xué)科治療模式，充分考慮患者的疾病本身，多科室醫(yī)生一起為具體的患者問題進(jìn)行集體討論，并在討論會上為患者制訂具體的合理治療方案，使患者最大程度獲益[13-14]。最早由美國安德森腫瘤中心提出，并迅速推廣到多個(gè)歐美國家，并在21世紀(jì)初期，在我國多個(gè)醫(yī)院開始興起這種診療方式，MDT診療模式切實(shí)做到以患者為本，圍繞患者進(jìn)行多學(xué)科診療，最大程度上利用醫(yī)療資源解除患者病痛[15-16]。CBL+PBL教學(xué)模式在很多臨床科室的臨床帶教中使用，學(xué)員認(rèn)為該教學(xué)模式提高臨床知識，完善了臨床思維，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。將MDT案例加入到CBL+PBL雙軌教學(xué)模式中，能更大程度上培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員形成健全的臨床思維，豐富臨床知識以及臨床技能[17-18]。在該研究中聯(lián)合組的學(xué)員認(rèn)為MDT案例+CBL+PBL教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣，由具體案例入手，更加貼切臨床實(shí)際問題，讓學(xué)員成為“主人翁”，自主發(fā)現(xiàn)臨床問題，思考問題，然后通過查閱文獻(xiàn)，詢問老師等手段自主分析問題，并提出解決方案[19]。讓學(xué)員真正地參與進(jìn)學(xué)習(xí)過程，而不是被動的“填鴨式”教學(xué)，對提高學(xué)員的臨床能力非常適用。雖然聯(lián)合教學(xué)模式會增加學(xué)員的前期準(zhǔn)備時(shí)間和準(zhǔn)備工作，但同樣也提高了學(xué)員的查閱文獻(xiàn)的能力和自主解決問題的能力。研究表明，更多的學(xué)員希望能夠推廣MDT案例+CBL+PBL的聯(lián)合教學(xué)模式[20-21]。

綜上所述，在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，更好的教學(xué)模式有利于學(xué)員學(xué)習(xí)，也有利于培養(yǎng)更為出色的住院醫(yī)師，聯(lián)合MDT案例+CBL+PBL的教學(xué)模式能夠更好地培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維，提高學(xué)員的臨床知識，開闊視野。