王鳳丹,張俊峰,何 清
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心臟內(nèi)科,上海 200011)
急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)在全球的發(fā)病率和死亡率高,無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家,ACS都是導(dǎo)致死亡的重要原因之一[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件登記(GRACE)研究顯示,ACS患者1年后死亡率約為15%,5年后累計(jì)死亡率高達(dá)20%[2]。隨著生活方式的改變,不良飲食習(xí)慣和社會(huì)壓力增高等因素導(dǎo)致冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)代人生理、心理結(jié)構(gòu)上的變化,世界衛(wèi)生組織將44歲以下為劃分為青年人,45~59歲為中年人,60歲以上為老年人[3]。關(guān)于早發(fā)冠心病和心肌梗死,文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)“年輕”的定義存在一定差異,但較多采用年齡小于45歲來(lái)定義年輕心?;颊遊4~6]。不同的研究報(bào)道估計(jì)青年患者約占所有心肌梗死患者的2~10%。已有研究表明青年患者中的急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制與預(yù)后特征可能與老年人有所不同[7,8]。目前關(guān)于我國(guó)青年ACS臨床和預(yù)后的研究報(bào)道還較少,還沒(méi)有關(guān)于預(yù)防和治療青年ACS患者的指導(dǎo)方針或共識(shí)。因此,本研究主要是評(píng)估<45歲的青年ACS患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、冠脈病變特征及住院期間的主要心血管不良事件發(fā)生率,以期有助于確定青年ACS患者最佳的防治策略。
1.1 一般資料納入2018年1月至2019年12月在我院明確診斷為ACS并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療且年齡<45歲的患者174例為青年ACS組,同期收治的60~75歲行PCI術(shù)的老年ACS患者191例為老年ACS組。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診療指南》和《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。入選患者均簽署知情同意書并行冠脈造影和介入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心源性休克或嚴(yán)重心包填塞;②存在嚴(yán)重肝、肺及腎等臟器功能不全;③合并嚴(yán)重出血傾向或其它免疫炎癥性疾病;④惡性腫瘤。
1.2 方法收集患者臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及冠心病家族史,并收集入院后的生化檢測(cè)指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)等。高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷,均遵循相應(yīng)的指南標(biāo)準(zhǔn)[11~13]。BMI≥24 kg/m2為超重,≥28 kg/m2以上則屬肥胖[12]。HDL-C <1.0 mmol/L定義為低HDL-C血癥[13]。所有患者根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[14]規(guī)范進(jìn)行PCI治療:經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,PCI治療包括與缺血相關(guān)血管的血運(yùn)重建治療包括球囊擴(kuò)張和支架植入,由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。根據(jù)指南推薦和患者病情,術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷量阿司匹林(300 mg)、替格瑞洛(180 mg)或氯吡格雷(300 mg),術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療,他汀類藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等在所有無(wú)禁忌證的患者中按指南常規(guī)應(yīng)用[9,10]。收集兩組患者的血管造影圖像數(shù)據(jù),根據(jù)病變嚴(yán)重程度分為單支、多支和左主干病變。觀察兩組患者住院期間的主要心血管不良血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率,MACE定義包括全因死亡、心力衰竭、急性心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常(室速、室顫、持續(xù)性II°II型以上房室傳導(dǎo)阻滯)。由兩名高年資介入手術(shù)醫(yī)師確定冠脈病變嚴(yán)重程度和確認(rèn)MACE事件的發(fā)生。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用GraphPad Prism8.4軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)后,正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)W、M(Q1、Q3)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組一般臨床資料比較青年ACS患者年齡(39.4± 4.0)歲,其中男性比例、超重或肥胖患者比例、吸煙人數(shù)比例均明顯高于老年ACS組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);高血壓、糖尿病和腦血管病患者比例低于老年ACS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組冠心病家族史、既往心梗、慢性阻塞性肺病、透析患者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床基線資料比較
2.2 兩組生化指標(biāo)比較青年ACS患者的TC、TG、LDL-C、CRP,UA水平明顯高于老年ACS患者,低HDL-C血癥例數(shù)及TG/HDL比值明顯高于老年ACS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組HbA1c和CRP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組生化指標(biāo)比較
2.3 兩組冠脈病變和術(shù)后MACE比較青年ACS組中急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevated acute myocardial infarction,STEMI)占比最高,老年ACS組中不穩(wěn)定心絞痛占比最高。兩組STEMI、急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction,NSTEMI)、不穩(wěn)定心絞痛例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組冠脈病變單支病變、多支病變及左主干病變例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組住院期間MACE事件例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組冠脈病變、術(shù)后MACE事件的比較 [n(%)]
本研究結(jié)果顯示,青年ACS患者中男性、超重/肥胖、吸煙者比例均高于老年組,而高血壓、糖尿病和腦血管病患者比例少于老年組;青年ACS患者的TC、TG、LDL-C和UA 水平以及低HDL-C比例高于老年組;青年ACS患者組中診斷STEMI比例最高,而老年ACS組中診斷不穩(wěn)定心絞痛最多見(jiàn)。
ACS通常是男性比女性多見(jiàn)[15],本研究中顯示絕大多數(shù)青年ACS患者是男性,女性青年患者非常少見(jiàn),證實(shí)男性就是青年ACS患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。其次,吸煙已被證實(shí)是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素之一[16,17]。吸煙可引起血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和進(jìn)展,甚至斑塊破裂[18]。本研究顯示青年ACS患者的吸煙率顯著高于老年ACS人群,也是青年人ACS發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。此外,超重和肥胖也是多見(jiàn)于青年ACS患者,是不同于老年患者的特征之一[19]。另一方面在老年患者中常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素例如高血壓、糖尿病在青年患者中并不多見(jiàn),由此可見(jiàn)在不同年齡段,引起ACS發(fā)病的危險(xiǎn)因素并非完全一致。在青年ACS患者中性別、吸煙和超重/肥胖是最突出的危險(xiǎn)因素,因此推測(cè)通過(guò)戒煙和控制體重可以預(yù)防青年人群中ACS的發(fā)病,這一假設(shè)需要進(jìn)行前瞻性研究加以證實(shí)。
眾多研究證據(jù)已經(jīng)證明TC和LDL-C升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究也顯示青年ACS患者中TC和LDL-C水平明顯高于老年患者。青年ACS患者中TG也顯著高于老年患者,同時(shí)低HDL-C(< 1.0 mmol/L)的人數(shù)明顯多于老年患者。有研究顯示TG的升高或HDL-C的降低都是獨(dú)立于LDL-C可以用于心血管疾病的預(yù)測(cè)[20]。因此本研究認(rèn)為在青年ACS患者中,不僅僅是TC和LDL-C升高容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化的形成和進(jìn)展,TG的升高或HDL-C的降低是青年人不同于老年人的冠心病易患因素。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)青年ACS患者TG/HDL-C的比值顯著高于老年患者。國(guó)外報(bào)道顯示在青壯年(50歲以下)人群中TG/HDL-C的比值增高與急性心肌梗死密切相關(guān),有希望作為青年人群ACS的重要預(yù)測(cè)因子[21]。此外,本研究中青年ACS患者中尿酸水平顯著高于老年老年ACS組。尿酸可以通過(guò)形成尿酸鹽晶體,誘導(dǎo)活化炎癥小體,通過(guò)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮功能,也是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[22]。由此可見(jiàn)在青年患病人群中存在多種代謝紊亂現(xiàn)象,從而導(dǎo)致早發(fā)冠心病,而且往往起病即表現(xiàn)為ACS。
在冠脈病變方面,本研究發(fā)現(xiàn)青年ACS患者中診斷STEMI明顯多于老年病人。從病理生理學(xué)角度看,這種差異可能是由于青年患者中嚴(yán)重冠脈狹窄發(fā)生率較低,但斑塊脂質(zhì)含量高,纖維組織含量較少,屬于易損斑塊,容易破裂誘發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致急性心肌梗死[23,24]。由于青年ACS患者動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué)可能存在不同于老年患者的特點(diǎn),往往起病就表現(xiàn)為嚴(yán)重的STEMI最多見(jiàn),因此早期識(shí)別青年ACS的高危人群對(duì)改善長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。
本研究存在一定的局限性。首先這是一個(gè)單中心研究,樣本量較小,這可能會(huì)導(dǎo)致漏掉某些青年ACS患者重要特征,并使統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)服力不夠。此外,這是一項(xiàng)回顧性分析,盡管這些數(shù)據(jù)是由專業(yè)人員收集的,未來(lái)需要更大的前瞻性研究來(lái)證實(shí)我們的研究結(jié)果。
綜上所述,青年ACS患者在危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和冠脈病變方面有不同于老年患者的特征,主要包括以男性為主,與吸煙、血脂異常和超重/肥胖密切相關(guān),臨床上發(fā)病急、癥狀典型,以STEMI表現(xiàn)為主。本研究提示對(duì)青年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙,積極調(diào)脂治療及控制體重可能是預(yù)防ACS發(fā)生的有效措施。但目前有關(guān)青年ACS患者的危險(xiǎn)因素、臨床特征、最佳治療方案的研究仍較少,幾乎沒(méi)有針對(duì)年輕ACS患者的大規(guī)模前瞻性試驗(yàn),還沒(méi)有針對(duì)青年ACS防治的指南或?qū)<夜沧R(shí)。本研究可能有助于青年ACS患者最佳防治策略的制定。