賴婷婷，隆源鍶，陳 亮，鐘 秀，駱 敬，易守銀，冉 娟，田 鯤，3△

(1.西南醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，貴州 遵義 563003；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院口腔修復科，四川 成都 610072)

高嵌體是一種用來恢復牙體形態(tài)與功能的，部分高于牙面、部分嵌入牙體內(nèi)的修復體，常結(jié)合冠內(nèi)或髓腔內(nèi)固位[1]。覆蓋功能尖，分散咬合力，變拉應力為壓應力[2](圖1a、圖1b)，減少牙體折裂的風險；高嵌體的邊緣平齦或齦上，印模更清晰，也減少了對牙齦的刺激；能恢復正常的牙體形態(tài)與鄰接關(guān)系，減少了基牙齲壞。傳統(tǒng)觀念認為，視剩余牙體組織量的不同，可選擇光固化復合樹脂充填術(shù)、全冠修復等。但直接復合樹脂充填不能較好地恢復牙體形態(tài)，易出現(xiàn)材料固化收縮、邊緣微滲漏、磨損、刺激牙髓等[3]；全冠修復牙體預備量大，預備后可僅余30%的牙體硬組織[4]，加之根管治療后由于缺乏神經(jīng)血管滋養(yǎng)牙齒脆性增加，抗力明顯降低。這些修復方式與口腔醫(yī)學發(fā)展的趨勢——“微創(chuàng)”、“循序漸進”[5]原則相悖。因此，一旦材料學極限取得突破，微小磨除甚至不磨除硬組織的高嵌體修復成為最佳選擇。

1 高嵌體分類

隨著材料和粘接劑的不斷進步，高嵌體的適應范圍越來越廣，不一定需要嵌入牙體內(nèi)部，覆蓋牙體范圍可降低至僅一個牙尖。根據(jù)面覆蓋范圍及軸壁伸展程度，將高嵌體分為不同種類：經(jīng)典onlay高嵌體僅覆蓋后牙的牙合面，未覆蓋軸壁；overlay高嵌體覆蓋牙合面及冠外側(cè)軸壁0～2 mm，又稱超嵌體；牙合貼面為覆蓋后牙咬合面無固位力的較薄高嵌體。按固位方式可分為髓腔固位高嵌體和髓腔固位嵌體冠，前者為髓腔內(nèi)側(cè)壁固位，后者兼具髓腔內(nèi)外側(cè)軸壁固位。

2 高嵌體材料

臨床上高嵌體修復主要適用于大面積牙體缺損后需恢復正常牙體形態(tài)的后牙，可視情況選擇金屬、瓷、復合樹脂三種材料。

2.1 金屬合金作為傳統(tǒng)的高嵌體材料，具有較好的機械性能與生物相容性，精密度高，有一定的延展性，修復體的邊緣常與牙體組織結(jié)合緊密[6]。僅0.5 mm即能達到最低抗壓耐磨需求。而貴金屬，例如金合金，兼具化學性能穩(wěn)定、耐磨損、鑄造收縮小等特點，是較為理想的高嵌體合金類型。但由于金屬易腐蝕、對天然牙的磨損大，不美觀等，金屬材料在逐漸被淘汰，不過，金屬高嵌體5年存留率可達97.6%[7]，在咬合緊、頜間距小及磨牙缺損時[8，9]，可酌情考慮使用。

2.2 陶瓷高嵌體陶瓷材料主要分為氧化硅基類和非氧化硅基類。二硅酸鋰玻璃陶瓷、二矽酸鋰玻璃陶瓷、長石質(zhì)陶瓷都屬于氧化硅基類陶瓷；非氧化硅基類陶瓷包括氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷。陶瓷材料強度高(撓曲強度為120～1400 MPa)，美觀性好，顏色、半透明性與天然牙相似。經(jīng)酸蝕、表面噴砂、硅烷化及激光預處理能有效增大表面積，與樹脂粘接劑形成牢固機械鎖扣結(jié)構(gòu)，提高粘接強度[10]。此外，全瓷高嵌體生物相容性極佳，耐磨，不易被腐蝕；可高度拋光鄰面[1]，與鄰牙形成理想的鄰接關(guān)系；近期臨床效果良好，崩瓷、破裂、脫落等現(xiàn)象的發(fā)生率僅為2.8%；2～5年存留率為91%～100%，5年以上存留率為71%～98.5%[11]。但瓷材料具有剛性，抗張和抗彎強度弱，在咬合力的作用下容易疲勞、折裂[12]，見圖1c、圖1d。

圖1 嵌體/高嵌體的軸向應力分布 a：嵌體受拉應力；b：高嵌體受壓應力；c：牙折；d：高嵌體折

2.3 復合樹脂復合樹脂高嵌體是經(jīng)二期高熱固化處理后，形成的與窩洞形態(tài)相一致的固體團塊。它美觀、對對頜牙的磨損小、操作方便易行[13]，易于口內(nèi)直接調(diào)改、修補、拋光。在體外固化，不受光照的影響，聚合反應較普通復合樹脂均勻完全，增加了單體轉(zhuǎn)化率[14]，表面硬度顯著提高14%[15]；想比于直接樹脂充填，邊緣微滲漏明顯減少，進一步降低了修復體與牙齒界面收縮應力的影響。但樹脂耐磨性及硬度相對較差，對牙齦也有一定的刺激作用，仍存在聚合不完全、窩洞邊緣變色等問題[13]，使其應用有一定的局限性。

2.4 樹脂-陶瓷復合物樹脂-陶瓷復合材料由不同比例的樹脂聚合基體和陶瓷顆粒填料組成。向含有石英、氧化鋯、玻璃、陶瓷粉等無機填料的復合樹脂中添加氧化鋯，可以增加無機填料的含量，提升無機填料的性能，可得到強度、耐磨性更好的材料[13]。因為兼?zhèn)浯珊蜆渲膬?yōu)點，又稱混合陶瓷[16]，彎曲強度為100～200 MPa，彈性模量近似牙本質(zhì)[17]。通過改良聚合等方法，如升壓、升溫、在惰性氣體中反應等，可提高樹脂-陶瓷復合物的表面硬度和耐磨性，控制樹脂內(nèi)氣泡的形成及表面氧化層阻聚。其粘接強度低于全瓷材料[18]，可能由于含有樹脂基質(zhì)，聚合度高，減弱了部分自由基與樹脂粘接劑的化學結(jié)合。

3 牙體預備

3.1 金屬高嵌體去除薄壁弱尖，降低牙尖高度，功能尖和非功能尖均需降低，以減小側(cè)向力，產(chǎn)生更有利的壓應力，防止牙體折裂。咬合面按照牙體解剖形態(tài)均勻磨除0.5～1.0 mm。充分利用磨牙髓腔的箱狀固位，髓腔側(cè)壁應制備外展角度2°～5°以增加摩擦固位，同時應注意共同就位道。洞內(nèi)倒凹需墊底充填平整[19]，減少應力集中，使垂直方向力順牙體長軸傳導，見圖2a。

3.2 全瓷高嵌體瓷具有脆性，預備量多于金屬，以保證修復體具有足夠抗折厚度。牙體預備時，頜面功能尖需均勻磨除約2 mm，非功能尖均勻磨除約1.5 mm，保持原有尖窩形態(tài)；頰舌側(cè)軸壁齦向保留高度約1.5 mm；形成完整的肩臺，寬約1.0 mm；洞軸壁外展為6°～10°；鄰面存在缺損時，制備高度2 mm齦階；固位力不足可制備輔助固位溝槽增加固位力。精修軸角，使各邊緣線均連成光滑、圓頓、連續(xù)的曲線，見圖2b。樹脂高嵌體、樹脂-陶瓷復合物高嵌體的牙體預備要求與全瓷高嵌體一致。

圖2 牙體預備 a：金屬高嵌體預備；b：全瓷高嵌體預備

3.3 牙體預備的肩臺對接式與凹面肩臺是高嵌體常用的邊緣形式。對接式即牙體與高嵌體邊緣形成端端相接(圖3 a)，就位道唯一，對粘接和比色要求高[20]。凹面肩臺邊緣則需要包繞牙尖，可分為90°肩臺(圖3b)、135°肩臺(圖3c)與內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(圖3d)等。研究表明不同肩臺類型在垂直和斜向力加載時所受應力不同，內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺所受應力最小，更不易折斷，因此建議臨床優(yōu)先考慮該類肩臺邊緣設(shè)計方式[21]。也有學者認為對接式的應力分布更均勻，抗折性能更高[22]。

圖3 高嵌體肩臺對接方式 a：對接式；b：90°肩臺；c：135°肩臺；d：內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺

高嵌體的邊緣適合性也至關(guān)重要，邊緣密合能減少菌斑的附著，減少牙齦炎，避免著色和齦染等。臨床公認的標準邊緣間隙為30～120 μm[23]。過去認為過大的間隙可通過粘接劑占位來補償是錯誤的臨床觀念，過厚的粘接層強度明顯不足，易斷裂，導致唾液污染。

計算機輔助設(shè)計與制作(CAD/CAM)是新興的一種修復方式，可選擇以上全瓷、復合樹脂及樹脂-陶瓷復合物三種材料，可在椅旁迅速、精準、高效地完成修復體的設(shè)計制作。切削的高嵌體邊緣密合性好，精準度高，避免了醫(yī)生技術(shù)操作的不確定性，縮短了就診時間，短期療效確切。研究表明，全瓷材料10年成功率為88.7%[24]，復合樹脂材料5年成功率為84.78%[25]。

4 粘接

高嵌體能否獲得長期有效的臨床效果，粘接是關(guān)鍵。無機鹽類粘接劑粘接性能弱，失敗率高，10年CEREC全瓷嵌體無機鹽類粘接保存率為77%，而樹脂類粘接保存率達100%[26]。因此首選樹脂類粘接劑來粘接全瓷高嵌體，但在粘接活髓牙及金屬高嵌體時，可綜合考慮玻璃離子粘固劑刺激性小、持續(xù)釋放氟離子防齲、良好生物相容性等特性[27]。無機填料、樹脂基質(zhì)和固化引發(fā)體系等是樹脂類粘接劑的主要組分，無機填料的含量越多，粘度越高，流動性降低[28]，固化不良、大量單體殘留時，易發(fā)生微滲漏，通過改性單體成分和延長光照時間等方式，可提高聚合轉(zhuǎn)化率[29]。粘接前可采用機械打磨、酸蝕、噴砂及硅烷偶聯(lián)劑等單一方式或結(jié)合預處理釉質(zhì)表面，擴大粘接面積，牙本質(zhì)則需保持“濕粘接”狀態(tài)，從而實現(xiàn)牢固的機械嵌合和化學粘接。近年來，Nd：YAG激光被證實能有效去除牙齒表面高速機械磨除后形成的玷污層，并開放部分牙本質(zhì)小管[30]，為粘接性能的提高提供了新方向。

綜上所述，臨床上應根據(jù)實際情況靈活選擇高嵌體類型。口腔材料學與修復工藝的發(fā)展也勢必會推動高嵌體在臨床的廣泛應用。而高嵌體現(xiàn)存在的粘接失敗、微滲漏、繼發(fā)齲等問題有望得到更好的解決。