劉仕強(qiáng)，許尚棟，汪 華，陳 旭，王永杰，王 杰

(1.四川省南充市中心醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029)

目前針對(duì)stanford A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)主要采用深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。這種手術(shù)方式術(shù)中選擇單側(cè)腦灌注，在深低溫停循環(huán)下完成主動(dòng)脈弓及其分支重建，總體停循環(huán)及體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中單側(cè)腦灌注時(shí)間較長(zhǎng)。然而重要臟器損傷與體外循環(huán)時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)，并且有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[1，2]。為改善術(shù)中腦保護(hù)，縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2018年1月至2020年1月南充市中心醫(yī)院胸心外科11例患者采用分支優(yōu)先行主動(dòng)脈全弓置換及支架象鼻術(shù)，在體外循環(huán)前完成主動(dòng)脈弓分支重建，實(shí)現(xiàn)在行主動(dòng)脈弓部替換時(shí)持續(xù)雙側(cè)腦灌注，縮短體外循環(huán)時(shí)間，以期達(dá)到更好的手術(shù)療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年1月南充市中心醫(yī)院胸心外科11例患者接受分支優(yōu)先的主動(dòng)脈全弓置換及支架象鼻手術(shù)。男5例，女6例，年齡44～73歲[(58.2±10.6)歲]，均經(jīng)心臟彩超及胸腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT(CTA)及三維重建確診。其中9例合并高血壓，4例合并腎功能不全，3例合并有冠心病，3例合并糖尿病，1例合并馬方綜合征，1例合并右側(cè)大腦中動(dòng)脈60%狹窄及左側(cè)大腦前動(dòng)脈55%狹窄，1例合并腎結(jié)石及腎萎縮，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，手術(shù)前心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣輕微關(guān)閉不全或無(wú)關(guān)閉不全7例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉輕中度不全2例，主動(dòng)脈竇部明顯增寬合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全2例，合并心臟壓塞2例，心力衰竭1例。全部急診手術(shù)。

1.2 方法將直徑14 mm或12 mm的人工血管與直徑10 mm或8 mm的人工血管行側(cè)端吻合，手工縫制一“Y”型人工血管備用(人工血管直徑大小根據(jù)患者主動(dòng)脈弓分支血管直徑選擇)。全身麻醉后，于右鎖骨中點(diǎn)下方2 cm處做一斜行切口，游離腋動(dòng)脈；右側(cè)腹股溝切口，游離右股動(dòng)脈。然后正中開(kāi)胸，依次游離無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。肝素化后采用單泵雙管，行右側(cè)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈插管建立通路。體外循環(huán)前以“Y”型分支人工血管兩分支先后與無(wú)名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈分別行端端、端端、側(cè)端吻合，“Y”型分支人工血管主干予以阻斷，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)頸總動(dòng)脈在手術(shù)期間可經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈持續(xù)供血，實(shí)現(xiàn)術(shù)中雙側(cè)腦灌注。然后右心房插管建立體外循環(huán)并降溫至32 ℃，阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)升主動(dòng)脈后經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注25 ℃高鉀含血心臟停搏液，每30 min間斷灌注心臟停搏液。繼續(xù)降溫，同時(shí)處理主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈，2例行主動(dòng)脈瓣修復(fù)及升主動(dòng)脈置換術(shù)，2例行Bentall手術(shù)，7例行升主動(dòng)脈替換。鼻咽溫度降至26～28 ℃，停循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈以12 ml(/kg·min)行雙側(cè)腦灌注。切開(kāi)主動(dòng)脈弓，于無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈開(kāi)口之間橫斷主動(dòng)脈弓。在主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)釋放覆膜支架(上海微創(chuàng)公司生產(chǎn))。將升主動(dòng)脈段人工血管與覆膜支架近心端連同自體主動(dòng)脈弓近心端相吻合，于主動(dòng)脈弓處阻斷人工血管的近心端，恢復(fù)下半身灌注。再將“Y”型分支血管主干與升主動(dòng)脈段人工血管行端側(cè)吻合，完成重建手術(shù)(圖1)。排氣后開(kāi)放升主動(dòng)脈，恢復(fù)心臟血供。心臟復(fù)跳后檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，采用心包片及自體主動(dòng)脈壁包裹升主動(dòng)脈并與右心耳做一內(nèi)引流。按常規(guī)繼續(xù)復(fù)溫、輔助循環(huán)、停機(jī)、止血和關(guān)胸。

圖1 分支優(yōu)先行主動(dòng)脈全弓置換及支架象鼻術(shù)后

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況11例患者均順利完成手術(shù)，全組術(shù)中最低鼻咽溫度26～28 ℃[(27.4±1.7)℃]，體外循環(huán)時(shí)間176～264 min[(213.8±23.7)min]，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間108～145 min[(123.3±11.3 min)min]，低溫停循環(huán)時(shí)間22～31 min[(24.8±3.1)min]。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間21.5～126.8 h[(73.3±37.9)h]。ICU停留時(shí)間61～240 h[(135.4±49.7)h]。術(shù)后24 h內(nèi)心包縱膈引流量365～965 ml[(752.3±155.6)ml]。

2.2 并發(fā)癥情況無(wú)出血開(kāi)胸止血者，無(wú)截癱發(fā)生。術(shù)后患者肺部感染、咳痰無(wú)力6例，氣管切開(kāi)3例。術(shù)后住院時(shí)間14～52 d[(25.3±11.5)d]。1例73歲男性患者，術(shù)前同時(shí)合并冠心病、慢支炎肺氣腫、腎結(jié)石及左腎萎縮、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈狹窄，術(shù)后第2天因腎功能衰竭行血液凈化治療(CRRT)，第6天因肝衰竭、膽紅素高、黃疸行血漿置換治療，于術(shù)后10天放棄治療，自動(dòng)出院；出院時(shí)患者中度昏迷，氣管切開(kāi)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定。1例術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲，為46歲女性患者，術(shù)前合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肝腎功能不全，出院時(shí)治愈。3例出現(xiàn)術(shù)后譫妄，采用甘露醇脫水，改善腦循環(huán)治療后治愈。2例術(shù)后聲音嘶啞。

2.3 隨訪情況10例康復(fù)出院，出院前復(fù)查胸腹部大血管增CT及三維重建，其中9例降主動(dòng)脈假腔血栓化，1例支架遠(yuǎn)端內(nèi)漏，于術(shù)后6月再行降主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)，術(shù)后效果滿意。10 例隨訪1～24個(gè)月，均生存，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)前后對(duì)比見(jiàn)圖2、圖3，術(shù)后效果見(jiàn)圖3、圖4。

圖2 術(shù)前主動(dòng)脈CTA圖像 提示典型Stanford A型主動(dòng)脈夾層

圖3 術(shù)后主動(dòng)脈CTA圖像 提示恢復(fù)良好，主動(dòng)脈無(wú)內(nèi)漏，真腔恢復(fù)，夾層假腔已血栓化

圖4 術(shù)后主動(dòng)脈三維重建圖像 提示恢復(fù)良好

3 討論

在主動(dòng)脈全弓置換及支架象鼻術(shù)中，深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注，延長(zhǎng)了大腦和內(nèi)臟組織器官耐受缺血的時(shí)間，在全弓置換中具有十分重要的意義[3]，可是一過(guò)性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及急性肝、腎、呼吸功能衰竭的發(fā)生率仍然較高。選擇單側(cè)腦灌注的理論依據(jù)為Willis環(huán)完整為前提，腦交通動(dòng)脈血流通暢，90%患者單側(cè)灌注即可保證全腦灌注[4]，但是還有一部分患者Willis環(huán)不完整或交通動(dòng)脈血流不暢，這部分患者可能存在大腦灌注不足的情況，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。分支優(yōu)先技術(shù)[5]的出現(xiàn)，為解決此方案提供一種可能。它確保了在手術(shù)開(kāi)始時(shí)就通過(guò)右腋動(dòng)脈建立整個(gè)大腦的持續(xù)灌注，相對(duì)于選擇性腦灌注，有更好的大腦血供。

正常情況下大腦重量約1500 g，腦血流量在640～975 ml，氧耗量為2.3～3.9 ml/100 g，若術(shù)中中心溫度降低至25 ℃時(shí)，氧耗量為正常的1/3。Jacob等[6]證實(shí)中心溫度控制在28～30 ℃，腦灌注流量在12 ml/(kg·min)可提供足夠的腦保護(hù)。相對(duì)于常規(guī)采取單側(cè)腦灌注及深低溫停循環(huán)的主動(dòng)脈弓置換技術(shù)，分支優(yōu)先技術(shù)由于體外循環(huán)前已建立雙側(cè)腦灌注，理論上大腦血供更好，對(duì)術(shù)中降溫要求更低，因此分支優(yōu)先技術(shù)中選擇26～28 ℃的中低溫，腦灌注流量12 ml/(kg·min)，可滿足術(shù)中腦保護(hù)的作用。本組11例患者，除1例73歲男性患者術(shù)前合并有大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈狹窄、腎結(jié)石及腎萎縮的患者，術(shù)后多器官功能衰竭，未蘇醒自動(dòng)出院外，其他患者均順利康復(fù)。這表明這種改良的手術(shù)技術(shù)結(jié)合術(shù)中中低溫短暫停循環(huán)能夠提供良好的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)，滿足手術(shù)需要。

體外循環(huán)前完成分支優(yōu)先吻合后，主動(dòng)脈弓已經(jīng)去分支化。鼻咽溫度降至26～28 ℃，停循環(huán)，在降主動(dòng)脈內(nèi)釋放術(shù)中覆膜支架。將升主動(dòng)脈段人工血管遠(yuǎn)心端與覆膜支架近心端連同自體主動(dòng)脈弓近心端吻合，于主動(dòng)脈弓處阻斷人工血管的近心端，恢復(fù)下半身灌注。這種方法相對(duì)于常規(guī)深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)，在術(shù)中體外循環(huán)前已建立雙側(cè)腦灌注，不用在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓三大分支吻合，僅行主動(dòng)脈弓吻合，可縮短體外時(shí)間。并且分支優(yōu)先技術(shù)選擇中低溫，降溫、復(fù)溫時(shí)間縮短，亦可縮短體外循環(huán)時(shí)間。而體外循環(huán)時(shí)間與術(shù)后肝腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，另外深低溫影響乳酸、葡萄糖等代謝，其高乳酸、高血糖狀態(tài)與患者預(yù)后不良呈正相關(guān)[7]。因此分支優(yōu)先技術(shù)縮短體外循環(huán)時(shí)間，選擇中低溫體外循環(huán)是有利于保護(hù)患者重要器官功能。

Matalanis等[8]報(bào)道分支優(yōu)先的全弓置換手術(shù)，避免深低溫停循環(huán)，降低了死亡率，更低的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道及肝腎功能衰竭的并發(fā)癥發(fā)生。Galvin等[9]報(bào)道采用分支優(yōu)先的全弓置換聯(lián)合胸腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也取得了積極的效果。本文將分支優(yōu)先技術(shù)應(yīng)用于孫氏手術(shù)[10，11]，術(shù)中采用中低溫，停循環(huán)的方式，獲得了積極的結(jié)果。本組11例患者除1例73歲術(shù)前合并腎結(jié)石及腎萎縮的患者術(shù)后肝腎功能衰竭外，均獲得較好療效。這說(shuō)明分支優(yōu)先的主動(dòng)脈全弓置換技術(shù)中結(jié)合26～28 ℃的中低溫，25分鐘左右的停循環(huán)時(shí)間，該方法可行，可靠。

分支優(yōu)先技術(shù)使止血很方便。當(dāng)主動(dòng)脈弓三大分支吻合完成后，可以把分支人工血管牽向頭部，檢查吻合口后壁有無(wú)出血，并及時(shí)加固。象鼻支架的近心端連同此處的主動(dòng)脈壁與升主動(dòng)脈吻合，吻合口可做在左頸總動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈之間，這樣位置表淺，操作方便出血也容易發(fā)現(xiàn)和控制。

綜上所述，這種方式的分支優(yōu)先技術(shù)達(dá)到了改善術(shù)中腦灌注的目的，避免了深低溫，縮短停循環(huán)時(shí)間，為降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生提供可能，且近期取得了令人滿意的效果，該技術(shù)是一項(xiàng)可靠的技術(shù)。但是病例數(shù)較少，缺少對(duì)照研究，還需進(jìn)一步研究及隨訪。