胡 健，王 瑜，劉明春

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

宮頸癌是危害婦女健康與生命的主要疾病，發(fā)病率僅次于乳腺癌，且近年來(lái)發(fā)病有上升和年輕化的趨勢(shì)[1]。當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為乳頭瘤病毒感染是誘發(fā)宮頸癌的重要因素，患者感染病毒后宮頸上皮細(xì)胞可出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，使宮頸癌變風(fēng)險(xiǎn)增加[2，3]。宮頸癌中以鱗狀上皮細(xì)胞癌發(fā)生率最高，其次為腺癌、腺鱗癌等。早期診斷、早期干預(yù)是逆轉(zhuǎn)疾病結(jié)局的最佳方法。而近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，宮頸癌前病變與宮頸癌的鑒別診斷效果大大提升[4]。經(jīng)陰道超聲檢查是臨床上鑒別診斷宮頸癌前病變與宮頸癌的一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法，但是在診斷直徑較小的病灶上存在一定局限性[5]。因此本研究探討經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在宮頸癌及癌前病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2018年5月至2019年6月收治且經(jīng)手術(shù)或?qū)m頸活檢確診的62例宮頸癌、60例宮頸癌前病變患者的臨床資料；同期納入58例宮頸正常體檢者作為對(duì)照組。納入指標(biāo)：①所以患者經(jīng)均接受彈性超聲檢查，宮頸癌及癌前病變患者均在本院進(jìn)行手術(shù)治療；②臨床病歷資料完整；③具有較好的依從性，所有患者均知情同意；④已婚或有過性生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)需手術(shù)治療的CINⅠ期患者；②合并其他惡性疾病者；③已喪失手術(shù)根治的Ⅱb～Ⅲ期宮頸癌患者；④臨床資料丟失或欠缺者。宮頸癌組年齡37～64歲[(47.26±5.18)歲]；病理類型：鱗癌40例，腺癌14例，鱗腺癌8例。臨床分期：Ⅰ期34例(Ⅰa期13例，Ⅰb期21例)，Ⅱa期28例。癌前病變組年齡34～65歲[(46.11±4.68)歲]；CINⅡ期36例，CINⅢ期24例。對(duì)照組年齡35～64歲[(45.87±5.71)歲]。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法檢查儀器：飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀。檢查前排空膀胱，取截石位。探頭頻率為4.0～8.0 MHz，首先利用二維超聲掃查患者宮頸的各個(gè)象限，通過多方位觀察記錄腫塊部位、大小、性質(zhì)及內(nèi)部回聲情況，然后切換彈性超聲模式，于宮頸位置取樣框，將腫塊調(diào)整至取樣框中央，擺動(dòng)探頭觀察感興趣區(qū)域，設(shè)置壓放和壓力頻率為3～4，顯示出病灶最大切面，圖像穩(wěn)定后定幀存入系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)①三組超聲彈性成像評(píng)分，圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：綠色區(qū)域占2/3，極少藍(lán)色，紅色區(qū)域占1/3，宮頸管清晰計(jì)1分(見圖1a)；綠色區(qū)域占2/3，藍(lán)色及紅色區(qū)域占1/3，宮頸管清晰計(jì)2分(見圖1b)；綠色區(qū)域占2/3，藍(lán)色及紅色區(qū)域占1/3，宮頸管尚清晰計(jì)3分；藍(lán)色區(qū)域大于紅色區(qū)域，宮頸管線中斷計(jì)4分(見圖1c)；藍(lán)色區(qū)域邊界清晰，并突出宮頸輪廓，宮頸管中斷。②不同截?cái)嘀迪鲁晱椥猿上裨u(píng)分診斷宮頸癌的價(jià)值；③經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲彈性成像與手術(shù)結(jié)果宮頸癌病灶情況；④宮頸癌組與癌前病變組的應(yīng)變率比值。應(yīng)變率比值采用其相應(yīng)軟件，選取兩個(gè)大小、范圍、形態(tài)及深度相同的病灶區(qū)域和正常組織，由儀器自動(dòng)計(jì)算病灶區(qū)域和正常組織的應(yīng)變率比值。其中比值越高，宮頸癌可能性越大。

圖1 超聲彈性成像 a:正常宮頸超聲彈性圖像；b:宮頸癌前病變超聲彈性圖像；c:宮頸癌超聲彈性圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組超聲彈性成像評(píng)分比較宮頸癌組超聲彈性成像評(píng)分(3.61±0.54)分，均高于癌前病變組(1.33±0.46)分和對(duì)照組(1.24±0.38)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=505.23，P=0.001)。宮頸癌組超聲彈性成像評(píng)分為3、4、5分比例顯著高于癌前病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.778、24.548、17.821，P<0.01)，亦明顯高于對(duì)照組(χ2=12.114、23.812、17.270，P<0.01)。見表1。

表1 三組超聲彈性成像評(píng)分比較 [n(%)]

2.2 不同截?cái)嘀迪鲁晱椥猿上裨u(píng)分診斷宮頸癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性將評(píng)分≥2分作為截?cái)嘀禃r(shí)，超聲彈性成像診斷宮頸癌的敏感性最佳；將評(píng)分≥3分作為截?cái)嘀禃r(shí)，準(zhǔn)確性最佳；將評(píng)分≥4分作為截?cái)嘀禃r(shí)，特異性最佳。見表2。

表2 不同截?cái)嘀迪鲁晱椥猿上裨u(píng)分診斷宮頸癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性 [%(n)]

2.3 經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲彈性成像與手術(shù)結(jié)果宮頸癌病灶大小情況比較超聲彈性成像診斷宮頸癌病灶長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑均略低于手術(shù)結(jié)果，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲彈性成像與病理診斷宮頸癌病灶大小情況比較(mm)

2.4 宮頸癌與癌前病變的應(yīng)變率比值比較宮頸癌組應(yīng)變率比值(2.62±1.17)，癌前病變組應(yīng)變率比值(0.76±0.11)，宮頸癌組應(yīng)變率比值顯著高于癌前病變組(t=12.463，P<0.05)。

3 討論

宮頸癌又稱為子宮頸癌，是臨床婦科常見的惡性腫瘤，大部分由宮頸癌前病變長(zhǎng)期發(fā)展形成[6，7]。宮頸癌早期臨床癥狀無(wú)特異性，隨著病情進(jìn)展，病灶組織會(huì)不斷增大，侵犯周圍組織，可出現(xiàn)陰道出血、疼痛等癥狀[8]。早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)給予針對(duì)性治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床早期診斷宮頸癌包括有超聲、CT、MRI及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。其中超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、價(jià)格實(shí)惠且簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查方法，但常規(guī)超聲鑒別診斷宮頸癌及宮頸癌前病變的敏感性、特異性較低，且常規(guī)超聲在評(píng)估價(jià)癌病變范圍上存在較大誤差[9，10]。

超聲彈性成像技術(shù)是一種提供組織硬度的成像模式，反應(yīng)組織的生物力學(xué)特征，一種新維度的超聲信息[11]。惡性病變發(fā)生時(shí)，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)可發(fā)生大幅度變化，導(dǎo)致彈性特征發(fā)生改變，組織硬度增加，受壓時(shí)組織移位小，彈性大[12，13]。組織硬度高時(shí)，則應(yīng)變小，且通常顯示為藍(lán)色，而組織較軟時(shí)，則應(yīng)變大，且通常顯示為紅色；綠色則主要表示為選定區(qū)域的平均硬度[14]。檢查時(shí)評(píng)估組織情況主要通過評(píng)分方法。

本組研究中，癌前病變組和宮頸癌組超聲彈性成像評(píng)分更高，且宮頸癌組超聲彈性成像評(píng)分為3、4、5分比例顯著高于癌前病變組、對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)陰道超聲彈性成像檢查，宮頸癌超聲彈性成像評(píng)分多≥3分，且圖像以藍(lán)色為主，可見少許紅色、綠色，且宮頸管線中斷，與宮頸癌前病變、宮頸正常者具有明顯差異，易于鑒別[15]。宮頸癌組中有6例患者超聲彈性評(píng)分為2分，圖像以綠色面積居多，藍(lán)色偏少，且病灶邊緣均為藍(lán)色，與病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)6例患者宮頸均出現(xiàn)部分壞死，這可能導(dǎo)致超聲評(píng)分低的原因，而病灶在生長(zhǎng)過程中使周邊硬度增加，檢查時(shí)其邊緣出現(xiàn)藍(lán)色，這一特征有助于評(píng)估病變性質(zhì)[16，17]。同時(shí)，這也表明超聲彈性成像評(píng)分具有一定的劣勢(shì)。員小春等[18]報(bào)道指出，有3例患者超聲彈性評(píng)分為2分，圖像顯示為綠色面積 >1/2，藍(lán)色較少，且病灶邊緣均為藍(lán)色，與手術(shù)中病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)3例患者宮頸均出現(xiàn)部分壞死，這可能是影響彈性評(píng)分的因素，而病灶生長(zhǎng)時(shí)使周邊硬度增加，檢查時(shí)其邊緣出現(xiàn)藍(lán)色，這一特點(diǎn)將有助于判斷病變性質(zhì)。本研究顯示，將彈性成像評(píng)分≥3 分作為截?cái)嘀禃r(shí)，其診斷價(jià)值更高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

Yamada 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像檢查可有效評(píng)估宮頸癌病變范圍。正常宮頸漿膜、陰道壁的彈性圖像通常顯示為紅色，當(dāng)陰道受到宮頸癌病灶侵犯時(shí)，其宮頸漿膜、陰道壁則表現(xiàn)為藍(lán)色，易于鑒別，通過分析病灶大小、侵犯范圍，可為臨床治療方案的制定提供可靠依據(jù)[20]。此外本組研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌組應(yīng)變率比值顯著高于癌前病變組，表明彈性應(yīng)變率比值對(duì)宮頸癌和宮頸癌前病變具有鑒別意義。在測(cè)量彈性應(yīng)變率時(shí)，有3例因患者病灶過大，無(wú)法完全勾畫整個(gè)病灶；1 例做分段測(cè)量；2 例取病灶邊緣進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)變率比值可能存在較大誤差，測(cè)量方法有待深入探究。

綜上所述，經(jīng)陰道實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)可有效鑒別診斷宮頸癌與宮頸癌前病變，能準(zhǔn)確評(píng)估病變大小，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可作為早期診斷宮頸癌的一種無(wú)創(chuàng)手段。