顧 鵬，陳建榮，李 峰，劉 穎

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226001)

腹部閉合性創(chuàng)傷是因外部打擊腹部所致腹腔內(nèi)臟器損傷，快速診斷與救治是降低死亡的關(guān)鍵[1]。剖腹探查是診斷BAT的有效方法，但過度剖腹會造成患者二次受傷。計算機(jī)斷層掃描(CT)應(yīng)用于臟器損傷檢查效果值得肯定，但受制于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響[2]。擴(kuò)展創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估技術(shù)(EFAST)由創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估術(shù)(FAST)演變而來，具有操作方便、快速準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在增加雙側(cè)前胸與左右側(cè)胸腔檢查的同時，能有效提高腹部閉合性損傷的診斷正確率[3，4]。相關(guān)文獻(xiàn)研究很多，但少有從腹部閉合性創(chuàng)傷臟器受損層面，分析EFAST檢查腹部閉合性創(chuàng)傷診斷效能的報道。本文采用回顧性研究的方法，重點(diǎn)探討EFAST診斷腹部閉合性創(chuàng)傷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2018年2月我院收治的腹部閉合性創(chuàng)傷患者156例臨床病歷及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因明確外傷所致腹部閉合性損傷者；②受傷時間<12 h；③均行EFAST、CT檢查者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腹部疾病者；②腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，或無法進(jìn)行超聲檢查者。男92例，女64例；年齡19～62歲[(31.45±5.23)歲]。受傷原因：交通傷84例，重物壓傷32例，墜落傷21例，暴力傷13例，其他6例。受傷至入院時間3～10 h[(6.12±1.20)h]。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)17～43分[(26.45±5.12)分]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHⅡ)13～45分[(23.32±4.20)分]。

1.2 方法所有患者均行EFAST、CT檢查。①EFAST檢查：采用美國索諾聲M-Turbo Ultrasound System便攜式彩色直超聲診斷儀，凸陣探頭2～5 MHz，線陣探頭5～10 MHz。取患者仰臥位，依次檢測雙側(cè)胸腔、右上腹、左上腹、劍突下及肋下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔及雙側(cè)髂窩，觀察是否存在回聲液性暗區(qū)。②CT檢查：對于EFAST檢查陽性者，立即行腹部CT檢查或手術(shù)探查，對于EFAST檢查陰性者，待患者生命體征平穩(wěn)后行腹部CT檢查。采用128層螺旋CT(德國西門子Solution，管電壓120～140 kV、視野50×50，矩陣512×512，螺距0.938，層距2.5 mm，重建間距1.25 mm)，掃描范圍自膈頂至盆腔。EFAST與CT檢查間隔時間<3 h。典型影像見圖1。

圖1 腹部閉合性創(chuàng)傷典型超聲影像改變 a：肝腎隱窩 b：脾挫裂傷；c：恥骨上窩，盆腔積液；d：右胸腔積液；e：劍突下四腔心，心包積血；f：左腎挫裂傷，左腎積血。

1.3 觀察指標(biāo)①臟器損傷檢查情況：以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計EFAST、CT、EFAST+CT脾損傷、肝損傷、腎臟損傷、空腔臟器損傷、腹膜血腫、胰腺損傷檢出情況。②診斷效能：根據(jù)總體臟器檢查陽性(損傷)、陰性(無損傷)情況，比較EFAST、CT、EFAST+CT診斷效能。③檢查時間與檢查費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢查時間等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；靈敏度等計數(shù)資料用%表示，采用校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況156例腹部閉合性創(chuàng)傷患者中，每例檢查5類損傷情況，共計780個檢查結(jié)果。手術(shù)結(jié)果診斷脾損傷86例，肝損傷37例，腎臟損傷53例，腹膜血腫22例，胰腺損傷18例。其中EFAST檢出182例，CT檢出195例，EFAST+CT檢測204例。見表1。

表1 EFAST、CT、EFAST+CT檢查 (n)

2.2 三種診斷方法診斷效能比較EFAST檢出陽性164例，陰性546例；CT檢出陽性185例，陰性554例；EFAST+CT檢出陽性200例，陰性560例。CT檢測靈敏度、準(zhǔn)確度高于EFAST(P<0.05)；EFAST+CT靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于EFAST(P<0.05，P<0.01)，靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于CT(P<0.05)。見表2、表3。

表2 EFAST、CT、EFAST+CT診斷效能比較 (n)

表3 EFAST、CT、EFAST+CT診斷效能比較 (%)

2.3 檢查時間與檢查費(fèi)用EFAST檢查時間(4.45±0.72)min，檢查費(fèi)用(147.12±23.54)元；CT檢查時間(27.15±5.21)min，檢查費(fèi)用(365.12±42.36)元。EFAST檢查時間、檢查費(fèi)用低于CT(t=53.907；t=58.185，P<0.01)。

3 討論

腹部閉合性創(chuàng)傷是臨床常見的嚴(yán)重腹部疾病，因事發(fā)突然、創(chuàng)傷部位隱蔽、患者不能準(zhǔn)確描述自身狀態(tài)等各種因素，極易漏診、漏治受損臟器，增強(qiáng)患者死亡風(fēng)險[5，6]。早期快速準(zhǔn)確診斷是提高腹部閉合性創(chuàng)傷患者救治率的關(guān)鍵。CT曾被視為診斷腹部創(chuàng)傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其前提條件必須是患者血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，CT檢查必須到CT室進(jìn)行，移動重癥創(chuàng)傷患者也會增加風(fēng)險，一定程度上限制了CT在腹部閉合性創(chuàng)傷患者檢查中的應(yīng)用[7，8]。

FAST是建立在超聲對腹腔內(nèi)液體高敏感性這一特點(diǎn)基礎(chǔ)上的超聲診斷方法，也被稱為“可視聽診器”[9，10]。腹腔內(nèi)液體主要存在左右上腹、盆腔、肝腎、脾腎等7個重點(diǎn)部位，通過動態(tài)檢測觀察腹腔內(nèi)是否存在游離液體、積液量變化等情況，基本上可以判斷腹部臟器是否受損[11]。EFAST通過增加檢查雙側(cè)前胸、左右側(cè)胸腔，可明顯增加隱匿性腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷率[12，13]。徐永松等[14]研究報道，EFAST對多發(fā)傷患者脾臟損傷診斷敏感度為87.5%。尚秀玲等[15]研究報道，EFAST診斷多發(fā)性創(chuàng)傷氣胸特異度、準(zhǔn)確度分別為98.5%、95.1%。本文研究中，EFAST與CT在脾損傷診斷敏感度、肝損傷診斷敏感度、腎臟損傷診斷敏感度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明EFAST診斷腹部閉合性創(chuàng)傷效果值得肯定。

相關(guān)研究表明，對于腹型肥胖、腹部脂肪層過厚、肺部存在大量氣體等腹部閉合性創(chuàng)傷性患者，EFAST檢查仍存在較高的誤診率，需要結(jié)合CT進(jìn)一步檢查確診[16，17]。也有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，當(dāng)患者處于低血容量狀態(tài)時，會出現(xiàn)隱匿性心臟壓塞，缺乏典型的影像學(xué)特征，F(xiàn)AST診斷也較為困難[18，19]。本文研究中，EFAST診斷胰腺損傷誤診5例，診斷敏感度僅為44.44%，其中3例為腹型肥胖型，1例為脾臟破裂出血，1例為腹部氣腫。從總體診斷效能分析，EFAST診斷靈敏度75.93%、準(zhǔn)確度91.03%低于CT，EFAST+CT診斷靈敏度92.59%、特異度99.29%、準(zhǔn)確度97.44%、陽性預(yù)測值98.04%、陰性預(yù)測值97.22%均高于EFAST。說明EFAST聯(lián)合CT檢查能夠提高腹部閉合性創(chuàng)傷患者的診斷效果。陶杰等[20]將FEST聯(lián)合區(qū)域臟器CT檢測應(yīng)用于229例閉合性腹部創(chuàng)傷患者中，也得出了類似的結(jié)果。

進(jìn)一步分析表明，EFAST檢查目標(biāo)為相對簡單的腔內(nèi)游離液體，而非檢查各個損傷臟器，可以實(shí)現(xiàn)快速檢測的目的，且有明顯的成本效益優(yōu)勢[21]。本文研究中，EFAST檢測時間明顯短于CT檢查時間，這對于急診腹部閉合性創(chuàng)傷患者尤為重要，可贏得寶貴的救治時間。

綜上，EFAST具有檢查時間短、費(fèi)用低、診斷效能較高的特點(diǎn)，可作為腹部閉合性創(chuàng)傷患者早期檢查首選方法，聯(lián)合CT檢查或復(fù)查CT能夠提高診斷效能。需要指出的是，本文為單中心回顧性研究，可能會造成結(jié)論的偏倚，需要不斷完善后續(xù)研究。