周永江，曹靈紅

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急危重癥，可導(dǎo)致多器官損傷，危及生命，病死率高達(dá)50%，患者預(yù)后極差，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1，2]，多項(xiàng)研究顯示，有效的早期治療干預(yù)可明顯改善預(yù)后，如早期液體復(fù)蘇可減少其病死率和并發(fā)癥[3，4]。但常規(guī)的容量評(píng)估在大量補(bǔ)液過(guò)程中難以準(zhǔn)確評(píng)估補(bǔ)液體積，易導(dǎo)致急性肺水腫和腹腔內(nèi)壓力升高，使病情進(jìn)一步惡化。脈搏輪廓連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(pluse indicator congtinuous cardiac output，PiCCO)能適時(shí)精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、胸腔血容量及血管外肺水變化，近年來(lái)在SAP等危重病早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用報(bào)道逐漸增多，取得較好療效[5，6]。研究顯示SAP患者常表現(xiàn)為腸黏膜屏障受損，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激小腸黏膜生長(zhǎng)，逐漸恢復(fù)胃腸道功能，促進(jìn)腸道粘膜屏障的穩(wěn)定性，阻止腸道菌群易位，保障腸道中固有菌群正常繁殖，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[7～9]。但PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于治療SAP的研究未見報(bào)道，我院開展PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于SAP的治療，取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月至2019年6月在我院救治的SAP患者120 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肝腎功能嚴(yán)重不全者；②自身免疫疾??；③妊娠或者哺乳期婦女；④合并惡性腫瘤者。其中男63例，女57例，年齡(43.65±6.09)歲。根據(jù)是否行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分成觀察組和對(duì)照組各60例。兩組資料基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有研究對(duì)象及家屬均簽署同意書。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括禁食、胃腸減壓、導(dǎo)瀉、灌腸、吸氧、呼吸支持、抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；質(zhì)子泵抑制劑以及生長(zhǎng)抑素。

1.2.1對(duì)照組 進(jìn)行PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，具體操作步驟為：收治后馬上進(jìn)行 PiCCO 監(jiān)測(cè)，于頸內(nèi)或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，同時(shí)將動(dòng)脈導(dǎo)管置入股動(dòng)脈，連接 PiCCO 監(jiān)測(cè)儀，準(zhǔn)確記錄胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、心指數(shù)(CI)及全心舒張末期容積(GEDVI)等監(jiān)測(cè)參數(shù)，每6 h進(jìn)行一次數(shù)據(jù)采集，依據(jù)上述參數(shù)選擇合理的補(bǔ)液方案和相關(guān)治療[10]。復(fù)蘇目標(biāo)值：① CI>3.0 L/(min·m2)，ITBI>850 ml/m2或GEDI>700 ml/m2，且EVLWI<10 ml/kg；②平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)。兩組均治療持續(xù)1周。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，具體方法為：于入院后 24 h 用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)(商品名：瑞代，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20131215)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，首先空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注37 ℃ 生理鹽水500 ml，使腸道逐漸適應(yīng)，然后給予瑞代20～30 ml/h 勻速滴注，可根據(jù)患者耐受情況逐漸調(diào)節(jié)速度至50～80 ml/h，持續(xù)輸注1周。

1.3 觀察指標(biāo)①癥狀緩解：記錄兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)通過(guò)急性生理性及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)估預(yù)后情況：6分及以下表示預(yù)后較好，7～12 分表示預(yù)后一般，13分及以上分表示預(yù)后較差。② 營(yíng)養(yǎng)狀況：檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)前和營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、血清淀粉酶情況。③記錄治療期間及治療結(jié)束后2周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率：多器官功能障礙、腎功能衰竭、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。④炎癥反應(yīng)：檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)前和營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)水平，上述指標(biāo)采用7180全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。⑤預(yù)后：隨訪三個(gè)月，記錄患者胰周感染、假性囊腫、二重感染和死亡率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀緩解情況比較觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分均明顯短或低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者癥狀緩解情況比較 (d)

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較干預(yù)后兩組ALB、TP均明顯增加，血清淀粉酶、WBC、CRP、IL-10和TNF-α均明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.621，P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較觀察組假性囊腫、胰周感染、二重感染和死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

SAP患者病情嚴(yán)重且進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，給臨床治療帶來(lái)較大難度。SAP患者發(fā)病初期機(jī)體內(nèi)會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，從而迅速丟失大量有效循環(huán)血容量，發(fā)生低血容量性休克，如未及時(shí)擴(kuò)容糾正其低血容量，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致多器官組織缺血缺氧，發(fā)生多器官功能衰竭。所以需要加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[11]，尤其是在液體復(fù)蘇早期救治階段及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)尤為重要[12]。液體復(fù)蘇過(guò)程中容量過(guò)負(fù)荷會(huì)稀釋血液，干擾機(jī)體酸堿平衡，誘發(fā)酸中毒，造成凝血功能紊亂，減弱紅細(xì)胞攜氧能力，增加組織間液體集聚，終致急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生，若液體輸入不足，則會(huì)導(dǎo)致低血容量性休克，出現(xiàn)急性腎損傷，微循環(huán)障礙，加劇全身炎癥反應(yīng)，加速多器官功能障礙的發(fā)生，從而增加SAP患者的病死率及胰腺壞死率[13]。有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段既能發(fā)現(xiàn)在液體復(fù)蘇過(guò)程中的容量不足，又能避免液體復(fù)蘇過(guò)度。PiCCO作為新型的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)機(jī)體的血管外肺水、血容量、心肌收縮力、血管通透性等指標(biāo)，且不易受體位、機(jī)械通氣等因素的影響[14，15]。魏旭升等[16]研究發(fā)現(xiàn) PiCCO 監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇有助于提高SAP患者療效，能及時(shí)有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低多器官功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及縮短住院時(shí)間。

PiCCO 指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇雖然能有效控制SAP病情，但對(duì)于機(jī)體功能的恢復(fù)作用有限。SAP在多種炎性介導(dǎo)及細(xì)胞因子的應(yīng)激作用下大幅提高了新陳代謝水平，機(jī)體氧耗增加，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，最終導(dǎo)致患者死亡。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，廣泛用于治療SAP[17]。本研究證實(shí) PiCCO 指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果顯著，可改善患者癥狀和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，協(xié)調(diào)患者腸道中菌群失衡現(xiàn)象，改善腸道黏膜屏障，提高機(jī)體免疫功能，減少分泌炎性因子，防止細(xì)菌易位，降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，此外，SAP患者胰周感染、假性囊腫、二重感染及死亡率均低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，觀察組可以更好地降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有顯著改善預(yù)后的臨床價(jià)值。但本研究治療時(shí)間較短，且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，因此在今后臨床中尚需進(jìn)行多中心，時(shí)間跨度更長(zhǎng)的臨床研究，用于指導(dǎo)臨床。

綜上所述，PiCCO 指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)和并發(fā)癥，改善患者臨床癥狀和預(yù)后，在臨床中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。