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(三六三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

顱內(nèi)感染是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，發(fā)生率為5%～20%[1]，常見于顱腦外傷、開顱術(shù)后并發(fā)感染以及面部感染逆行感染顱內(nèi)。該病進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，患者多伴隨腦膜刺激征[2]，尤其是細(xì)菌性顱內(nèi)感染，需要及早應(yīng)用抗生素，提高患者救治率，減少后遺癥。在感染早期階段，細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染癥狀相似，不易鑒別，而腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)作為鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)易延誤病情，且陽性檢出率不高易造成漏診[3]。腦脊液在清除代謝產(chǎn)物與調(diào)節(jié)炎癥因子具有重要作用，腦脊液生化檢測(cè)對(duì)診斷顱腦疾病具有重要的參考價(jià)值。肝素結(jié)合蛋白(heparin binding protein，HBP)是一種急性反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌感染早期階段HBP明顯上升[4]，國(guó)內(nèi)對(duì)于腦脊液HBP應(yīng)用較少，具有研究創(chuàng)新意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是常見的感染指標(biāo)，但臨床多檢測(cè)血清PCT，對(duì)于顱內(nèi)感染的鑒別診斷檢測(cè)腦脊液PCT或許更有意義。腦脊液總蛋白檢測(cè)為常見生化指標(biāo)，既往發(fā)現(xiàn)各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可見腦脊液總蛋白升高[5]，但對(duì)鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染仍待深入研究。本研究探討腦脊液中HBP、總蛋白、PCT檢測(cè)在鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床鑒別診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年10月我院收治的顱內(nèi)感染患者248例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，體溫>38 ℃，伴隨腦膜刺激征；②細(xì)菌性顱內(nèi)感染滿足腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性；③患者自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他臟器感染；②心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾??；③傳染性疾病；④腰椎穿刺禁忌癥，包括嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、視乳頭水腫、穿刺部位化膿性病灶、脊髓壓迫癥、凝血功能障礙等。分為細(xì)菌性顱內(nèi)感染142例(細(xì)菌組)和非細(xì)菌性顱內(nèi)感染106例(非細(xì)菌組)，選取同期無顱內(nèi)感染住院患者85例為對(duì)照組，對(duì)照組病例來源為神經(jīng)外科收治的腦動(dòng)脈瘤或癲癇患者，且滿足上述排除標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌組男80例，女62例；年齡25～74歲[(48.36±9.27)歲]。非細(xì)菌組男58例，女48例；年齡19～76歲[(47.22±8.54)歲]。對(duì)照組男45例，女40例；年齡22～72歲[(47.05±9.14)歲]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1腦脊液采集方法 患者預(yù)備行腰椎穿刺，準(zhǔn)備好腰穿物品，患者處于側(cè)臥位，弓背，頭向胸部，雙下肢屈曲。選擇髂嵴水平與L3～L4或L4～L5椎間隙的交點(diǎn)進(jìn)針。使用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，然后用酒精棉球脫碘，消毒區(qū)域覆蓋洞巾。使用5 ml利多卡因局部麻醉，方法為25號(hào)針頭穿刺進(jìn)入韌帶后無回血可注入麻醉劑。左手固定皮膚，右手持針刺入皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜，阻力突然降低有突破感提示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。然后抽出針芯，收集腦脊液5～10 ml送檢。術(shù)畢拔除穿刺針，覆蓋紗布，患者去枕平臥6 h。

1.2.2檢測(cè)腦脊液HBP、總蛋白、PCT 將腦脊液以3000 r/min離心20 min，取上清。根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)雙抗體夾心法的原理檢測(cè)腦脊液HBP、總蛋白、PCT水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)伯騰BioTek 800 TS多功能酶標(biāo)儀，采用配套的試劑盒，按說明書操作，檢測(cè)步驟：①檢測(cè)前將試劑盒中的試劑調(diào)配好，標(biāo)準(zhǔn)品稀釋成不同的濃度，輕輕震蕩混勻。②設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)孔6孔，分別加入不同的濃度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μl，空白孔不加；③樣本孔中加入待測(cè)樣本50 μl；④除空白孔外，每孔加入生物素標(biāo)記的抗體50 μl；⑤蓋上膜板振蕩混勻，37 ℃溫育45 min，然后每孔加入PBS緩沖液振蕩30 s，重復(fù)洗滌操作5次；⑥除空白孔外，每孔加入100 μl親和鏈酶素，37 ℃溫育45 min，重復(fù)洗滌操作5次；⑦每孔加入底物50 μl，輕輕振蕩混勻，37 ℃避光顯色5 min；⑧每孔加入終止液50 μl，15 min內(nèi)在酶標(biāo)儀450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的吸光度OD值。以O(shè)D值為縱坐標(biāo)(Y)，相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)(HBP、總蛋白、PCT)的標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)(X)，計(jì)算機(jī)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得出回歸方程，將樣品的OD值代入回歸方程可得出樣品濃度，再乘以稀釋倍數(shù)，即為樣品的實(shí)際濃度。

1.2.3血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、腦脊液WBC 使用全自動(dòng)血分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)。

1.2.4血清PCT 采集患者靜脈血5 ml，3000 r/min離心20 min，取上清，檢測(cè)儀器、試劑盒、步驟同雙抗體夾心法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。繪制ROC曲線，計(jì)算靈敏度、特異度、最佳截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組體溫、血WBC、腦脊液WBC、血清PCT水平比較細(xì)菌組患者體溫高于對(duì)照組(P<0.05)，但與非細(xì)菌組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。細(xì)菌組患者血WBC、腦脊液WBC、血清PCT水平均高于非細(xì)菌組與對(duì)照組，且非細(xì)菌組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組體溫、血WBC、腦脊液WBC、血清PCT水平比較

2.2 各組腦脊液HBP、總蛋白、PCT水平比較細(xì)菌組患者的腦脊液HBP、總蛋白、PCT水平均高于非細(xì)菌組和對(duì)照組(P<0.05)。非細(xì)菌組與對(duì)照組患者的腦脊液HBP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但非細(xì)菌組的腦脊液總蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 腦脊液HBP、總蛋白、PCT鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染

2.3 腦脊液HBP、總蛋白、PCT鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染根據(jù)AUC值大小，對(duì)細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染的鑒別價(jià)值由高到低依次為：腦脊液PCT、HBP、總蛋白。見圖1和表3。

表3 各組腦脊液HBP、總蛋白、PCT水平比較

圖1 腦脊液HBP、總蛋白、PCT鑒別診斷的ROC曲線圖

3 討論

本研究探討細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者的血液或腦脊液感染性指標(biāo)水平差異，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌組的血WBC、血清PCT以及腦脊液WBC、HBP、總蛋白、PCT水平均高于非細(xì)菌組與對(duì)照組，提示細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者血WBC、血清PCT以及腦脊液WBC、HBP、總蛋白、PCT水平顯著升高，這與張二輝[7]、劉美[8]等研究報(bào)道相符。腦脊液WBC與總蛋白是常規(guī)腦脊液生化檢測(cè)指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]當(dāng)患者發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)，患者的腦脊液WBC與總蛋白常處于上升趨勢(shì)，腦脊液WBC通常高于100×106/L，腦脊液總蛋白通常高于400 mg/L；非細(xì)菌性顱內(nèi)感染僅有腦脊液蛋白升高而腦脊液WBC處于正?；蜉p微升高。這是因?yàn)轱B內(nèi)細(xì)菌感染造成血腦屏障破壞，血漿從靜脈滲出故而腦脊液中蛋白質(zhì)含量增加。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液總蛋白鑒別診斷細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染的截?cái)嘀禐?054.50 mg/L，靈敏度為83.10%，特異度為70.75%。國(guó)外也有研究[10]表示當(dāng)腦脊液總蛋白>1 g/ml時(shí)，鑒別細(xì)菌感染的靈敏度為85%，與本研究報(bào)道結(jié)果大體相似。

HBP是中性粒細(xì)胞分泌的急性反應(yīng)蛋白，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，HBP對(duì)革蘭陰性菌和白色念珠菌具有殺菌作用，并抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，Kahn等[11]研究表示HBP可作為敗血癥嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。在細(xì)菌感染的早期階段，HBP一般能夠上升至20～30 ng/ml，引起急性炎癥反應(yīng)，造成血腦屏障損傷[12]。有研究比較小兒化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腦脊液HBP水平超過128.84 ng/ml時(shí)，靈敏度達(dá)100%，特異度達(dá)93.8%[13]。這與本研究結(jié)果有一定差異，分析原因，一是本研究對(duì)象為成人，二是部分患者采集腦脊液前接受過經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥，三是細(xì)菌感染的病情程度可能有差異。

PCT是臨床常見的炎癥標(biāo)志物，診斷細(xì)菌感染、膿毒血癥靈敏度與特異度較高。本研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者中血清PCT及腦脊液PCT均顯著高于非細(xì)菌性感染患者與對(duì)照組，而非細(xì)菌性感染患者血清PCT及腦脊液PCT處于正?；蜉p微上升，這與Gali?n[14]、Santotoribio[15]等研究報(bào)道一致。既往文獻(xiàn)表示，PCT水平升高與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，PCT水平越高提示患者預(yù)后不佳，早期診斷價(jià)值高。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液PCT的截?cái)嘀禐?.16 ng/ml，靈敏度為88.03%，特異度為89.62%。腦脊液PCT可鑒別細(xì)菌性和病毒性腦膜炎，細(xì)菌感染患者的腦脊液PCT水平上升，可能是因?yàn)镻CT主要為肝臟細(xì)胞分泌，顱內(nèi)感染后血腦屏障被破壞，血清中PCT進(jìn)入腦脊液，使得腦脊液PCT水平升高。

綜上所述，腦脊液中HBP、總蛋白、PCT檢測(cè)在鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染具有較高的價(jià)值，可與傳統(tǒng)指標(biāo)血WBC、腦脊液WBC以及血清PCT等聯(lián)合應(yīng)用，輔助臨床診斷。上述指標(biāo)臨床檢測(cè)便捷、費(fèi)用低，有助于臨床早期鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性顱內(nèi)感染，可為臨床診療及指導(dǎo)抗生素用藥提供參考，提高患者救治率。