范步新，杜 堯，甘立猛，劉書茂，劉長松

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院骨科，北京 102600)

跟骨遭受交通事故或高處墜落等高能量暴力垂直作用時容易發(fā)生骨折，常見于20～50歲青壯年男性和體力勞動者，在全身骨折中占比1%～2%，在跗骨骨折中占比超過60%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1，2]?，F(xiàn)階段跟骨骨折多采用外側(cè)L型切口復(fù)位內(nèi)固定治療，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和內(nèi)固定材料改進(jìn)，其臨床療效獲得明顯改善，但因跟骨外側(cè)軟組織單薄且血供條件較差，術(shù)后切口愈合情況欠佳，缺血、感染或壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，對術(shù)后康復(fù)造成不利影響[3]。Allgower-Donati縫合法為間斷垂直褥式縫合法改進(jìn)術(shù)式，可降低對皮下組織血運的影響并減少術(shù)后并發(fā)癥，國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)推薦用于跟骨骨折切口縫合[4]。趙建利等[5]研究認(rèn)為Allgower-Donati縫合法對跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可有效降低切口并發(fā)癥發(fā)生率并提升臨床療效。本研究主要對Allgower-Donati縫合法與間斷垂直褥式縫合法用于跟骨骨折治療的切口愈合及瘢痕形成情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床推廣應(yīng)用提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年10月我院收治的103例跟骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)患者病史、癥狀體征和X射線等影像學(xué)檢查結(jié)果確診；②Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型[6]，③年齡18～80歲；④均順利完成切開復(fù)位內(nèi)固定治療且臨床資料完整；⑤患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它部位骨折；②開放性骨折或伴外側(cè)軟組織感染；③伴下肢血栓、凝血功能障礙或其它手術(shù)相關(guān)禁忌證；④伴神經(jīng)、血管或肌腱嚴(yán)重?fù)p傷；⑤伴糖尿病或營養(yǎng)不良等影響下肢微循環(huán)的病變；⑥伴患肢既往手術(shù)或外傷病史。根據(jù)切口縫合方案不同分為觀察組62例和對照組41例。觀察組男37例，女25例，年齡21～74歲[(37.04±9.16)歲]，BMI 19.7～35.2 kg/m2[(32.19±2.08)kg/m2]，致傷原因高處墜落41例、車禍15例和重物砸傷6例，Sanders分型為Ⅱ型38例和Ⅲ型24例；對照組男24例，女17例，年齡26～75歲[(36.71±9.46)歲]，BMI 19.3～35.7 kg/m2[(32.54±2.17)kg/m2]，致傷原因高處墜落26例、車禍11例和重物砸傷4例，Sanders分型為Ⅱ型25例和Ⅲ型16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組入院后均完善相關(guān)檢查，行CT掃描明確骨折類型并制定手術(shù)方案，先進(jìn)行冰敷及消腫止痛等常規(guī)干預(yù)，待傷后6～12 d足部水腫基本消退后實施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后自外髁上4 cm處作跟骨外側(cè)L型切口，向下至足背與跖側(cè)交界處并以圓弧形拐角向前水平延伸至第5跖骨基底部近端1 cm處，銳性分離軟組織并以克氏針牽開，充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)后采用牽引、擠壓或撬撥等手段復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)面，跟骨整體形態(tài)恢復(fù)正常后以2～3枚克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)無誤后采用鈦板固定，留置引流管并縫合切口。觀察組采用Allgower-Donati縫合法，于切口一側(cè)邊緣1 cm處進(jìn)針，在真皮下層垂直穿過切口至對側(cè)，然后向上穿行至真皮層且不出針，返回進(jìn)針側(cè)并從真皮下與進(jìn)針點相距約0.4 cm出針打結(jié)骨骨折，針距0.5～1.0 cm。對照組采用垂直褥式縫合法，于切口一側(cè)邊緣1 cm處進(jìn)針至真皮下層并于對側(cè)對稱位置出針，然后于對側(cè)距切口邊緣0.2 cm處進(jìn)針至真皮層并在進(jìn)針側(cè)對稱位置出針，針距同樣保持0.5～1.0 cm。兩組均采用間斷縫合，完成后采用無菌敷料和彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后均給予抗感染、消腫止痛和功能鍛煉等常規(guī)治療，隨訪手術(shù)切口和骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間以及平均住院時間等信息。②骨折治療效果：術(shù)后6個月采用Maryland足部評分法評估[7]，內(nèi)容包括疼痛(45分)和功能(55分)兩部分，總分為100分，其中得分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。③切口愈合情況[6]：愈合良好且無紅腫等異常反應(yīng)為甲級，切口存在紅腫或積液等炎癥表現(xiàn)但未化膿為乙級，切口發(fā)生化膿性感染，需要清創(chuàng)或切開引流為丙級。④切口并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后切口缺血、感染及開裂等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤瘢痕大?。簝山M分別于術(shù)后6個月拍攝切口照片并采用Photoshop計算瘢痕面積，再除以瘢痕長度，瘢痕與鄰近組織容差值設(shè)定為20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)后引流時間和切口愈合時間明顯低于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間和縫合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折治療效果比較觀察組治療效果優(yōu)于對照組，優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組骨折治療效果比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后切口愈合等級比較觀察組切口愈合等級分布明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.387，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后切口愈合等級比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥比較觀察組皮緣缺血和皮膚壞死發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組軟組織感染、切口開裂和骨髓炎比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后切口瘢痕大小比較兩組術(shù)后切口瘢痕均隨時間逐漸縮小(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、3和6個月瘢痕均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后切口瘢痕大小比較 (cm)

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，其骨折損傷機(jī)制較為復(fù)雜，生物力學(xué)研究結(jié)果顯示多為軸向力或扭轉(zhuǎn)力直接作用于跟骨所致，依據(jù)所受暴力不同可分為撕脫應(yīng)力骨折、垂直壓縮骨折以及剪切力骨折等不同類型，其它還存在Essex-Lopresti分型、Sanders分型和AO分型等方法，但對判斷骨折損傷情況仍有不足[7～9]。跟骨外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骨皮質(zhì)單薄且骨松質(zhì)豐富，導(dǎo)致骨折后處理難度極大，現(xiàn)階段治療主要目的為最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)和關(guān)節(jié)完整性，促使跟骨在結(jié)構(gòu)和功能上完全復(fù)位，近年來手術(shù)治療在跟骨骨折中的應(yīng)用效果逐漸獲得國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[10]。

切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位加強(qiáng)固定，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉并快速恢復(fù)，是治療Sanders Ⅱ型或Ⅲ型骨折主要方法，外側(cè)L型切口是現(xiàn)階段最常用的手術(shù)路徑，切口自外髁上約4 cm處起，經(jīng)腓骨后緣與跟腱后緣連線后1/3向下至足背與跖側(cè)交界處并轉(zhuǎn)角向前水平延伸至第5跖骨基底部近端1 cm處，有利于充分暴露跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面等結(jié)構(gòu)，為復(fù)位和內(nèi)固定治療提供廣闊的視野范圍。跟骨外側(cè)軟組織相對較少，手術(shù)破壞后容易導(dǎo)致血運不足，引起感染，壞死或開裂等并發(fā)癥，對術(shù)后康復(fù)和治療效果造成不利影響。既往研究表明影響外側(cè)L型入路治療跟骨骨折術(shù)后切口愈合的因素較多，大致可分為患者基本健康狀態(tài)和手術(shù)操作兩類，近年來切口縫合方式在其中的作用逐漸引起廣泛關(guān)注。Wyles等[11]報道顯示不同縫合方式可對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者切口愈合和并發(fā)癥造成明顯影響。2008年美國學(xué)者通過動物實驗證實Allgower-Donati縫合法與其它縫合技術(shù)相比對表皮血供影響最小且能夠保持良好張力，可明顯減少切口并發(fā)癥。張仲傳等[12]采用隨機(jī)對照研究表明在跟骨骨折患者外側(cè)L型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療中應(yīng)用Allgower-Donati縫合有利于保護(hù)皮瓣血供并促進(jìn)切口愈合。本研究回顧性分析我院103例Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料顯示觀察組術(shù)后引流時間和切口愈合時間明顯低于對照組，表明Allgower-Donati縫合法有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時觀察組Maryland足部評分優(yōu)良率91.94%，較對照組78.05%明顯升高，表明Allgower-Donati縫合法可有效改善外側(cè)L型切口切開復(fù)位內(nèi)固定對跟骨骨折治療效果。

軟組織微循環(huán)是影響術(shù)后切口恢復(fù)和治療效果的重要原因，跟骨外側(cè)皮膚血供主要源自腓動脈穿支和跗外側(cè)動脈在深層軟組織中垂直分布的微動脈，而足跟脂肪墊則依靠脛后動脈內(nèi)側(cè)分支供血，跟骨外側(cè)L型切口正好經(jīng)過兩個不同血供分布區(qū)域，導(dǎo)致術(shù)后血供較差且容易引起并發(fā)癥，對切口愈合造成不利影響。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后切口愈合等級分布明顯優(yōu)于對照組，且皮緣缺血和皮膚壞死發(fā)生率明顯低于對照組，表明Allgower-Donati縫合法用于跟骨骨折外側(cè)L型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療有利于減少術(shù)后切口并發(fā)癥，提升切口愈合效果。本研究中Allgower-Donati縫合法與垂直褥式縫合主要區(qū)別為進(jìn)針后未穿出對側(cè)表皮，可明顯減輕縫合張力造成的對側(cè)表現(xiàn)血供減少，同時可有效避開皮膚挫傷等較差軟組織，故而有利于減少切口并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合并改善骨折治療效果。此外Allgower-Donati縫合可保持切口良好對合，使皮緣整齊并輕度外翻，可提升縫合美觀效果并減少瘢痕形成。本研究觀察組術(shù)后1、3和6個月瘢痕大小均明顯低于對照組，證實Allgower-Donati縫合可有效減少瘢痕形成。Yousef等[13]研究認(rèn)為瘢痕增生主要受切口長度和張力大小影響，其原因為張力增高可導(dǎo)致局部血液供應(yīng)障礙，從而刺激纖維組織增生。本研究中Allgower-Donati縫合在保持切口張力的情況下對皮膚血流供應(yīng)的影響明顯低于垂直褥式縫合，因此可有效減少瘢痕形成，對改善跟骨功能和美觀效果均具有積極作用。

綜上所述，Allgower-Donati縫合法用于跟骨骨折外側(cè)L型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療有利于促進(jìn)切口愈合并減少并發(fā)癥和瘢痕形成，與間斷垂直褥式縫合法相比可明顯提升治療效果。