黎子鋒 曾紅輝 張 浩 潘壬清 鄧周強

新容奇醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528303)

本研究回顧性分析我院2018年1月至2019年10月期間，收治的均行冠脈CTA與CAG的35例冠心病患者的影像學資料，探討64排128層螺旋CT冠脈CTA和CAG的臨床應(yīng)用對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月至2019年10月期間，收集的冠心病患者共35例，均行冠脈CTA與CAG的影像學資料[1-2]，其中男性22例，女性13例，年齡35～88歲，平均年齡為67.5歲。患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、心前區(qū)不適等癥狀。

1.2 檢查方法 CTA采用美國GE公司 64排128層螺旋CT，掃描范圍為氣管隆突水平至心臟隔面下2cm，控制患者心率75次/分以下，訓練患者呼吸，保證能在一次屏氣完成檢查。經(jīng)靜脈注射造影劑(碘佛醇350)，以速度為3.5～4.5mL/s，利用小劑量追蹤技術(shù)。將原始數(shù)據(jù)運用容積重建(VRT)、最大密度投影(MIP)、多平面重組法(MPR)，得到冠脈CTA的三維重建圖像。觀察冠狀動脈狹窄病變的情況，讀片由2名具備10年以上經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行。

CAG采用美國GE公司DSA，行局部麻醉后在橈動脈穿刺并放入導管鞘，導入至冠狀動脈，在主動脈開口處注入造影劑，分別行左右冠脈造影。

1.3 評價方法 根據(jù)美國心臟協(xié)會指南[3]，將冠狀動脈分成15段進行評價，陽性結(jié)果為至少一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%，陰性結(jié)果為冠狀動脈管腔狹窄均＜50%。冠狀動脈嚴重程度分級：輕度管腔狹窄＜50%，中度管腔狹窄50%-75%，重度管腔狹窄≥75%。采用國際通用的目測法以及對冠脈CURVE的橫斷面分析，判斷CTA對冠脈病變程度，即血管的狹窄程度%=(近心端正常直徑－病變處最大直徑)/近心端正常直徑×100.0%；CAG對冠脈狹窄的判斷則是通過造影導管直徑作為基準對照，運用國際通用的目測法進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，用配對χ2檢驗(McNemar Test)比較CTA與CAG左右冠狀動脈主干及其小分支的狹窄檢出率的差異，并用一致性檢驗評估CTA與CAG檢查結(jié)果一致性，并得出Kappa值。檢驗水準為P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像檢查對冠狀動脈主干及小分支的狹窄數(shù)量 兩種影像檢查結(jié)果見表1和表2。

表1 冠狀動脈主干的狹窄數(shù)量(支)

表2 冠狀動脈小分支的狹窄數(shù)量(支)

2.2 兩種影像檢查對冠狀動脈主干及小分支的狹窄程度 35例患者檢查順利，左右冠狀動脈血管完成圖像重建后，共獲得304支可評價血管：CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干狹窄共73支，CAG檢查發(fā)現(xiàn)共67支；CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈小分支狹窄共5支，CAG檢查發(fā)現(xiàn)共36支；而CTA及CAG檢查對比中，冠狀動脈主干的輕中重度狹窄程度檢出率大致相仿，對于完全閉塞者CAG有著明顯優(yōu)勢；冠狀動脈小分支的不同狹窄程度檢出率存在較大差異(表3)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAG檢查在左右冠狀動脈主干的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率與CTA檢查結(jié)果基本一致(表4) (P＜0.001，Kappa=0.518)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000，P＞0.05)；但是值得指出的是CAG檢查在左右冠狀動脈小分支的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率均明顯比CTA檢查高(表5) (P=0.974，Kappa=0.001)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，P＜0.05)。

表3 冠狀動脈主干與小分支的狹窄程度(支)

2.3 典型病例影像學分析 典型病例影像圖分析結(jié)果見圖1-圖4。

表4 冠狀動脈主干狹窄的統(tǒng)計對比

表5 冠狀動脈小分支狹窄的統(tǒng)計對比

3 討論

研究顯示，35例受檢者CAG檢查診斷管腔狹窄數(shù)103支，冠脈CTA檢查診斷管腔狹窄數(shù)78支，左右冠狀動脈主干狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率基本一致，而CAG檢查在左右冠狀動脈小分支的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率均明顯比CTA檢查高[4-5]，其原因可能：(1) 冠狀動脈主干管徑較小分支粗大，造影劑濃度較高，在CTA圖像清晰度更好，可通過后處理計算狹窄程度，基本可以與CAG的結(jié)果保持一致[6]。(2)冠狀動脈小分支顯示清晰度相對比主干較差，出現(xiàn)先天變異概率較高，在CTA圖像后處理上存在難度和迷惑性，圖像清晰度較差，并不能通過后處理計算狹窄程度，增加診斷難度，特別是對于小分支開口狹窄難以評估，而CAG在主動脈開口處注入造影劑，能確保造影劑濃度高，冠狀動脈小分支顯影清晰、直觀的特點，更便于準確觀察狹窄及其程度，最終導致在冠狀動脈小分支的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率存在差異。(3)患者年齡、呼吸、心率、檢查時的心理情況有時候也會直接影響圖像質(zhì)量，間接影響診斷醫(yī)師的判斷，也可能導致狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度準確率存在差異。

如今冠脈CTA作為冠心病檢查的首選影像學檢查，但是在冠狀動脈狹窄及其程度的診斷上仍存在一定的誤差，并無法完全取代CAG在冠脈檢查的精準診斷。冠脈CTA檢查優(yōu)點也很多：(1)冠脈CTA費用往往較CAG檢查低，對于有冠狀動脈狹窄而無臨床癥狀的患者，冠脈CTA更適合用于冠心病的篩查、復查及常規(guī)體檢[7]；(2)冠脈CTA檢查可直觀顯示冠狀動脈粥樣硬化成分，對于鈣化斑進行鈣化積分計算，非鈣化斑塊及混合性斑塊也可直觀地提供有效信息，給臨床作進一步評估處理，然而CAG無法提示這些問題[8]。

CAG作為冠脈檢查的“金標準”，能保證檢出率及準確率，但存在一定的創(chuàng)傷性[9]。CAG顯示冠狀動脈主干及小分支清晰、直觀，更便于觀察狹窄及其程度，當發(fā)現(xiàn)重度狹窄時可同時進行球囊擴張或支架植入，從而達到檢查及治療的效果。但也同時存在費用昂貴，操作難度高，人員培訓成本高等缺點，故難以用于常規(guī)臨床篩查[10]。

圖1 患者的前降支(LAD)多發(fā)中重度的狹窄，第一對角支(D1)重度狹窄，在CTA(白箭)及CAG(黑箭)上均清晰顯示。圖2 患者的右冠(RCA)未見明顯狹窄，在CTA及CAG上均清晰顯示，但右冠的小分支銳緣支(AM)及后降支(PDA)中重度狹窄在CTA上顯示欠佳，而CAG(黑箭)上顯示清晰。圖3 患者的前降支(LAD)在CTA(白箭)上誤診為混合斑塊中重度的狹窄，第一對角支(D1)中度狹窄，但在CAG(黑箭)上前降支(LAD)只有輕度狹窄，第一對角支(D1)未見明顯狹窄。圖4 患者的右冠(RCA)多發(fā)混合斑塊中度狹窄，在CTA(白箭)及CAG(黑箭)上均清晰顯示，但右冠的小分支銳緣支(AM)開口重度狹窄在CTA上顯示欠佳，而CAG上顯示清晰。

綜上所述，冠脈CTA檢查作為一種無創(chuàng)性的空間分辨率高的影像診斷技術(shù)，并且可以準確對左右冠狀動脈主干的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度作出判斷，具有較大的臨床應(yīng)用價值。但對于左右冠狀動脈小分支的狹窄數(shù)量檢出率及狹窄程度判斷上仍有提高空間。CAG作為冠心病的“金標準”，通過對比研究分析，可驗證CTA判斷的準確性，并提高冠脈小分支狹窄的檢出率，為臨床提供最真實的影像學資料。