李祖希，范衛(wèi)民，顧曉園

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床最常見(jiàn)的骨科疾病之一，是一種退行性病變，也是引起中老年患者殘疾的重要原因之一［1］。目前常用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法包括非甾體類(lèi)抗炎藥、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸等。然而由于關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)能力極為有限，上述方法僅能短期緩解癥狀，長(zhǎng)期臨床療效欠佳［2-3］。

富血小板血漿（platelet?rich plasma，PRP）是自體血液濃縮后得到的血小板濃聚物，其中富含多種生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)多種組織的修復(fù)，已被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷和創(chuàng)面修復(fù)等領(lǐng)域［4-6］。2008 年國(guó)外學(xué)者Sanchez 等［7］首次報(bào)道了使用PRP 治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。然而現(xiàn)有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示，PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效持續(xù)時(shí)間尚有爭(zhēng)議［8-10］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有使用PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)報(bào)道，取得了一定的效果，但多以簡(jiǎn)單的回顧性療效觀(guān)察為主，缺乏合適的對(duì)照組，非處理因素對(duì)結(jié)果的干擾大。尚需配對(duì)設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)PRP的療效。

綜上考慮，本研究回顧性分析了2017 年10 月—2019 年6 月43 例因膝骨關(guān)節(jié)炎于本院接受關(guān)節(jié)鏡治療的患者，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束前于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，并和同期于本院行單純關(guān)節(jié)鏡治療的患者1∶1 配對(duì)，進(jìn)行病例對(duì)照研究，分析其療效及持續(xù)時(shí)間，為臨床應(yīng)用PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2017年10月—2019年6月，因膝骨關(guān)節(jié)炎于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受住院治療的患者共計(jì)123 例，所有手術(shù)均由同一位高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。選取2018 年7 月作為節(jié)點(diǎn)。節(jié)點(diǎn)之后的連續(xù)病例共43 例，為PRP 組。節(jié)點(diǎn)之前的80例患者中根據(jù)年齡、性別進(jìn)行1∶1 配對(duì)，為對(duì)照組。研究方案得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的正規(guī)保守治療無(wú)效；②體格檢查和影像學(xué)檢查（膝關(guān)節(jié)X 線(xiàn)和MRI）明確診斷；③Kellgren?Lawrence（K?L）分級(jí)2 和3 級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎；④同意住院接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①K?L分級(jí)1和4級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎；②軟骨損傷行相應(yīng)手術(shù)而不能進(jìn)行正?？祻?fù)鍛煉（微骨折、自體骨軟骨移植等）；③近期有明確外傷史；④合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變；⑤嚴(yán)重的糖尿病、心腦血管疾??；⑥免疫抑制、腫瘤或其他嚴(yán)重疾病等自體輸血禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)

采用山東威高高分子醫(yī)用材料有限公司的套裝制備自體PRP：于全身麻醉后從患者肘正中靜脈采取40 mL外周血，采用二次離心法分離制備PRP：第一次離心為2 000 r/min，離心半徑15 cm，離心10 min 后，全血分為3層，去除下層的紅細(xì)胞層。將剩余血清及細(xì)胞采用同樣的離心方法進(jìn)行第二次離心。吸取上層大部分血漿后，留下約4 mL的血漿及白膜層。振蕩重懸血小板，即為制備出的自體PRP。

PRP 組先行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，根據(jù)鏡下情況進(jìn)行必要的滑膜切除、軟骨成形和半月板切除等，然后通過(guò)關(guān)節(jié)鏡入路將采用上述步驟制備的4 mL PRP注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。對(duì)照組僅行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)?？p合關(guān)閉切口。治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)包扎制動(dòng)24 h，之后在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入組患者均登記基本資料，包括年齡、性別和體重指數(shù)（body mass index，BMI），評(píng)估并記錄膝骨關(guān)節(jié)炎X線(xiàn)分級(jí)（K?L分級(jí)）。治療前、治療后1、3、6和12 個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual ana?logue scale，VAS）評(píng)估疼痛癥狀，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，同一時(shí)間的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊，采用Mann?Whitney 秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

最終共86例患者納入本次研究，均完成了至少12個(gè)月的隨訪(fǎng)。所有患者的平均年齡為57.3歲，其中，男36例，女50例。所有患者隨訪(fǎng)期間均未發(fā)生感染、局部紅腫疼痛等不良反應(yīng)事件。PRP 組和對(duì)照組患者在年齡、性別、BMI、K?L 分級(jí)、治療前VAS及WOMAC 評(píng)分等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者間具有可比性（表1）。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分和功能評(píng)分

治療后1、3、6 及12 個(gè)月時(shí)兩組患者的VAS 及WOMAC 評(píng)分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后1 和3個(gè)月時(shí)PRP組患者的VAS及WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療后6 和12 個(gè)月時(shí)，兩組患者的VAS及WOMAC評(píng)分無(wú)顯著差異（表2）。

2.3 K?L分級(jí)對(duì)治療效果的影響

根據(jù)K?L分級(jí)，將兩組患者分別分為2級(jí)和3級(jí)兩組。發(fā)現(xiàn)無(wú)論是K?L分級(jí)2級(jí)還是3級(jí)患者，PRP組和對(duì)照組的基線(xiàn)數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、BMI、治療前VAS 及WOMAC 評(píng)分等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者間具有可比性（表3）。

進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有K?L 分級(jí)2 級(jí)的患者在治療后1、3 和6 個(gè)月時(shí)，PRP 組的VAS 及WOMAC 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)于K?L 分級(jí)3 級(jí)患者，僅在治療后1個(gè)月時(shí)PRP組的VAS及WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在之后的3、6和12個(gè)月時(shí)，兩組療效無(wú)明顯差異（表4～5）。

表1 兩組患者的基本資料比較Table 1 Comparison of the basline data between the 2 groups

表2 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較Table 2 Comparison of the VAS and WOMAC score between the 2 groups before and after treatment （）

表2 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較Table 2 Comparison of the VAS and WOMAC score between the 2 groups before and after treatment （）

*：t值和P值指治療后1個(gè)月和治療前對(duì)比的結(jié)果。

表3 不同K?L分級(jí)患者的基本資料比較Table 3 Comparison of the basline date among patients with different K?L grades

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者，使用PRP 可以緩解疼痛癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。分析其原因可能是PRP中含有高濃度的生長(zhǎng)因子，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF?β）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）等，這些生長(zhǎng)因子能提高軟骨細(xì)胞分泌功能，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用［11-12］。本課題組之前的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也顯示，PRP富含生長(zhǎng)因子TGF?β，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP對(duì)于山羊骨關(guān)節(jié)炎具有治療效果［13］。

表4 不同K?L分級(jí)患者治療前、后VAS評(píng)分比較Table 4 Comparison of the VAS score among patients with different K?L grades before and after treatment （）

表4 不同K?L分級(jí)患者治療前、后VAS評(píng)分比較Table 4 Comparison of the VAS score among patients with different K?L grades before and after treatment （）

*：t值和P值指治療后1個(gè)月和治療前對(duì)比的結(jié)果。

表5 不同K?L分級(jí)患者治療前、后WOMAC評(píng)分比較Table 5 Comparison of the WOMAC score among patients with different K?L grades before and after treatment （）

表5 不同K?L分級(jí)患者治療前、后WOMAC評(píng)分比較Table 5 Comparison of the WOMAC score among patients with different K?L grades before and after treatment （）

*：t值和P值指治療后1個(gè)月和治療前對(duì)比的結(jié)果。

通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，單次使用PRP 治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效持續(xù)時(shí)間有限，僅在治療后3 個(gè)月內(nèi)的療效優(yōu)于對(duì)照組，而在6 個(gè)月之后與對(duì)照組療效無(wú)顯著差異。Patel 等［14］也采用單次注射PRP 治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其療效僅能持續(xù)至治療后6 個(gè)月。有學(xué)者認(rèn)為多次注射可以延長(zhǎng)PRP 的療效時(shí)間。Smith等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)FDA 批準(zhǔn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，采用生理鹽水作為安慰劑對(duì)照，進(jìn)行3次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（每周1 次），發(fā)現(xiàn)PRP 療效可維持12 個(gè)月。黃山東等［16］指出在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及治療后4周時(shí)2 次使用PRP，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效可維持2 年。但是Patel等［14］指出單次注射與2次注射PRP在減輕膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、緩解癥狀方面的效果無(wú)差異。

本次研究排除了K?L分級(jí)4級(jí)的重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，此類(lèi)患者通常需要人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；同時(shí)排除了K?L分級(jí)1級(jí)的患者，此類(lèi)患者骨關(guān)節(jié)炎病程較短，較少合并嚴(yán)重的半月板退變，一般無(wú)需住院治療。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于K?L分級(jí)2級(jí)和3 級(jí)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，PRP 的療效持續(xù)時(shí)間不同，對(duì)于K?L 分級(jí)2 級(jí)的患者療效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。這一發(fā)現(xiàn)與其他研究的結(jié)果相符合。Chang等［17］納入16篇原始研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了PRP注射在治療退行性膝關(guān)節(jié)疾病中的療效，發(fā)現(xiàn)輕度患者（K?L 0、1、2級(jí)）的療效優(yōu)于中重度患者（K?L 3、4 級(jí)）。Kon等［18］采用PRP 注射治療100 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示對(duì)于病情較輕的患者，PRP可以更好地減輕疼痛、改善功能。

本次配對(duì)研究嚴(yán)格控制了非處理因素，有效降低了年齡和性別等非處理因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，降低個(gè)體變異的水平，使術(shù)后療效的差異集中反映在是否接受PRP治療這一處理因素上，從而減少抽樣誤差，進(jìn)而能夠以較少的樣本量得出較高可信度的結(jié)果。然而本研究并非隨機(jī)對(duì)照的雙盲研究，其結(jié)果有待更多高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。另外，本次研究中全部采用了單一的商品化的PRP 制備方法，無(wú)法探討關(guān)于PRP制備方法和成分在治療膝關(guān)節(jié)退變中的不同作用。

綜上所述，使用PRP 治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的效果。但其療效持續(xù)時(shí)間有限。K?L 分級(jí)2級(jí)患者的療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于K?L分級(jí)3級(jí)患者。