程青松，張建華

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

不寐又名“失眠”，始見于《難經(jīng)》，原文為“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者”，認為不寐的發(fā)生與年齡密切相關(guān)[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中又有“不得臥、目不瞑”[2]之稱，中醫(yī)認為正常的睡眠是在陰陽二氣互感，周而復始轉(zhuǎn)化下發(fā)生的，即“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤”[3]。綜合對不寐的研究成果來看，名家經(jīng)典對不寐的治療主要是補虛、清熱、化痰利水、安神四個方面。

本文以寒易傷陽論述不寐病機，從陰陽、氣機失衡等方面來討論治療方案。首先從張建華主任對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及欽安醫(yī)學等經(jīng)典中對于腎陽主藏，易損于邪的認識進行闡述，突出陽氣在寤寐中的地位，強調(diào)張建華主任對寒易傷陽，陽氣虧虛致不寐的觀點。進而回歸經(jīng)典，系統(tǒng)闡述寤寐之生理病理形成，在寤寐生理機制論述中指出寤寐發(fā)生關(guān)鍵，在于陰陽之氣平衡，各盡其責，相輔相成，陰陽相貫。在其病理發(fā)生機制的論述中明確腎陽失藏，陽不入陰為主的不寐發(fā)生機制，對陽氣受損致臟腑功能失調(diào)，氣機升降出入發(fā)生變化引起的不寐的具體表現(xiàn)加以詳細敘述，突出張建華主任對腎陽失藏，真龍不潛，陽氣上僭外越致不寐的認識。最后以具體案例列舉具體用藥，體現(xiàn)治療法則，具體如下。

1 腎陽主藏的特性及寤寐發(fā)生的生理機制

腎為先天之本，主蟄藏，亦封藏陽氣。如《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I在五行中屬水，而水性沉潛、潤下，水旺于冬，冬季嚴寒，生機蟄伏，萬物閉藏。張建華主任指出古代醫(yī)家由此歸納出腎主封藏的特性?？傮w來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于寤寐的闡述，還是以“貴陽”思想為主?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！薄瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！逼渲小瓣柮堋薄笆渌本莱隽四I主封藏的本性。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中這種“貴陽”的思想[4]為不寐證的診治提供了強有力的理論依據(jù)。筆者有幸聆聽張建華主任反復教導，在臨床中遇到不寐患者，以陰陽辨證為基礎，從衛(wèi)陽之氣入手，明確陰陽出入是人體寤寐之關(guān)鍵，從而辨證用藥。然而隨著當今社會壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，腎臟的封藏之性已被人們忽視，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今時之人，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真?！睆埥ㄈA主任指出六淫中以寒易傷陽氣，陽氣以腎陽為本，寒邪直中則損傷腎陽，腎陽虧虛則衛(wèi)外失固，真陽外泄，導致陰陽失衡，氣機失調(diào)，發(fā)為疾病，故治病時應牢牢把握腎主藏，以期達到陰平陽秘之效果。

關(guān)于寤寐之形成，張建華主任引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則寤矣”(《靈樞·口問》)，指出寤寐之關(guān)鍵，就是要使陰陽之氣平衡，各盡其責，又相輔相成。張建華主任認為，陰陽的說法，若細化成營衛(wèi)，更加通俗易懂，營衛(wèi)其本源于精氣，行于血管內(nèi)色赤者為血，血之作用稱為營；行于脈外稱為氣，氣的作用叫做衛(wèi)，張心平、楊美霞[5]認為營衛(wèi)的運行為人與自然相應的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人體是通過營衛(wèi)之氣的生理性睡眠節(jié)律進行睡眠調(diào)控?！鹅`樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！彼詫λ叩陌l(fā)生，張建華主任即總結(jié)于陰陽相貫、陽入于陰的結(jié)果，指出衛(wèi)氣在白天行于陽經(jīng)，則陽經(jīng)之氣盛而主動，神出即寤，這個時候人精力充沛；衛(wèi)氣在夜晚行于陰經(jīng)，則陰經(jīng)之氣盛而主靜，神靜入舍即寐，這個時候人會覺得疲乏困頓，想要休息，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“夫虛者，陽氣出也；夫?qū)嵳撸枤馊胍??！敝劣陉枤庠阱幻轮械牡匚?，張建華主任引用鄭氏理論，即鄭欽安[6]：“一陽本先天乾金所化，故有龍之名。一陽落于二陰之中，化而為水,立水之極，水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也?！编嵤蠈⑾忍煸柋茸鳛檎纨?，真龍當潛藏于深水之中，是人體的正常狀態(tài)，亦為寤寐的生理狀態(tài)。張建華主任認為，腎陽宜藏，腎水宜暖，把握好陽氣之特點，才能更好地認識其作用，才能正確看待真陽存內(nèi)，陽密乃固，出入平衡這層關(guān)系。

2 陽虛不寐的病機及治則

張建華主任醫(yī)師指出，陽虛不寐的發(fā)生機制在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也曾給予論述，如《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！毙l(wèi)氣不得入于陰，即陽不入陰，夜晚人的亢奮狀態(tài)不能解除，故人不能寐。論及陽氣，則腎陽之地位不言而喻，鄭欽安《醫(yī)法圓通》[7]中提出：“有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥?！睆埥ㄈA主任每每引用鄭氏著作教導，都反復強調(diào)先天一點真陽在人生理中的作用，鄭氏將先天元陽比作真龍，認為真龍宜潛不宜升。而真龍上僭外越時，不寐即發(fā)生也。而真龍上僭外越對寤寐究竟如何影響，張建華主任認為湯鳳池[8]解釋較好：陽虛引起不寐的病機變化及表現(xiàn)主要分為兩個方面：一是陽氣受損，虛陽上浮或外越，無法做到陰平陽秘；二是陰寒內(nèi)盛，陽氣受損，陽氣虛弱的表現(xiàn)。對于此理論剖析及治療的探討，鄭欽安、祝味菊等人的論述，堪稱畫龍點睛。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》[7]中指出：“不臥一證，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”陽氣受損，陰寒內(nèi)勝，虛陽上僭外越而不入陰，陰陽失交而發(fā)病。在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂9]中鄭欽安則指出：“真氣命根也，火種也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆。”祝味菊[6]提出：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上……此非陽亢有余，乃陽衰不能自秘也?！薄秱摗穂10]：“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，即為陽虛、亡陽之不寐。觀不寐之好發(fā)人群，以老年患者多見，梅羅陽[11]提出人到中年以后易出現(xiàn)陽氣虛弱，正氣不足，氣血虛弱等癥狀，可見陽氣在人睡眠中起主導作用。張建華主任指出，關(guān)于臟腑氣機失常導致不寐的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]早有敘述：“胃不和則臥不安?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》[2]曰：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陰陽逆不得從其道，故不得臥也?！睆堉倬耙嘀С诌@種病機，《傷寒論》[10]：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠?！闭琰S蘇萍[12]將其歸納為胃腑失和、陽虛不寐，心陽亡失神不斂藏、陽虛陰盛陰陽交爭、心陽亡失痰濁上泛、陰陽離決躁不得臥。張錫純[13]《醫(yī)學衷中參西錄》中亦秉承“胃不和則臥不安、陽不入陰，與五臟關(guān)系密切”的病因病機。營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，是構(gòu)成不寐的基礎。胃氣不和，樞機不利，是構(gòu)成不寐的關(guān)鍵。張建華主任語：“少陽樞機不利而致不寐者也多見，肝膽之氣不能正常疏泄，木郁克土，橫逆犯脾，影響脾胃氣機升降?！?/p>

古今醫(yī)家各有見解，但總不離《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之見解。張建華主任認為，陰陽者，水火也，欽安醫(yī)學提到五行中唯火有君相之分，君火在上即心陽，相火在下即腎陽，君相在位則疾病不易生，君相離位，相火妄動則疾病叢生。諸多醫(yī)家的論述，無不體現(xiàn)出陽氣的關(guān)鍵作用。在治療此類疾病時也要求我們把握腎主封藏、陰陽升降出入平衡的原則。對于腎陽虧損，陰寒內(nèi)盛，虛陽上僭外越治療應以溫陽潛陽為原則，以潛陽封髓丹最具潛陽特點，此方為吳佩衡臨床治療虛陽外浮，龍雷之火上僭外越之經(jīng)驗方，實則出自鄭欽安潛陽丹與封髓丹之組合。張建華主任認為陽虛不寐的治療，要以陰陽氣機升降出入平衡失調(diào)為主要證候，以調(diào)整氣機升降為主，抓住脾胃為氣機升降之樞紐特點，在主方基礎上合瀉心湯、柴胡劑以降胃氣、疏木氣，并輔以質(zhì)重之物以調(diào)整氣機，無論哪種病機治療時當兼顧其他主次要證候及臟腑問題。下面以具體案例為例說明。

3 陽虛不寐理論的臨床應用

3.1 潛陽封髓丹加柴胡劑治療不寐

患者吳某，女，78歲，2019-12-08初診，患者久患失眠，每日靠服用安定入眠，夜寐4 h左右，睡眠質(zhì)量差，多夢易醒，時有口干口苦，平時易出汗，偶有牙痛，大便2日一行，稍干，舌淡苔潤，脈沉尺弱。診斷為：不寐(膽氣不降，陽虛不寐證)，方選潛陽封髓丹加減。處方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龜甲30 g，炙甘草10 g，黃柏10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，煅龍骨(先煎)30 g，磁石(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。

2019-12-15二診：患者自訴睡眠狀況較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)安眠藥已間斷性服用，前方繼服10劑，煎服法同前。

同期電話隨訪：患者訴現(xiàn)安眠藥已停用，夜間睡眠正常。

按：此不寐為陽虛不寐型，腎陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，虛陽上逆僭越，其膽氣不降故見柴胡證，其虛陽外越故見汗出。鄭欽安對陰陽辨證的貢獻在于明確指出了“陰火”[14]之定義，實乃陽虛。治療上鄭欽安認為附子辛熱，能補坎中真陽，真陽為君火之種，補真火即是壯君火也，龜甲一物，質(zhì)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力，炙甘草補中土，取其土能伏火之意，經(jīng)云“火無土不潛藏”，龍骨、牡蠣、磁石均為重鎮(zhèn)潛陽之品，三物合用又有“三石潛陽方”[15]之妙用，故治法體現(xiàn)出了溫陽潛陽之觀念。此方若看成柴胡加龍骨牡蠣湯，也即為《傷寒論》在治療少陽樞機不利所致不寐之經(jīng)典方，此型不寐治療上始終把握“陽不入陰，陰陽失交”的病因，其潛陽封髓丹為鄭欽安治療虛陽上浮或外越之經(jīng)典方劑，張建華主任在治療少陽膽氣不降陽虛不寐證，尤善于在溫陽潛陽劑中加入柴胡劑，張建華主任運用此方加減治愈不寐患者多例。

3.2 潛陽封髓丹聯(lián)合半夏瀉心湯治療不寐

患者沈某，女，52歲，2019-12-22初診，患者自述近3月?lián)鷳n自己病情(患者此前被確診為右膝關(guān)節(jié)半月板損傷)，又過度勞作，現(xiàn)心情煩躁，夜寐差，入睡慢，易醒易出汗，平時易怕冷，飲食無味，胃脘部時有脹滿，噫氣，小便尚可，大便有時日二行、三行，量少。舌淡苔薄滑，脈沉，右關(guān)脈緩。診斷為：不寐(胃氣不降，陽虛不寐證)，方選潛陽封髓丹聯(lián)合半夏瀉心湯加減。處方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龜甲(先煎)30 g，黃柏10 g，炙甘草10 g,法半夏10 g，黃連5 g，黃芩10 g，茯苓15 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。

2019-12-29二診：患者自訴，睡眠、汗出較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，仍時有胃脘部脹滿，二便調(diào)，前方加用枳實10 g，繼服10劑，煎服法同前。

2020-01-05三診：患者訴，飲食、睡眠已無異常，二便調(diào)。囑患者日常生活要調(diào)飲食、暢情志。

按：胃脘部時有脹滿，噫氣，大便有時日二行、三行，乃氣機升降失調(diào)所致，半夏瀉心湯為張仲景治療心下痞滿之經(jīng)典方劑，此種選方配伍體現(xiàn)出了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”的思想，其中半夏尤善降胃氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]曰：“半夏治傷寒寒熱，心下堅，下氣?！睆埥ㄈA主任認為對半夏的解釋，尤以張錫純解釋為經(jīng)典，張錫純[5]謂“誠以半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，為陽入陰之候，能通陰陽和表里，陽潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)?！标P(guān)于半夏治不寐的應用，國醫(yī)大師李金庸[5]認為，其治療不寐的應用自古已有，且具有良好的效果。吳勉華[17]對“胃不和則臥不安”的理論又有了進一步的認識和闡釋，認為胃為水火陰陽交濟之機，若胃失和降，陰陽之路隔絕，陰不能納陽，陰陽不交而不寐。張建華主任認為瀉心湯即瀉胃，即降胃氣也，胃氣主降，脾胃屬土，居中焦，為氣機升降之樞紐，中焦如軸，軸動則輪動，氣機循環(huán)通暢也。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“胃不和則臥不安”，何為胃不和，胃氣不降也。鄭欽安認為氣機升降失調(diào)，加之陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，會出現(xiàn)真陽浮越而不潛藏的癥狀，治療上宜遵循溫腎降氣潛陽之治則，處方配伍瀉心湯妙在給陽氣潛藏以通道，增加重鎮(zhèn)潛陽藥物之功用，王美君[18]認為龍骨益陰而能潛上越之浮陽，牡蠣益陰而能攝下陷之沉陽，使陰液得補，陽氣得潛。龍骨、牡蠣[19]都具有斂陰潛陽的作用。龍骨、牡蠣又兼可鎮(zhèn)心安神，仲景在《傷寒論》中以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等治療陽虛心悸、煩躁不寐之證。張建華主任認為溫陽潛陽以潛陽封髓丹最具溫潛特性，佐以瀉心湯調(diào)理中焦脾胃氣機，而降胃氣又以質(zhì)重之赭石最具降逆之功，在治療胃氣不降陽虛不寐證時，張建華主任尤推薦此方，在臨床治療中取得一定療效。

4 總結(jié)

隨著社會的發(fā)展，社會節(jié)奏的加快，人們生活方式的變化，各種因素引起臟腑機能紊亂，氣血、營衛(wèi)失和，陰陽失交，陰不納陽，陽不入陰而發(fā)不寐的患者愈來愈多，觀鄭欽安所用溫陽潛陽之法治療不寐之思想，實來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“貴陽”之思想，曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤庠诰S持人體正常生命活動中起著主導作用。不寐的發(fā)生根本是遵循氣機升降有序、陰陽平和、陰陽相交的客觀規(guī)律。任何打破陰陽平衡狀態(tài)，致使陽不入陰，陰陽離絕的病因，均可導致睡眠障礙[20]。后《傷寒論》亦發(fā)揚這種不寐之病機，創(chuàng)“瀉心湯、四逆湯、茯苓四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細辛湯等等”。張建華主任發(fā)揚丁鍔教授學術(shù)之思想，通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》關(guān)于陽虛不寐的深層分析，結(jié)合欽安醫(yī)學理論，將其運用于臨床，為陽虛不寐的治療提供新的臨床治療方案。