杜麗坤,崔嘉雯

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

目前全球肥胖人口正逐年增加，截止2013年，全球體重超出標(biāo)準(zhǔn)范圍及達(dá)到肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)者已達(dá)21億[1]，據(jù)2010年中國疾病預(yù)防控制的統(tǒng)計(jì)提示，我國成年人口中，中心型肥胖發(fā)病率達(dá)40.7%，且仍繼續(xù)上升[2]。肥胖會(huì)引發(fā)多種慢性疾病，危害性較大，已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病，西醫(yī)治療方法主要包括藥物及手術(shù)治療等。中醫(yī)認(rèn)為肥胖與飲食、活動(dòng)等多種因素相關(guān)，病位涉及多個(gè)臟腑，筆者通過對臨床中肥胖患者的觀察總結(jié)，提出脾虛濕阻為發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，氣絡(luò)瘀滯、三焦氣機(jī)不暢為發(fā)病的重要條件，據(jù)此以“健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)”為原則遣方論治，收效頗佳。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食失節(jié)

食量過大，過食肥甘，一者超出脾胃運(yùn)化能力，使水谷精微蓄積體內(nèi)變生膏脂；再者，導(dǎo)致脾胃功能損傷，推動(dòng)無力，運(yùn)化失常，致痰濕內(nèi)生，誘發(fā)肥胖[3]。

1.2 久臥久坐

長期倦怠少動(dòng)，脾胃呆滯，導(dǎo)致能量供給遠(yuǎn)超機(jī)體所需，食入谷物不能化為谷精，反釀生濕濁痰等邪，停聚五臟六腑、肌腠經(jīng)絡(luò)間而成肥胖[4]。

1.3 先天稟賦

身體陽熱偏盛之人，胃熱亦盛，食量較大，攝入超過機(jī)體所需和臟腑所運(yùn)，使水谷精津留積體內(nèi)化生他物，脂膏蓄積而成肥胖[3]。

1.4 臟腑功能失調(diào)

肥胖的發(fā)生與年齡存在一定聯(lián)系，有研究指出，中年人中肥胖患病率較高[5]，中年后，臟腑機(jī)能漸弱，脾運(yùn)化不及，此時(shí)過食甘甜厚味，則脂質(zhì)代謝紊亂，脂肪堆積形成肥胖[4]。

1.5 七情所傷

肝通達(dá)三焦氣機(jī)，主宰氣血精津的運(yùn)化。情志不舒致肝臟功能失司，氣機(jī)運(yùn)化失利，津液代謝不暢，聚而生濕發(fā)為肥胖，若侵及于脾，影響脾胃功能，也會(huì)誘發(fā)此病[6]。

2 臨證總結(jié)

2.1 脾虛濕阻為肥胖發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

《脾胃論》謂“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉”，肥胖與脾胃功能失調(diào)密不可分。脾胃為后天之本、氣血之源及氣機(jī)運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，過食肥甘厚味超出脾胃生理功能，則水谷精微不歸正途，橫生痰濕濁邪，留積經(jīng)絡(luò)臟腑，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體氣化功能失調(diào)形成肥胖[7]。脾主肌肉，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肢體，可使陽氣伸展，氣血流通，同時(shí)激發(fā)臟腑功能，懶怠少動(dòng)，則陽氣不得舒展，致脾運(yùn)不利，痰濕濁邪停聚誘發(fā)肥胖[8]?？v觀古代醫(yī)家對肥胖的見解，多認(rèn)為“痰濕”與其發(fā)病密不可分[9]，《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)，后世醫(yī)家亦多有闡述，如《傅青主女科》:“婦人體質(zhì)肥盛,恣食厚味,痰濕內(nèi)生”。可見肥胖病因雖與飲食、運(yùn)動(dòng)種種相關(guān)，然其根本皆為脾胃失常，痰濕久蓄化為膏濁引起肥胖[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖主要表現(xiàn)為脂肪過度沉積和血脂水平增高[11]，且有研究表明，痰濕與膽固醇、甘油三酯間存在正相關(guān)的關(guān)系[12]。因此，筆者認(rèn)為脾虛濕阻為肥胖發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

2.2 氣絡(luò)瘀滯、三焦氣機(jī)不暢為肥胖發(fā)病的重要條件

中醫(yī)絡(luò)脈理論包含氣絡(luò)及脈絡(luò)，兩者各司其職，分運(yùn)氣血，氣絡(luò)的氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)維持著機(jī)體代謝和機(jī)體內(nèi)部氣血精津的轉(zhuǎn)化平衡，氣絡(luò)功能正常，則機(jī)體與外界、機(jī)體內(nèi)部物質(zhì)能量交換和營養(yǎng)代謝平衡，若氣絡(luò)功能失司，則代謝失衡，化生痰濕濁邪等病理產(chǎn)物[13]。三焦為水谷精津和元?dú)膺\(yùn)行之道[14]。水谷精津通行賴于氣化的彌散，諸氣運(yùn)行又依附于水谷精津的運(yùn)化。三焦氣化實(shí)為氣血津液、水谷精微等借助氣的布散作用，化生物質(zhì)，通過三焦這一“媒介”達(dá)五臟六腑，以維持生理機(jī)能和代謝平衡，并將代謝產(chǎn)物排出[15]。氣血津液及水谷精微于三焦處化生，通過三焦運(yùn)行，三焦氣化概括了水谷精微，氣血津液的產(chǎn)生、運(yùn)行及排泄這一系列代謝活動(dòng)，五臟六腑生理功能的實(shí)現(xiàn)，離不開三焦氣化，三焦氣化功能正常，則氣血津液、水谷精微的化生和輸布及臟腑的生理功能正常[16]。

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，食入物由脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸后上輸達(dá)肺，經(jīng)肺宣發(fā)布散，營養(yǎng)周身，代謝廢物下輸膀胱排出體外[13]。氣絡(luò)瘀滯，氣機(jī)不暢，則三焦臟腑功能失調(diào)，若致腐熟水谷無力，水谷精津化生不足、運(yùn)化失利，則機(jī)體正氣虧損，臟腑不能發(fā)揮生理功能，水谷精津難歸正途，化生痰濕濁邪等病理產(chǎn)物，滯留體內(nèi)，停聚三焦；若影響水液代謝功能，津液運(yùn)化失常，內(nèi)生水濕，化而為痰，停于三焦。濕屬陰邪，易傷陽氣，困氣機(jī)，阻礙氣血運(yùn)行[15]。加之脾胃這一中心環(huán)節(jié)受損，失于運(yùn)化，氣血津液無從化生，氣虛則血流不利，日久痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步影響氣機(jī)升降，如此惡性循環(huán)，痰濁膏脂凝聚肌膚腠理形成肥胖[17]。故而筆者認(rèn)為氣絡(luò)瘀滯、三焦氣機(jī)不暢為肥胖發(fā)病的重要條件。

2.3 健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)為治則

脾以燥為順，脾氣主升；胃以潤為順，胃氣主降。脾胃潤燥相宜，升降有序則人體氣機(jī)順調(diào)[18]。健脾祛濕，即強(qiáng)調(diào)從后天之本入手，重視脾氣虧虛在肥胖發(fā)病中的核心作用，意在健脾、運(yùn)脾以固本，同時(shí)體現(xiàn)對肥胖患者體質(zhì)的重視。脾氣得以發(fā)揮激發(fā)、推動(dòng)作用,則痰濕濁瘀之邪得以消散[6]。

“三焦以通為用”[16]。三焦通順則氣化功能正常，氣血精津正常運(yùn)轉(zhuǎn)，臟腑功能正常?！敖j(luò)以通為用”。絡(luò)氣調(diào)、絡(luò)脈通是絡(luò)脈和臟腑功能正常的保障。調(diào)暢氣機(jī)即通暢絡(luò)氣，通利三焦。絡(luò)脈病變易于瘀滯，易入而難出，易形成有形實(shí)邪[19]，其本質(zhì)實(shí)為“不通”，宜以條暢氣機(jī)，通利三焦之法，恢復(fù)臟腑氣機(jī)、三焦氣化，臨床患者各臟腑絡(luò)氣瘀滯癥狀不盡相同，當(dāng)靈活運(yùn)用，有所側(cè)重。

3 自擬-連陳湯

筆者在二陳湯基礎(chǔ)上，以半夏15 g、黃連6 g、陳皮15 g、茯苓9 g、甘草5 g，組成連陳湯，又配伍柴胡6 g，以治療上述病機(jī)所致肥胖。肥胖者多痰濕，濕邪積久易于化熱，方中半夏、黃連為君藥，燥濕化痰清熱；陳皮、柴胡為臣藥，理氣化痰、調(diào)順氣機(jī)；茯苓為佐藥，滲濕健脾以杜生痰之源；甘草為使藥，調(diào)和諸藥，共奏健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)之功。以此為基礎(chǔ)方隨證加減，靈活組方，治療此類患者不下數(shù)十例，患者體重有所減輕的同時(shí)，相關(guān)的不適癥狀也得以緩解。

3.1 臨證要點(diǎn)

形體臃腫，倦怠乏力，懶言氣短，肢體沉重，頭暈易困，胸滿脘痞，易汗出，口渴不喜飲或喜飲冷水，大便粘膩或稀薄，四肢輕度浮腫，焦躁易怒、善嘆息，寐少，喜食肥甘而食后腹脹，舌質(zhì)淡胖、紅，苔白厚膩或薄黃，舌邊齒痕，脈弦滑數(shù)等。

3.2 臨證加減

濕邪偏盛加蒼術(shù)15 g、薏苡仁10 g；熱邪偏盛加竹茹10 g、黃芩6 g；濕邪日久，阻塞氣機(jī)，痰瘀交阻加當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、鬼箭羽10 g；肢體腫脹明顯加大腹皮5 g、桑白皮5 g；腹脹便溏加厚樸15g、木香5 g；氣虛明顯加黨參15 g、黃芪10 g。

4 病案舉例

王某，男，40歲，2018-11-04日初診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，2018年9月因“體重增加10 kg”于某院內(nèi)分泌科住院治療，診為單純性肥胖癥。時(shí)下形體肥胖，下肢酸重，頭昏、倦怠懶動(dòng)，偶有乏力，易汗出，焦躁易怒，喜飲冷水，食量大，喜食肥甘，大便粘膩。身高175 cm，體質(zhì)量85 kg，BMI：27.8，腰圍105 cm，臀圍108 cm，甘油三酯2.20 mmol/L，總膽固醇5.8 mmol/L，低密度脂蛋白3.40 mmol/L，高密度脂蛋白1.21 mmol/L。腹部超聲：符合脂肪肝聲像。舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷單純性肥胖癥，中醫(yī)診斷肥胖，脾虛濕阻、氣機(jī)不暢型。治以健脾祛濕、條暢氣機(jī)。處方：半夏15 g、黃連6 g、黃芩6 g、柴胡6 g、陳皮15 g、茯苓9 g、白術(shù)9 g、澤瀉10 g、竹茹10 g、甘草5 g。150 mL/次，早晚各1次水煎溫服，7劑。保持良好生活方式，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2018-11-11 2診：自訴下肢酸重稍有緩解，煩躁感略減輕，仍有頭昏、乏力倦怠，汗出癥狀緩解不顯，大便仍粘膩。上方去竹茹10 g、加黃芪10 g、香附10 g、薏苡仁6 g、荷葉10 g。150 mL/次，早晚各1次水煎溫服，14劑。2018-11-25 3診,自訴下肢酸重、頭昏倦怠減輕，汗出、食量減少，體質(zhì)量82 kg。仍偶有乏力焦躁，大便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔稍厚，脈弦略滑，繼服上方1個(gè)月。2018-12-25 4診,自訴無明顯不適，體質(zhì)量78 kg。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去澤瀉10 g。150 mL，2次/d，水煎溫服，共15劑。2019-01-10隨診：患者無不適。體質(zhì)量75 kg，BMI：24.5，腰圍99 cm，臀圍100 cm。囑患者繼續(xù)保持良好生活方式，合理飲食，加強(qiáng)鍛煉。

按：該患者為中年男性，體質(zhì)量漸增，乃脾氣運(yùn)化不利，且平素喜食甘厚，脾氣滯、失于運(yùn)化，食入物未化谷精反釀痰濁膏脂，凝聚腠理經(jīng)絡(luò)，致氣機(jī)升降失常、氣絡(luò)瘀滯，脾居中土，脾運(yùn)失司，影響上焦肺及下焦腎之職，致三焦氣化不利形成肥胖。濕邪重著趨下阻滯經(jīng)絡(luò)，故下肢酸重；痰濕阻于中焦，則頭昏、汗出；脾主肌肉四肢，脾氣不利，則倦怠乏力；氣絡(luò)氣機(jī)運(yùn)化不暢而現(xiàn)急躁易怒；濕邪久蘊(yùn)生熱，是以食欲亢喜飲冷，綜合舌脈，診為脾虛濕阻、氣機(jī)不暢型肥胖。處方謹(jǐn)守“脾虛濕阻”這一根本病機(jī)，兼顧氣絡(luò)瘀滯、氣機(jī)不暢，初診方中半夏、黃連、黃芩健脾清熱；陳皮、柴胡通暢絡(luò)氣，竹茹清心除煩；佐以茯苓，白術(shù)健脾利濕邪；澤瀉導(dǎo)濕熱從小便而去；甘草調(diào)和諸藥。2診去竹茹，加黃芪、香附、荷葉、薏苡仁，補(bǔ)氣行氣并加強(qiáng)祛濕，使脾氣健，濕邪去，氣絡(luò)通，效果明顯。3診患者諸癥改善，繼服鞏固療效。4診患者無不良主訴，體重減輕明顯，去澤瀉免甘寒傷及脾胃。

5 小結(jié)

肥胖是遺傳、環(huán)境等多因素共同導(dǎo)致人體攝入熱量大于消耗熱量，從而引起的代謝性疾病，表現(xiàn)為超重及脂肪過量堆積[20]，會(huì)引發(fā)多種疾病?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)，肥胖與痰濁濕邪存在相關(guān)性，中醫(yī)對肥胖病位的論述各異，然對于最終實(shí)為“痰濕”所致的觀念確是不謀而合的。綜上，筆者認(rèn)為脾及氣絡(luò)、三焦與肥胖的發(fā)生關(guān)系密切，肥胖為脾虛濕阻、氣絡(luò)瘀滯、三焦氣機(jī)不暢共同導(dǎo)致的一種代謝性疾病，治療肥胖患者，必先重視脾氣，其次為氣機(jī)升降失常之病機(jī)，脾氣健運(yùn)才能升清降濁，氣絡(luò)及三焦通暢，氣血精津及水谷才能正常代謝。是以運(yùn)用自擬方劑連陳湯，以健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)為法則靈活組方，囑患者在保持良好生活方式，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上服用，收效頗佳。由此提出從脾，氣絡(luò)、三焦著手，調(diào)節(jié)肥胖患者脾虛體質(zhì)以及一身氣機(jī)之升降為臨床當(dāng)中論治肥胖和用藥配伍的新思路。