任宇航，賈波

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

雷豐是清代著名溫病學(xué)家[1]，對時病有深入的研究和臨證體會。雷氏根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”八句經(jīng)旨為立論之綱著《時病論》，將時病分為春、夏、秋、冬四時而治。并把各時節(jié)的致病因素風(fēng)、暑、濕、寒分為“冒、傷、中”三個層次來治療，輕為“冒”，重為“傷”，又重則為“中”[2]18，故治法方藥亦隨之而變，對臨床治療外感時病具有重要的指導(dǎo)意義。

1 輕為“冒”——治宜輕宣祛邪

“冒”在外感時病中病情最輕，根據(jù)四時節(jié)氣，春易冒風(fēng)，夏易冒暑，秋易冒濕，冬易冒寒，它們病位在人體皮毛肌表，是最表淺的層次，故感邪輕淺。治法以輕宣邪氣為主，用藥輕透，組方靈動，藥量宜輕，以達(dá)衛(wèi)表祛邪氣。

1.1 冒風(fēng)——微辛輕解法

冒風(fēng)為風(fēng)邪冒于皮毛，因肺與皮毛相表里，皮毛感邪，使肺氣閉郁，宣降失常。故常見癥狀為惡風(fēng)、微熱、鼻塞、聲重、頭痛、咳嗽，脈來濡滑而不浮緩[2]19。治宜微辛輕解法，組方：紫蘇梗、薄荷梗、牛蒡子、苦桔梗、瓜蔞殼、廣橘紅。方中紫蘇、薄荷辛散宣肺，雷豐用梗而不用葉是減弱其辛散之力變?yōu)槲⑿练?；并且考慮到風(fēng)為陽邪，易從熱化火，故佐以牛蒡之辛涼，并輔以桔梗之辛平，以宣解太陰之表；瓜蔞殼與橘紅宣降肺氣，以暢肺經(jīng)之氣，如此氣分一舒，則冒自解。

1.2 冒暑——清涼滌暑法

冒暑為暑熱邪氣，冒于肌表。見癥有頭暈、寒熱、汗出、咳嗽等[2]57。冒暑見癥較輕，但因癥狀常與其他邪氣外感的癥狀相似，故須謹(jǐn)慎辨之，防失治入里。治法宜清涼滌暑，組方：滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、連翹、白茯苓、通草、杏仁、瓜蔞殼、西瓜翠衣。方中用六一散滌暑熱，并輔以青蒿、扁豆、西瓜翠衣助其清暑之功；暑為熱邪，易犯心經(jīng)，故佐連翹清心；暑多夾濕兼用通草、茯苓為滲濕之意；杏仁、瓜蔞殼宣上焦氣分，則暑熱冒于肌表可解。

1.3 冒濕——宣疏表濕法

冒濕為濕氣犯于肌表，故見首如裹，遍體不舒，四肢懈怠，脈來濡緩之象，?！暗弥谠绯快F露，或冒云瘴山嵐，或天陰淫雨，晴后濕蒸”[2]106。治宜宣疏表濕法，組方：蒼術(shù)、防風(fēng)、秦艽、藿香、陳皮、砂殼、生甘草、生姜。方中蒼術(shù)、防風(fēng)、秦艽為君，宣疏肌表之濕，《珍珠囊》中贊蒼術(shù)為“諸濕腫非此不能除[3]”之藥。臣以藿香、陳皮、砂殼以宣被濕所滯之氣機，方中藿香為化濕濁之良藥，如《本草正義》所述：“舌苔濁垢者最捷之藥。”[4]佐以甘草潤諸藥之燥；使以生姜散濕體之寒。如此配伍微發(fā)其汗，使?jié)裥斑€表而解。

1.4 冒寒——辛溫解表法

冒寒為寒氣冒于肌表皮毛，而未傳經(jīng)入里。癥見遍體酸疼，頭微痛，畏寒發(fā)熱而乏汗，脈象舉之而有余[2]127。法宜辛溫解表，組方：防風(fēng)、桔梗、杏仁、陳皮、淡豆豉、蔥白。方中以防風(fēng)、桔梗祛其在表之寒邪；以杏仁、陳皮暢被寒所遏之衛(wèi)分氣機；淡豆豉、蔥白即肘后蔥豉湯，《本草經(jīng)疏》載蔥白“辛能發(fā)散，能解肌，通上、下陽氣[5]”，李時珍曰：“黑豆性平，作豉則溫，既經(jīng)蒸罨，故能升能散，得蔥則發(fā)汗”[6]，二者結(jié)合乃發(fā)散寒邪之輕劑，正宜冒寒之輕癥。藥后宜避風(fēng)寒，覆被而臥，待其微微汗出而解。

2 重為“傷”——治宜辛散祛邪

“傷”較“冒”的病位更深一個層次，根據(jù)邪氣性質(zhì)的不同，其病位或在某一經(jīng)絡(luò)，或傳經(jīng)入里，或傷于衛(wèi)分、氣分。其感受的邪氣更盛，癥狀也較劇烈，治法以辛散祛邪為主，因病位較深，所選用藥物應(yīng)著重于祛除所感之風(fēng)、暑、濕、寒，以防潰邪不成，邪氣反入里，病情加劇。

2.1 傷風(fēng)——解肌散表法

傷風(fēng)為風(fēng)傷于衛(wèi)分之證，是仲景《傷寒論》書中“中風(fēng)”一證。癥見頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈象浮緩[2]18。此處應(yīng)注意和“冒風(fēng)”證鑒別：傷風(fēng)癥狀比冒風(fēng)癥狀重，且傷風(fēng)癥狀不見鼻塞咳嗽，脈象亦是重要的鑒別點，冒風(fēng)的脈象為濡滑而不浮緩。法隨證變，傷風(fēng)治法宜解肌散表。方隨法出，方藥為仲景所創(chuàng)之桂枝湯，投此調(diào)和營衛(wèi)，解肌散表而祛風(fēng)。

2.2 傷暑——辛溫解表法、清涼滌暑法

雷豐將傷暑分為陰暑和陽暑，陰暑為靜而得之者，常因暑天貪涼所致，如“納涼于深堂大廈，大扇風(fēng)車”，癥見：頭痛惡寒，身形拘急，肢節(jié)疼痛而心煩，肌膚大熱而無汗，脈見浮弦有力或浮緊[2]56。上述癥狀為外感陰寒，郁遏周身陽氣所致。法宜辛溫解表，組方為辛溫解表方(見“冒寒”一證)減防風(fēng)加香薷、藿香。香薷為夏月辛溫解表之要藥，外能解表散寒，內(nèi)可化濕和中；減去防風(fēng)，并配以藿香不僅助解表之功，亦能助和中化濕之力。

陽暑為動而得之者，?！熬売谛新瞄L途，務(wù)農(nóng)田野，烈日下逼得之”[2]57，為直接感受暑熱所致。癥見面垢喘咳，壯熱心煩，口渴欲飲，蒸蒸自汗，脈浮洪有力或洪數(shù)[2]57。此為暑熱襲于氣分，治法宜清涼滌暑，組方為清涼滌暑方(見“冒暑”一證)去扁豆、通草加石膏、西洋參。此陽暑與冒暑不同為暑熱重于暑濕，故減去化濕之扁豆和滲濕之通草，加入石膏解侵入氣分之暑熱，西洋參補汗出所失之氣陰。

2.3 傷濕——辛散太陽法、通利州都法

雷豐將傷濕分為在表之濕和在里之濕，在表之濕需注意和“冒濕”相鑒別，“傷濕”之表濕的感受濕氣程度以及癥狀表現(xiàn)都較“冒濕”的程度重。傷濕之表濕?！耙蛴诰訚裆嫠曷墩匆隆盵2]104，導(dǎo)致濕從外受，癥見頭脹而痛，胸前作悶，舌苔白滑，口不作渴，身重而痛，發(fā)熱體軟，小便清長，脈浮而緩或濡而小[2]104。治法取辛散太陽法之意，組方：羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、厚樸、前胡、甘草、生姜。風(fēng)能勝濕，故遣入羌活、防風(fēng)之風(fēng)藥，并配以辛散之蒼術(shù)、前胡、生姜助透濕于表之功，輔以厚樸行氣化濕，甘草潤風(fēng)藥之燥。投此微發(fā)其汗，表濕自消。

傷濕之里濕，其濕氣從內(nèi)而生，多“因于喜飲茶酒，多食瓜果[2]105”導(dǎo)致濕氣困脾。癥見肌肉隱黃，脘中不暢，舌苔黃膩，口渴不欲飲水，身體倦怠，微熱汗少，小便短赤，脈沉而緩[2]105。脈象和脘悶不舒是里濕和表濕的重要鑒別點。里濕治宜利小便，使?jié)駨男”阕?。故雷豐創(chuàng)治法為通利州都法，組方：茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、車前子、通草、滑石、桔梗。全方以滲利藥為主，諸如茯苓、澤瀉、車前子、通草、滑石一類以滲其濕，并輔以蒼術(shù)苦溫燥濕，桔梗上行開宣肺氣，為提壺揭蓋之意。

2.4 傷寒——辛散太陽法

傷寒為感受冬令之寒邪傷于足太陽膀胱經(jīng)，為《傷寒論》中的麻黃湯證。癥見頭疼身痛、寒熱無汗、脈來浮緊[2]126。因麻黃湯辛散解表之力強，只適用于“體實邪盛”之人，平素體虛或邪氣不盛者則不適用此方，雷豐遂擬辛散太陽法，組方：桂枝、羌活、防風(fēng)、紫蘇、蔥白、淡豆豉、甘草、生姜。選用發(fā)汗之力較麻黃弱的桂枝、羌活、防風(fēng)、紫蘇及蔥豉一類，且用量輕，達(dá)到取其微汗，邪從汗解，中病即止的目的。

3 又重為“中”——急治標(biāo)，緩治本

“中”的病位最深，多中在臟腑，癥狀表現(xiàn)最為劇烈，并有神志失常的癥狀出現(xiàn)?！靶笆ⅰ笔瞧渲饕?，但亦須關(guān)注“正虛”的本質(zhì)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“邪之所湊，其氣必虛?！辈∏槲＜睍r當(dāng)以治標(biāo)祛邪為主，如危在旦夕，神識昏迷當(dāng)以救急之法開竅醒神復(fù)蘇。病情較緩時當(dāng)標(biāo)本兼顧，祛邪與扶正同施。

3.1 中風(fēng)——順氣搜風(fēng)法、活血祛風(fēng)法、宣竅導(dǎo)痰法、開竅醒神法

此處雷豐所論之中風(fēng)為真中風(fēng)，并不涉及類中風(fēng)。雷豐以中經(jīng)、中絡(luò)、中臟腑對中風(fēng)進(jìn)行分類施治。雷豐宗葉天士“經(jīng)屬氣，絡(luò)屬血[7]”之旨，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”“營虛則不仁”的認(rèn)識，從氣血兩端、散補結(jié)合施治于風(fēng)邪中經(jīng)證和風(fēng)邪中絡(luò)證。風(fēng)邪中經(jīng)癥見左右不遂，筋骨不用[2]20，治宜順氣搜風(fēng)法，組方：臺烏藥、陳皮、天麻、紫蘇、甘菊花、人參、炙甘草、木瓜、桑枝。方中烏藥辛香溫散，《日華子本草》載烏藥能“治一切氣，除一切冷[8]”，并配伍陳皮以順氣。天麻、紫蘇葉、菊花以搜風(fēng)，結(jié)合補氣之參草，兼顧祛邪與扶正；并佐以木瓜、桑枝利其筋骨關(guān)節(jié)。風(fēng)邪中絡(luò)，其癥狀有口眼喎斜，肌膚不仁。治法宜活血祛風(fēng)，組方：全當(dāng)歸、川芎、白芍、秦艽、桑葉、雞血藤、橘絡(luò)。方中所選藥物于祛風(fēng)中寓補血，補血中兼顧活血，恰符“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

風(fēng)邪中臟腑，其中又分中臟和中腑，癥見“昏不識人，便溺阻隔”為中腑，“神昏不語，唇緩涎流”則為中臟。雷豐指出，當(dāng)其卒然昏倒之時，急用通關(guān)散吹入鼻中取嚏，曰“有則可治，無則多死”；若口噤不開者，用開關(guān)散擦牙軟之；若痰響喉間，痰涎壅盛者，用諸吐法涌之[2]20。此為急則治標(biāo)之法。隨后依宣竅導(dǎo)痰法治之，中臟中腑均適宜。組方：遠(yuǎn)志、石菖蒲、天竺黃、杏仁、瓜蔞實、僵蠶、皂角炭。方中主以遠(yuǎn)志、石菖蒲、天竺黃等化痰開竅藥物組成，杏仁、瓜蔞實兼能潤腸，并輔以僵蠶祛風(fēng)。雷豐恐此法之力有所不及，遂補充中腑者可佐以百順丸，中臟者佐以牛黃清心丸，隨證加減。

3.2 中暑——清暑開痰法、開竅醒神法

中暑為暑熱直中，裹結(jié)體內(nèi)之痰，痰熱交結(jié)，閉阻心包所致。多緣病家冒暑辛勞，癥見忽然悶倒，昏不知人，軀熱汗微，氣喘不語，牙關(guān)微緊，亦或口開，其脈洪濡或滑而數(shù)[2]58。其和中風(fēng)重要的鑒別點為中暑無口眼喎斜。治法宜清暑開痰，組方：黃連、香薷、扁豆衣、厚樸、杏仁、陳皮、制半夏、六一散，荷葉梗。方中黃連香薷飲，配以六一散、荷葉梗能清熱祛暑，并遣入杏仁、陳皮、半夏順氣開痰，共奏清暑開痰之功。若出現(xiàn)手足厥冷的癥狀，則為中暑之重證，急以蘇合香丸化開灌之，或以來復(fù)丹研末溫水灌之，若無以上藥物，則可用蒜水灌之，或剝蒜肉入鼻中。此皆為開竅醒神以復(fù)蘇之法。

3.3 中濕——增損胃苓法、開竅醒神法

中濕為外中之濕引動內(nèi)停之濕，痰濕上涌蒙蔽清竅。常見于脾胃素虧，宿痰內(nèi)留之體。癥狀有：喉間痰響或痰涎上涌，忽然昏倒，神識昏迷，脈沉緩、沉細(xì)或沉澀[2]105。無中風(fēng)之口眼喎斜，肌膚不仁，肢體不用的癥狀。治法宜增損胃苓法，組方：蘇子、制半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、藿香。方中蘇子、半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓化痰開竅治其標(biāo)；平胃散輔以藿香化濕和中治其本，標(biāo)本同治，神識可復(fù)。若喉間痰響之聲如鼎沸，此為痰涎壅盛，恐生變證，當(dāng)急用蘇合香丸化開灌之以化痰開竅以醒神。

3.4 中寒——甘熱祛寒法、挽正回陽法

中寒因暴受厲寒之邪，致寒邪直入三陰，出現(xiàn)卒然腹痛，面青吐瀉，四肢逆冷，手足攣蜷的癥狀[2]126。雷豐以腹痛的部位辨別三陰中寒，若脘中作痛為太陰中寒，臍腹為少陰，少腹為厥陰。三者治法均當(dāng)遵甘熱祛寒法，其中藥物有：淡干姜、淡附片、淡吳茱萸、炙甘草。干姜、附片、吳茱萸為辛散大熱之品，能散寒溫陽，并分別歸經(jīng)于三陰，若為太陰中寒以干姜為君，少陰中寒以附片為君，厥陰則以吳茱萸為君。此方應(yīng)注意冷服，防止藥病格拒。若出現(xiàn)脈微欲絕，昏不知人，無法問診以辨別所中之經(jīng)，當(dāng)急用挽正回陽法：吳茱萸、炮姜炭、淡附片、肉桂、炒白術(shù)、炙甘草、茯苓、東洋參。此為陶節(jié)庵回陽救急湯加減，參、苓、術(shù)、草四君以補正，炮姜、肉桂、附片、吳茱萸以散寒溫陽，共奏挽正回陽之功。

4 案例分析——方隨法出，法隨證立

《時病論》卷二載案：“城西孫某，感冒風(fēng)邪，豐用微辛輕解法加杏仁、象貝治之。服二劑……病忽益劇，息賁胸閉，鼻衄如泉……寸脈皆大，沉按滑數(shù)而來……詢其昨所食之物，乃火酒下雞，夫雞乃關(guān)風(fēng)之物，酒為助火之物，宜乎增劇，無怪方藥。遂用金沸草湯去細(xì)辛、荊芥，加葶藶、杏仁降肺氣以開其閉，黃芩、梔炭清血熱而止其衄，連服三煎，即中病機。[2]29”該病家外感由不慎口食而轉(zhuǎn)重，從“冒風(fēng)輕證”轉(zhuǎn)為“風(fēng)痰化火，壅閉肺絡(luò)”之證。其中病位從肺衛(wèi)深入肺絡(luò)；病因風(fēng)邪得雞、酒之助呈裹痰化火之勢，從而使病勢加重。證變法亦變，故治法從微辛輕解法變?yōu)樾列嘟?，清熱開閉法。選方用藥中亦體現(xiàn)了寒熱同用、宣降相因的治法特點，如此肺閉得開，痰火得解。

后世醫(yī)家在繼承雷豐所創(chuàng)外感時病的理法方藥之余，也將其拓展運用于臨床各科，并取得了良好的療效。通利州都法本為傷濕之里濕而設(shè)，羅珊珊[9]運用該法治療尿路結(jié)石類疾病，臨床效果極佳；而李幼昌[10]將此法應(yīng)用于西醫(yī)泌尿系統(tǒng)疾病，尤其是男性患者，收到了滿意的臨床效果。清涼滌暑法為冒暑而立，張篤義[11]將其運用于高熱、發(fā)斑病人，使熱退斑消，提高臨床療效。究其核心思想乃辨證而治，法隨證立，故能將外感治法運用于內(nèi)傷雜病。

5 小結(jié)

病情有輕重，病位有淺深，病勢有緩急，雷豐根據(jù)疾病之輕重淺深緩急，將外感四時之病分為“冒、傷、中”三個層次治療，治法層層遞進(jìn)，遣方用藥絲絲入扣，在“冒”“傷”的層次以祛邪為第一要務(wù)，使外感之邪不致入里發(fā)生變證，在“中”的層次兼顧扶正，使正氣足而邪氣去，對臨床治療外感時病具有重要的指導(dǎo)意義。