趙長偉，劉 浪，安 璐，趙長華，潘貴超，趙文海*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033；4.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208）

膝骨性關(guān)節(jié)炎多以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、酸麻、沉重、僵硬，甚至關(guān)節(jié)伸屈不利為主要臨床表現(xiàn)。55歲以上人群多見，被稱為“頭號致殘疾病”[1]，嚴重影響患者的日常生活[2-3]。屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇，分為氣滯血瘀證、風寒濕痹證、肝腎虧虛證、濕熱蘊結(jié)證[4]。趙文海教授為天池傷科流派第四代傳承人（國家中醫(yī)藥管理局流派學術(shù)工作室），依據(jù)東北地域特點，通過對發(fā)病因素的研究，認為隨著人體腎精逐漸衰落，精血不足以濡養(yǎng)筋骨，加之勞傷、外邪侵襲，而致瘀血阻絡(luò)成痹，即“腎虛為本、血瘀痹阻為標”，總結(jié)出了“益腎、活血除痹”的獨特診治思路與方藥，即從益腎填精入手，使骨骼得濡養(yǎng)而強健，氣血周流則經(jīng)脈通暢，其病可愈。筆者通過跟師學習，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗系統(tǒng)整理如下。

1 病因病機

本病常以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血失調(diào)及筋骨失衡為特征[5]。趙文海認為，痹證多因氣血運行不暢，邪侵入絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)而致筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、屈伸不利。如《素問·痹論》：“痹在于骨則重，在于脈則血澀而不流，在于筋則屈不伸”。然《中藏經(jīng)》記載：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！比裟I中精氣充足，骨髓得以化生，則骨骼得以濡養(yǎng)，肢體活動自如，骨骼堅硬、身強有力。若腎中精血逐漸衰退、虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之勞傷或六淫之邪侵襲，必致氣血運行失常，經(jīng)絡(luò)受阻，而出現(xiàn)腎虛骨損、血瘀痹阻的致病因素。

1.1 腎虛骨損

腎者，主身之骨髓。腎的精氣盛衰與骨骼有著密切關(guān)系。腎中精氣充足，則骨髓得以化生，亦骨骼得濡養(yǎng)而堅韌；若腎中精血虧虛，骨骼不能得到濡養(yǎng)，從而影響了其正常的生長發(fā)育，出現(xiàn)免疫力下降，易出現(xiàn)骨損、萎軟，因本病多發(fā)生在中老年人，其腎中精氣處于衰落階段，精血虧虛不能濡養(yǎng)膝之筋骨，而致筋骨痹，形成腎虛骨損的內(nèi)因。

1.2 血瘀痹阻

趙文海認為，膝骨性關(guān)節(jié)炎與筋骨密切相連，因其發(fā)病多為機械性損傷，從而筋骨勞傷，氣血運行不暢，脈絡(luò)不通，瘀血阻痹，導致筋骨失衡而發(fā)病，正如《理傷續(xù)斷方》云：“筋骨差交……勞傷筋骨……行步不前。”若感受風寒濕邪氣，侵犯骨骼，風邪易侵犯經(jīng)筋。因東北地域冬季寒冷漫長，夏季溫暖而短促，冬季降雪，蒸發(fā)小，氣候濕潤，低地多沼澤（冷濕），形成了膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素。筋骨勞傷、筋脈失養(yǎng)，乃風寒濕邪侵犯人體的條件[6]。因氣血損于內(nèi)，風寒濕之邪傷于外，瘀血停積，氣血阻滯，致筋脈失養(yǎng)，筋、骨損傷而致。

2 辨證施治與方藥

本病為慢性關(guān)節(jié)退行性病變，本虛標實（正虛邪實）為其發(fā)病的主要因素之一[7-8]，治療應(yīng)以扶正祛邪為主，益腎、活血、除痹即補腎壯骨，活血止痛、通絡(luò)除痹，益腎填精，骨骼強健，血液得以運行，經(jīng)脈通暢，筋骨得之所養(yǎng)而痹除。辨證分為兩大類，血瘀阻痹、風寒濕侵襲，以邪實為主；腎中精虧虛，骨骼萎軟，則以正虛為主[9]。趙文海自擬“腰腿痛寧”方加減辨證施治，經(jīng)臨床二十余年應(yīng)用與驗證，療效顯著。其藥物的組成：鹿角霜、熟地黃、當歸、雞血藤、薏苡仁、伸筋草、申姜、狗脊、北黃芪、五靈脂、烏梢蛇、延胡索（醋炙）、地龍、乳香、龍骨、牡蠣、牛膝、蜈蚣等。功效：補腎活血壯骨、化瘀通絡(luò)止痛。方中具有獨特對藥應(yīng)用，如鹿角霜配熟地黃，調(diào)益腎中陰陽，益髓壯骨；申姜伍黃芪，溫補脾胃升陽，行血益腎；當歸輔熟地黃，補血填精強骨，行血止痛，當歸輔黃芪，調(diào)氣血養(yǎng)筋骨；薏苡仁通利筋骨而除痹；地龍、蜈蚣、烏梢蛇三味相配，增強走竄之力，活血通絡(luò)止痛除痹，內(nèi)通臟腑，外達經(jīng)絡(luò)。因發(fā)病因素的不同，可在“腰腿痛寧”方基礎(chǔ)上隨癥加減。

2.1 益腎壯骨

因腎中精血不足，骨失所養(yǎng)而出現(xiàn)膝部周圍疼痛，站立、行走困難[10]。舌質(zhì)紅或淡紅，苔白或薄白，脈沉細或沉細無力。故應(yīng)益腎填精壯骨，兼以活血通絡(luò)。偏于腎陰虛者，加枸杞子、菟絲子、女貞子補陰益精；氣虛甚者，加黨參以強正氣，氣足則血行；伴有寒邪入侵者，加熟附子、桂枝以驅(qū)寒止痛；伴有熱者，加金銀花、忍冬藤、虎杖、生地黃以清熱解毒涼血；痰瘀互阻者，加木瓜、白芥子、薏苡仁（加量）以化痰除濕，通絡(luò)散結(jié)。

2.2 活血除痹

因經(jīng)絡(luò)不通，瘀血阻痹而發(fā)，其癥則出現(xiàn)膝部的周圍疼痛，甚至疼痛如針刺，關(guān)節(jié)的屈伸活動不利，或僵硬[11]。舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔白或厚膩，脈弦緊或弦細。故應(yīng)活血化瘀除痹，兼以祛風除濕散寒。痛較劇烈者，可酌加桃仁、紅花、穿山甲以加強化瘀通絡(luò)止痛之效；寒邪偏勝者，加威靈仙、姜黃、桂枝增強驅(qū)寒之效；濕邪偏勝者，加澤瀉、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)以除濕；寒濕轉(zhuǎn)熱者，加黃芩、黃柏以加強清熱涼血燥濕之效。

3 病案舉例

患者，女，58歲，工人。2017年12月16日初診?；颊咦笙ヌ弁?個月，加重15天。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛，行走、上下樓梯時疼痛加重，遇寒加重，休息后癥狀緩解。15天前再次因勞累致癥狀加重，休息后癥狀無緩解，故來我院就診。查體：膝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，局部壓痛，擠壓髕骨時有壓痛和磨擦感。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦無力。X線片示：左膝關(guān)節(jié)面硬化，髁間隆起變尖，左膝關(guān)節(jié)間隙變窄。診斷為左膝骨性關(guān)節(jié)炎（腎虛夾瘀）。治擬益腎壯骨，通絡(luò)除痹止痛。腰腿痛寧方加桃仁10 g，紅花10 g，熟附片5 g，威靈仙10 g。水煎服，日1劑，分3次口服，連服10劑。

2017年12月25日復診，患者左膝稍痛，活動不利，行走、上下樓梯時仍疼痛明顯，畏寒減輕，納差，寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。前方加萊菔子15 g，炒白術(shù)15 g以理脾行氣，囑連進10劑。

2018年1月4日3診，患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左膝酸痛，關(guān)節(jié)活動自如，無畏寒癥狀，行走、上下樓梯時稍感疼痛。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。按初診方再進10劑。囑患者加強膝關(guān)節(jié)無負重鍛煉，以鞏固療效。

2018年1月15日4診，患者膝部癥狀基本消失，飲食及睡眠基本正常，日常生活勞作尚可。囑患者繼續(xù)服用前方1個月后隨訪，患者無明顯癥狀。

按語：此患者系腎中精血逐漸衰退而出現(xiàn)虧虛，致膝之骨骼失于濡養(yǎng)，日積月累，筋骨受損，營衛(wèi)失調(diào)，氣血受阻，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，加之過度勞累，而生本病。予以腰腿痛寧方加減，治以益腎壯骨，兼活血通絡(luò)，溫陽祛寒。以鹿角霜配熟地黃，調(diào)益腎中陰陽，益髓壯骨；申姜伍黃芪溫補脾胃升陽，行血益腎；當歸輔熟地黃補血填精強骨，行血止痛；當歸輔黃芪調(diào)氣血養(yǎng)筋骨；薏苡仁通利筋骨而除痹；地龍、蜈蚣、烏梢蛇三味相配，增強走竄之力，活血通絡(luò)止痛除痹，內(nèi)通臟腑，外達經(jīng)絡(luò)。桃仁、紅花以加強化瘀通絡(luò)止痛之效；熟附片、威靈仙增強驅(qū)寒止痛之效。二診患者疼痛癥狀減輕，因活血后易致脾氣失調(diào)癥狀，故加入萊菔子、炒白術(shù)理脾行氣；三診患者諸癥減輕，仍伴有腎精不足、瘀痹之象，故續(xù)服前方，并加以鍛煉。四診患者疼痛癥狀不顯，生活質(zhì)量明顯改善，故囑患者繼服上方以固療效，癥狀得消。

4 小結(jié)

趙文海秉承國醫(yī)大師劉柏齡的學術(shù)思想，“因地、因時” 治異，發(fā)揮道地藥材優(yōu)勢，注重“治痹者須辨病因，審查邪之盛衰，別其主次而施治，方達其效”[10]。其原則在于消除或緩解癥狀，改善功能，標本兼顧[11]，通過發(fā)揮天池傷科流派對藥治療骨病特點，達到藥物間藥效互補，形成了獨特的學術(shù)思想與辨證施治理念[12]。