由明慶，徐 麗

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院兒科，沈陽(yáng) 110000）

根據(jù)中醫(yī)理論，體質(zhì)是個(gè)體在先天基礎(chǔ)上受后天環(huán)境影響所形成的相對(duì)穩(wěn)定，緩慢變化的特質(zhì)。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》記載：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也?！闭f(shuō)明體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有著重要的影響。兒童因?yàn)槟暧?，身體尚未發(fā)育成熟，故有其獨(dú)特的體質(zhì)特點(diǎn)。哮喘是兒科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，其疾病發(fā)展過(guò)程亦與兒童體質(zhì)有關(guān)。

1 兒童體質(zhì)特點(diǎn)

古代醫(yī)家對(duì)兒童體質(zhì)特點(diǎn)各有論述，觀點(diǎn)不一，在此歸納如下：

1.1 純陽(yáng)學(xué)說(shuō)

中國(guó)古代第一本兒科專(zhuān)著《顱囟經(jīng)·脈法》[1]記載：“凡三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ！奔冴?yáng)之體學(xué)說(shuō)自此出現(xiàn)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善，《小兒藥證直訣》記載：“小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火?！薄逗娱g六書(shū)》記載：“大概小兒病在純陽(yáng)，熱多冷少也?！笨梢?jiàn)多數(shù)醫(yī)家將其理解為兒童受邪后易從陽(yáng)化，多火多熱，故臨床多用寒涼之品。

1.2 稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)

在前人理論基礎(chǔ)上，清代吳鞠通在其《溫病條辨·解兒難》[2]中記載：“古稱(chēng)小兒純陽(yáng)，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽(yáng)之謂。小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也?！痹诜磳?duì)前人推崇純陽(yáng)之體的基礎(chǔ)上，提出兒童稚陰稚陽(yáng)理論，認(rèn)為所謂純陽(yáng)并非陽(yáng)氣旺盛的意思，兒童陰陽(yáng)皆弱，臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥不應(yīng)重用寒涼，否則易傷及陽(yáng)氣，損害身體。

1.3 少陽(yáng)學(xué)說(shuō)

近代醫(yī)家張錫純總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體，而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒?！逼涓鶕?jù)前人兩種學(xué)說(shuō)，提出兒童少陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為兒童生長(zhǎng)發(fā)育迅速，是由陽(yáng)氣主導(dǎo)完成，但陽(yáng)氣亦是稚陽(yáng)，較為柔弱。故臨床用藥時(shí)可以清熱瀉火為主，但同時(shí)需注意固護(hù)陽(yáng)氣。

1.4 五臟有余不足學(xué)說(shuō)

宋代兒科名醫(yī)錢(qián)乙根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的兒童臟腑特點(diǎn)，即“肝、心常有余，肺、脾常不足，腎常虛”。需要注意，這里的有余與不足并非指需要中醫(yī)干預(yù)的病理狀態(tài)，而是兒童的生理特點(diǎn)。明代醫(yī)家萬(wàn)全就曾提出：“此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實(shí)之謂也?！惫识诨純夯疾∑陂g注意調(diào)節(jié)對(duì)應(yīng)臟腑即可。

綜上所述，兒童因其臟腑嬌嫩，形氣未充，陰陽(yáng)二氣及臟腑功能不平衡，在生活中易受外邪侵犯。

2 兒童哮喘病因病機(jī)

哮喘作為常見(jiàn)疾病，無(wú)論是兒童還是成人都可發(fā)病，多年來(lái)對(duì)其病因病機(jī)的研究較多，基本可歸納為外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)有久宿之痰，外邪引動(dòng)內(nèi)痰，發(fā)為哮喘。

兒童獨(dú)特的體質(zhì)在哮喘病因方面亦有影響。一方面，肺為嬌臟，本便易受外邪損傷，兒童肺常不足，衛(wèi)氣更為虛弱，若同時(shí)因父母照顧不周，感受風(fēng)寒邪氣，外邪阻滯肺氣，氣機(jī)失司則可發(fā)病[3]；同時(shí)，因兒童脾常不足，且兒童飲食多受父母控制，過(guò)食肥甘厚味后運(yùn)化失司，易生痰邪?！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》記載：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！碧敌吧谄⑴K，留于肺臟，又因患兒多不會(huì)自主排痰，可伏于體內(nèi)，易被外邪引動(dòng)發(fā)病。除此之外，中醫(yī)理論講腎主納氣，宋代楊士瀛在《仁齋直指方論》[4]中記載：“肺為氣之主，腎為氣之臟……學(xué)人知?dú)庵鲇诜?，而不知?dú)庵{于腎?！眱和I常虛的特點(diǎn)使其更難納氣，可加重哮喘病情。兒童是少陽(yáng)之體，病邪易從陽(yáng)化，進(jìn)而生熱生火，灼傷肺臟，加重病情。

3 兒童哮喘用藥特點(diǎn)

3.1 切勿過(guò)于寒涼、發(fā)散

兒童哮喘多因外感風(fēng)邪誘發(fā)，病位主要在肺，故治療多應(yīng)用發(fā)散解表之藥，又因外邪寒熱屬性不同，分為辛溫解表和辛涼解表兩法。兒童為少陽(yáng)之體，陽(yáng)氣主導(dǎo)，病邪易從陽(yáng)化，故哮喘初起后多逐漸表現(xiàn)為熱證、火證，臨床中亦常見(jiàn)辛涼解表配合清熱化痰法，但兒童體質(zhì)稚陰稚陽(yáng)，臟腑嬌嫩，且兒童肺常不足，重用發(fā)散之藥發(fā)汗易傷肺陰，重用寒涼之藥清熱易傷陽(yáng)氣[5]。這里并非指不可應(yīng)用，而是辨證論治，合理應(yīng)用。一方面，在哮喘初起的表證已緩時(shí)，再用解表藥時(shí)最好配合收斂肺氣的五味子等藥，部分醫(yī)家擔(dān)心收斂肺氣可能導(dǎo)致邪氣留滯，但《本草備要》記載：“五味子，性溫，五味俱全，酸咸為多，故專(zhuān)收斂肺氣而滋腎水，益氣生津，補(bǔ)虛明目，強(qiáng)陰澀精，退熱斂汗，止嘔住瀉，寧嗽定喘，除煩渴?！笨梢?jiàn)在表邪初解之后，配合解表藥使用少量五味子并不會(huì)影響療效，其斂肺補(bǔ)腎的作用反而會(huì)增強(qiáng)寧嗽定喘的效果[6]。另一方面，兒童哮喘已多用薄荷、金銀花、浙貝等涼性解表化痰藥，除肺熱明顯時(shí)，不應(yīng)重用石膏等寒涼清熱藥，否則易損傷兒童稚陽(yáng)，影響預(yù)后。

3.2 化痰同時(shí)注意健脾

在兒童哮喘發(fā)作期間，常會(huì)伴有喉間痰鳴等癥狀，而伏痰也是哮喘發(fā)病的重要內(nèi)因，因此化痰在哮喘治療中非常重要[7]。根據(jù)患兒痰邪性質(zhì)，使用對(duì)應(yīng)藥物，如治療熱痰用浙貝母、膽南星等藥；治療寒痰濕痰選用法半夏；治療燥痰選用川貝母配合麥冬等滋陰潤(rùn)肺藥物[8]。除此之外，根據(jù)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，兒童臟腑嬌嫩，脾臟尤為不足，多數(shù)哮喘患兒在發(fā)病期間可見(jiàn)大便次數(shù)不規(guī)律，因此祛痰時(shí)還應(yīng)注意脾胃功能[9]，以健脾益氣消食為原則，選用焦三仙助脾消食配合白術(shù)、茯苓健脾祛濕，可取得較好療效。

3.3 重視肝臟對(duì)肺臟氣機(jī)影響

在哮喘病程中，肝臟對(duì)肺臟的影響亦不容忽視[10]。哮喘發(fā)作的核心是肺氣失司，肺氣主要起宣發(fā)與肅降功能，宣降得宜，則呼吸平穩(wěn)通暢?！杜R證指南醫(yī)案》[11]記載：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！笨梢?jiàn)人體氣機(jī)由肝、肺二臟共同影響，在中醫(yī)理論中，肝屬木，肺屬金，金克木，故肺氣可制約肝氣。但兒童臟腑特點(diǎn)為“肝有余，肺不足”，同時(shí)在哮喘發(fā)作期間外邪侵犯肺臟，可阻礙肺臟功能，導(dǎo)致肺氣無(wú)力制約肝氣，肝氣上逆，又進(jìn)一步阻礙肺氣肅降功能，可加重病情[12]。另一方面，《證治匯補(bǔ)》記載：“氣本屬陽(yáng)，亢則成火，氣有余便是火也，故滯氣逆氣上氣，皆氣得炎上之化，有升無(wú)降，蒸熏清道?！眱和癁樯訇?yáng)之體，由陽(yáng)氣主導(dǎo)，亢盛的肝氣易從陽(yáng)化火，肺葉嬌嫩，最是畏火，肝臟氣火循經(jīng)上逆犯肺，木火刑金，與外邪共同損傷肺絡(luò)，可加重病情[13]。因此，在治療兒童發(fā)作期哮喘時(shí)，除常規(guī)解表化痰治療外，對(duì)肝氣偏盛的患兒，可適當(dāng)增加如天麻、菊花等平肝、清肝藥物輔助治療。

3.4 對(duì)腎虛患兒注意補(bǔ)腎納氣

中醫(yī)“腎主納氣”理論來(lái)源已久，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期已有論述，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“度水跌撲，喘出于腎與骨。”《難經(jīng)·四難》記載：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！闭f(shuō)明腎臟與呼吸尤其是吸氣關(guān)系密切。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展研究，亦有論述，張仲景在《金匱要略》中記載：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！遍_(kāi)創(chuàng)了用補(bǔ)腎的方法治療短氣病的先例。至明清時(shí)期，趙獻(xiàn)可的《醫(yī)貫》中記載：“真元耗損。喘出于腎氣之上奔。其人平日若無(wú)病。但覺(jué)氣喘。非氣喘也。乃氣不歸元也?！币衙鞔_提出腎與氣之歸元有關(guān)，并提出使用八味丸等補(bǔ)腎藥物治療。兒童具有腎常虛的臟腑特點(diǎn)，若見(jiàn)哮喘患兒伴有腎虛癥狀，如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，且單用補(bǔ)肺健脾法療效不明顯，應(yīng)注重補(bǔ)腎治療，加用六味地黃丸等藥。

4 小結(jié)

兒童因其獨(dú)特的體質(zhì)，使得兒科多年來(lái)一直獨(dú)立于大內(nèi)科之外，在用中醫(yī)藥治療兒童哮喘以及其它疾病時(shí)，需考慮兒童體屬少陽(yáng)，稚陰稚陽(yáng)的獨(dú)特體質(zhì)，用藥方面注意不可過(guò)于寒涼發(fā)散，避免損傷正氣；注意健脾消食，方可祛痰之源；考慮肝臟對(duì)肺氣的影響，有助于恢復(fù)氣機(jī)；針對(duì)腎虛患兒注意配合補(bǔ)腎治療，助腎納氣。同時(shí)因兒童具有臟氣清靈，易趨康復(fù)的特點(diǎn)，醫(yī)者用藥應(yīng)精簡(jiǎn)少量，對(duì)身體起輔助作用，幫助身體正氣恢復(fù)正常才是最重要的。