王吉耀 夏君

“臨床實(shí)踐指南”(以下簡稱指南)是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見。因此，指南是為臨床診療決策提供參考和指導(dǎo)的重要文件，系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床醫(yī)生提升臨床診療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)局；當(dāng)質(zhì)量可靠、外推性良好的指南與醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合時(shí)，在提高人民健康水平的同時(shí)也給國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)效益。近年來，我國的臨床專家對(duì)于指南的制定熱情高漲，我國發(fā)表的指南數(shù)量快速增長，雖在質(zhì)量上穩(wěn)步提升，但是總體質(zhì)量良莠不齊，針對(duì)同一臨床問題有多個(gè)指南，其推薦意見可能有不同，讓醫(yī)師和患者不知如何選擇。甚至有的專家熱衷于寫共識(shí)和指南，但是并不知道共識(shí)與指南的區(qū)別，以及如何書寫合格的指南。正由于指南的質(zhì)量高低、是否具備科學(xué)性和實(shí)用性，會(huì)對(duì)患者的診療效果產(chǎn)生重要影響，質(zhì)量差的所謂“指南”會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生和患者，因此必須強(qiáng)調(diào)規(guī)范化地制定指南。

2019年筆者使用中國臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系(AGREE-China)[1]對(duì)2013年—2018年在消化領(lǐng)域發(fā)表的指南和共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，在48 篇入選的指南或共識(shí)中，60 分以上的僅占24% ，有3 篇獲得了高分(>80分)，其中2 篇屬于肝病領(lǐng)域，即《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)(2015)》[3](86.2 分)和《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[4](80.2 分)。上述兩篇指南共識(shí)采用了GRADE 系統(tǒng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量和推薦意見級(jí)別進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)納入了更多高質(zhì)量的中國研究，并繪制了流程圖，提高了可操作性；在疾病流行病學(xué)特征和診療方案推薦上更符合我國臨床實(shí)踐。但是在科學(xué)性方面還有提高的空間，例如在證據(jù)評(píng)價(jià)和形成推薦意見方面具有透明性，可溯源。分值低的指南共識(shí)存在的主要問題是沒有按照國際通用的GRADE 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)和形成推薦意見，缺少科學(xué)性。總分40.0～59.9 分的入選指南或共識(shí)30篇(62.5% )，其中描述了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見等級(jí)評(píng)價(jià)方式的僅占20% (6/30)。2021 年《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的《2020 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社系列期刊發(fā)表指南評(píng)價(jià)報(bào)告》顯示，符合AGREE- China[1]、IOM[5]和RIGHT[6]三種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指南比例相對(duì)較低，60 分以上的僅占7.3% (13/177)。文章指出，在指南注冊(cè)、多學(xué)科專家組參與、系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)、利益沖突管理和規(guī)范化報(bào)告方面，仍需要進(jìn)一步提升和完善[7]。

在查詢文獻(xiàn)時(shí)，常?？吹接械膶＜乙庖娨浴肮沧R(shí)”出現(xiàn)，共識(shí)與指南有什么區(qū)別呢？其實(shí)，對(duì)共識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解國內(nèi)外有所差異[8]。國際上，共識(shí)的內(nèi)涵更多代表了一種為達(dá)成指南中的推薦意見而采納的方法或途徑。在國內(nèi)，大多數(shù)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家共識(shí)?；陂g接證據(jù)，并未進(jìn)行正式的質(zhì)量評(píng)估或者文獻(xiàn)檢索不全，對(duì)證據(jù)無法進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，此時(shí)大多數(shù)專家們達(dá)成的一致意見稱為共識(shí)，是一種質(zhì)量和影響力低于指南的行業(yè)指導(dǎo)文件。國際同行指出，用“指南”和“共識(shí)”來區(qū)別這些文件存在誤導(dǎo)性[9]。原因包括以下幾個(gè)方面，首先指南和共識(shí)都存在尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、依據(jù)證據(jù)達(dá)成推薦意見的共識(shí)的過程，納入的證據(jù)質(zhì)量的高低不能成為區(qū)分二者的標(biāo)準(zhǔn)。指南中也經(jīng)常會(huì)遇到僅有低質(zhì)量的證據(jù)甚至沒有研究證據(jù)的情況，而這時(shí)指南專家組就需要依據(jù)現(xiàn)的低質(zhì)量證據(jù)達(dá)成推薦意見的共識(shí)。其次，二者都要對(duì)證據(jù)的含義達(dá)成共識(shí)。研究證據(jù)都是需要解讀的，這就是每個(gè)指南中專家組對(duì)證據(jù)提供的信息達(dá)成共識(shí)的過程。例如對(duì)證據(jù)的以下特征達(dá)成解讀的共識(shí)：研究證據(jù)是否存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、其顯示的干預(yù)效果是否達(dá)到了有意義的臨床獲益、結(jié)果是否精準(zhǔn)等等。最后，二者都要對(duì)證據(jù)合理恰當(dāng)?shù)赝馔七_(dá)成共識(shí)。研究證據(jù)不能直接決定推薦意見，需要指南專家組全面考慮用戶們的價(jià)值偏好，結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)狀對(duì)證據(jù)作出外推性和適用性的判斷。既然二者的制作過程中不斷地、重復(fù)地出現(xiàn)“共識(shí)”的過程，所以用“指南”或“共識(shí)”區(qū)別兩者是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

指南具有科學(xué)性、透明性和可靠性的特征。《WHO指南制定手冊(cè)》[10]對(duì)于如何制定合格的指南有詳細(xì)的規(guī)定。指南制定前應(yīng)根據(jù)臨床需求確定該領(lǐng)域臨床人員和患者最希望解決或者最具爭議的問題，充分了解同領(lǐng)域是否已有相關(guān)指南，以及指南制定的證據(jù)基礎(chǔ)是否充分。確立指南項(xiàng)目后，一般由學(xué)會(huì)牽頭建立指南制定工作組，成員除了臨床專家外，包括方法學(xué)家的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。每一部指南都為了解決不同的臨床問題，需要將臨床問題分解為不同的PICO 問題(P：人群/患者，I：干預(yù)措施，C：對(duì)照，O：結(jié)局)。然后采用正確、全面的文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行綜合，形成針對(duì)某個(gè)問題的證據(jù)體，然后對(duì)證據(jù)體進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)，一般采用GRADE 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，分為高、中、低、極低級(jí)(有時(shí)用A、B、C、D 級(jí)來表達(dá))。對(duì)證據(jù)體采用證據(jù)概要表進(jìn)行描述，如對(duì)證據(jù)體內(nèi)偏倚，證據(jù)之間的一致性、間接性，證據(jù)效應(yīng)值的精準(zhǔn)度，以及發(fā)表偏倚進(jìn)行描述。將對(duì)于某一個(gè)臨床問題證據(jù)體的評(píng)估結(jié)果(在發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)詳細(xì)說明推薦意見是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否發(fā)表。如果未發(fā)表，應(yīng)將系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為指南的附件，公開供讀者和使用者獲取)提交到指南制定工作組進(jìn)行從證據(jù)到推薦意見的討論，從證據(jù)到形成推薦意見應(yīng)該有科學(xué)、正確的方法，如德爾菲法、名義群體法、共識(shí)形成會(huì)議法、投票系統(tǒng)等。形成推薦意見時(shí)不僅要考慮證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)，還要考慮干預(yù)措施的直接獲益/受損的程度對(duì)比、本地的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)成本、患者價(jià)值偏好、衛(wèi)生服務(wù)公平性、干預(yù)措施的可接受度以及可行性等進(jìn)行綜合性的利弊權(quán)衡，推薦方案是否經(jīng)過了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，如進(jìn)行了成本-效果分析。通常，指南推薦的方案應(yīng)該是有效而經(jīng)濟(jì)的。當(dāng)證據(jù)缺失或不足，或者存在爭議的部分，指南應(yīng)明確指出相應(yīng)的解決方法(例如采用專家舉證作為補(bǔ)充證據(jù))。根據(jù)討論后形成的共識(shí)，應(yīng)提供清晰、具體且可實(shí)施的推薦意見。指南采用專家舉證時(shí)應(yīng)注意區(qū)分專家意見和專家證據(jù)，以減少專家意見帶來的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[11]。推薦意見應(yīng)該有非常明確的推薦強(qiáng)度等級(jí)和相關(guān)的定義，如強(qiáng)推薦或弱推薦。在發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)詳細(xì)說明專家組成員是通過何種途徑，考慮了哪些因素，最終形成推薦意見的。另外，指南制定后發(fā)表前應(yīng)該有制定小組以外的專家小組進(jìn)行審閱。應(yīng)有指南更新的計(jì)劃(說明現(xiàn)在的指南是否是更新版，準(zhǔn)備多長時(shí)間更新一次)。指南制定小組成員應(yīng)該說明有無利益沖突，如果有利益沖突是如何管理的，以確保不影響到指南推薦意見的客觀性。國際指南網(wǎng)絡(luò)(Guideline Inter-national Network，GIN)對(duì)利益沖突的管理有明確的指導(dǎo)原則[12]。最后，指南寫作規(guī)范，條理清晰，推薦意見應(yīng)該十分明確、詳細(xì)，讓人容易理解，不會(huì)引起誤解。指南的發(fā)布和傳播方式應(yīng)充分考慮到各個(gè)用戶群體的使用習(xí)慣，使其容易獲得和易于在國內(nèi)推廣。上述是標(biāo)準(zhǔn)指南的制定步驟，當(dāng)主題為公共衛(wèi)生緊急事件(例如，新型冠狀病毒肺炎)，短期內(nèi)必須有相應(yīng)的推薦意見指導(dǎo)臨床醫(yī)師和患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)制定的是快速指南。另一種是改編指南，如果國際上已有相關(guān)的高質(zhì)量指南時(shí)，可考慮對(duì)其進(jìn)行改編和本土化。改編時(shí)要關(guān)注這個(gè)指南在形成推薦意見前證據(jù)體的質(zhì)量及其具體的研究對(duì)本土衛(wèi)生環(huán)境的適用性，必要時(shí)可以增補(bǔ)本土的研究證據(jù)形成新的證據(jù)體。在形成改編指南的推薦意見時(shí)，必須結(jié)合國內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀和患者意愿加以考慮，不能照搬國外指南。

綜上所述，指南在規(guī)范診療和醫(yī)療資源的合理使用方面起到重要的指導(dǎo)作用。制定指南是一件重要而嚴(yán)肅的事，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，絕對(duì)不是經(jīng)過幾個(gè)專家討論就能完成的。必須根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化地制定具有國際水準(zhǔn)而又適合中國國情的指南，提高指南的科學(xué)性、可靠性和適用性，以推動(dòng)中國指南以及相關(guān)的臨床證據(jù)在世界范圍的應(yīng)用。

特約評(píng)論員：王吉耀，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽(yù)教授，中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟學(xué)術(shù)委員會(huì)主任；夏君，中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟方法學(xué)專委會(huì)主任。