馮 玲，崔云英，馬曉森，王 芬，王慧萍，童安莉*，李玉秀

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100730；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(包頭鋼鐵醫(yī)院) 內(nèi)分泌科, 內(nèi)蒙古 包頭 014010)

發(fā)作性高血壓(paroxysmal hypertension)，也稱為陣發(fā)性高血壓，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的突發(fā)性血壓升高。引起發(fā)作性高血壓或在原有高血壓基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重的疾病較多，臨床上需要進(jìn)行鑒別診斷。典型的引起上述發(fā)作的疾病是嗜鉻細(xì)胞瘤，而驚恐發(fā)作是除嗜鉻細(xì)胞瘤外最常見的導(dǎo)致陣發(fā)性血壓升高的病因，其臨床癥狀容易與嗜鉻細(xì)胞瘤相混淆[1]。因此，本研究擬探討驚恐發(fā)作導(dǎo)致的陣發(fā)性血壓升高患者的臨床特點(diǎn)，以利于臨床識(shí)別和診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年1月在北京協(xié)和醫(yī)院診治的以血壓陣發(fā)性升高為主訴就診的、最終經(jīng)精神心理醫(yī)療科醫(yī)生診斷為驚恐發(fā)作的24例患者作為研究對(duì)象。驚恐發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(DSM-5)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，均進(jìn)行了較全面的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，包括：常規(guī)和生化檢查、甲狀腺功能和兒茶酚胺等激素水平測定、心電圖、腹部超聲或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和心臟彩超等檢查，部分患者進(jìn)行冠脈CTA、131I-間碘芐胍顯像、生長抑素受體顯像等檢查，通過檢查除外了甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心絞痛及嗜鉻細(xì)胞瘤等器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，包括患者的一般情況、發(fā)作誘因、伴隨癥狀、病程中患者血壓、發(fā)作時(shí)血壓及發(fā)作緩解情況、24 h尿兒茶酚胺、治療及治療效果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 高血壓發(fā)作的臨床特點(diǎn)

24例患者中男9例，女15例?；颊咂骄挲g(50±13)歲，病程5(1,13)年。其中19例患者在平時(shí)高血壓基礎(chǔ)上有高血壓陣發(fā)性加重，在1～3種降壓藥控制血壓的基礎(chǔ)上，患者平時(shí)血壓(136±12)/(84±9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，驚恐發(fā)作時(shí)血壓升至(181±13)/(105±15) mmHg。5例患者平時(shí)血壓在正常范圍，為(125±10)/ (76±6) mmHg，發(fā)作時(shí)血壓升至(175±26)/(92±14) mmHg。

2.2 發(fā)作誘因

發(fā)作前有明顯誘因者13例(54%)，多為勞累、情緒緊張和激動(dòng)所誘發(fā)，少數(shù)因飲酒、刺耳聲音、嘈雜環(huán)境引起。

2.3 伴隨癥狀

24例患者中，驚恐發(fā)作時(shí)22例(92%)患者伴隨心悸、心慌，18例(75%)患者伴隨頭暈，9例(38%)患者出現(xiàn)發(fā)抖或震顫，8例(33%)患者伴隨胸悶、氣促或呼吸困難, 7例(29%)患者伴隨發(fā)冷或發(fā)熱感，分別有6例(25%)患者伴隨面色蒼白、麻木感、出汗、全身或肢體乏力、惡心或腹部不適、便意或尿頻，5例(21%)患者伴隨面色發(fā)紅，分別有4例(17%)患者伴隨頭痛、胸痛或胸部不適，分別有1例(4%)患者伴隨恐懼感、哽噎感、口干及耳鳴。

2.4 發(fā)作持續(xù)時(shí)間及頻率

19例患者可提供明確的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作持續(xù)時(shí)間最短10余秒，最長6 h，短于30 min者7例(37%)，30 min～2 h者8例(42%)，超過2 h者4例(21%)。發(fā)作頻率不規(guī)律，從數(shù)年1次到1 d數(shù)次不等。

2.5 發(fā)作緩解情況

驚恐發(fā)作時(shí)，9例(38%)患者可自行緩解，其余患者自述需應(yīng)用藥物后方可緩解，藥物多為β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、速效救心丸等。

2.6 家族史

其中1例患者的妹妹診斷抑郁癥，余患者否認(rèn)驚恐障礙及其他精神疾病等家族史。

2.7 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

20例患者行24 h尿兒茶酚胺檢測，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)：24 h尿去甲腎上腺素(23.4±10.0)μg(正常范圍：16.7～40.7 μg)，24 h尿腎上腺素(3.2±1.5)μg(正常范圍：1.7～6.4 μg)，24 h尿多巴胺(169.0±88.8)μg(正常范圍：121～331 μg)。

2.8 治療及隨訪

24例患者均給予心理疏導(dǎo)，同時(shí)15例患者接受抗焦慮抑郁藥物(勞拉西泮、鹽酸帕羅西汀、鹽酸度洛西汀或草酸艾司西酞普蘭片等)治療。治療后隨訪到17例患者，余患者失訪。17例患者中，7例(41%)患者未再發(fā)作，10例(59%)患者仍有發(fā)作，但發(fā)作頻率較前明顯減少。

3 討論

驚恐障礙(panic disorder，PD)是一種急性焦慮障礙，臨床以反復(fù)驚恐發(fā)作為特征?；疾÷蕿?.5%～5.0%[2]。驚恐發(fā)作是臨床中較常遇到的問題，部分患者驚恐發(fā)作時(shí)伴隨血壓升高，需要與嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別[3]。

驚恐發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高的機(jī)制不甚清楚，可能的機(jī)制如下：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，腎上腺分泌腎上腺素增加，α和β受體敏感性增高，心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺敏感性增高，產(chǎn)生“偽嗜鉻細(xì)胞瘤現(xiàn)象”[1]；也有研究表明，即使在發(fā)作間期，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)的血漿腎上腺素水平也升高[4]。驚恐發(fā)作致陣發(fā)性血壓升高的臨床特點(diǎn)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)本組資料，總結(jié)特點(diǎn)如下：1)男女均可發(fā)病，女性多于男性，高峰發(fā)病年齡50歲左右；2)發(fā)作時(shí)血壓明顯升高；3)發(fā)作時(shí)伴心悸/心慌、頭暈、胸悶的比例高，頭痛及出汗的比例較低；4)發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率無規(guī)律，多數(shù)患者有精神情緒改變等發(fā)作誘因。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者陣發(fā)性血壓升高的特點(diǎn)如下：1)發(fā)病無性別差異，高峰發(fā)病年齡30～50歲；2)高血壓發(fā)作時(shí)血壓波動(dòng)大，多數(shù)患者收縮壓超過200 mmHg；3)發(fā)作時(shí)伴典型三聯(lián)征:心悸、多汗、頭痛；4)發(fā)作常無誘因，也可因運(yùn)動(dòng)、體位改變、排便、按壓腹部等所誘發(fā)，精神及心理因素誘發(fā)比例較低；5)發(fā)作頻率逐漸增加[5]。

綜上，驚恐發(fā)作致陣發(fā)性血壓升高患者多見于女性，發(fā)作時(shí)血壓明顯升高，常見伴隨癥狀為心悸/心慌、頭暈、胸悶，多存在精神刺激等發(fā)作誘因，發(fā)作無規(guī)律。因其臨床癥狀常不特異，需要與嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別，血/尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物有利于兩者的鑒別診斷[5-6]，必要時(shí)可通過計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、131I-間碘芐胍顯像和生長抑素受體顯像等排查腫瘤[7]。