劉曉敏,王永福,魯芙愛

(1.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院，內蒙古 包頭 014010；2.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕免疫科)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以對稱性關節(jié)破壞為主的全身性自身免疫病，除關節(jié)表現(xiàn)外，還可累及多系統(tǒng)，其中最常累及肺臟，以間質性肺病(interstitial lung disease, ILD)為主。類風濕關節(jié)炎合并間質性肺病(rheumatoid arthritis with interstitial lung disease,RA-ILD)早期臨床表現(xiàn)不明顯，且預后差，病死率高，早期缺乏有效的診斷方法，容易造成RA-ILD的誤診或漏診。近年來相關文獻提示RA-ILD的血清學標志物有望成為早期診斷的有效方法，因此，尋找RA-ILD早期診斷的血清學標志物至關重要。

1 免疫指標

1.1抗環(huán)瓜氨酸(抗CCP)抗體 抗CCP抗體是一種IgG抗體，由B細胞分泌產生?？笴CP抗體在RA中的臨床價值是公認的，但是對于RA-ILD的價值仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)[1-2]抗CCP抗體滴度越高，ILD的患病率就越高，提示抗CCP抗體是ILD的相關危險因素，且抗CCP抗體滴度與ILD的嚴重程度相關；但是也有研究[3]表明抗CCP抗體滴度與RA-ILD的嚴重程度無關，因此，仍需繼續(xù)探討抗CCP抗體滴度與RA-ILD的關系。Bernstein等[4]發(fā)現(xiàn)在ILD的亞臨床階段，吸煙會使抗CCP抗體滴度升高，可能是通過增加患者的肽精氨酸脫亞胺酶Ⅱ型(PAD2)，增強瓜氨酸化，進而使抗CCP抗體滴度升高。Willis等[5]在RA-ILD患者的痰液中發(fā)現(xiàn)了抗CCP抗體。Katsumata等[6]發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體陽性的ILD患者，大部分在未來3年內發(fā)展為RA；抗CCP抗體陰性的ILD患者發(fā)展為RA的可能性較小，極少數(shù)抗CCP抗體陰性的RA患者，后期抗CCP抗體陽性，且最終發(fā)展為RA。提示在ILD患者中，監(jiān)測抗CCP抗體對于RA-ILD的早期診斷及預后至關重要。目前普遍認為瓜氨酸化是一個炎癥過程，且與多個部位的炎癥相關，特別是在RA患者中，瓜氨酸化被異常的免疫系統(tǒng)識別，產生相應的自身抗體及與之相關的細胞因子，但是抗CCP抗體如何參與RA-ILD的致病過程，目前尚不清楚。綜上認為抗CCP抗體對于RA-ILD的早期診斷是有價值的，且抗CCP抗體滴度與RA發(fā)展至ILD的風險成正相關；若發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體陽性，即行肺功能及高分辨率CT檢查，減少ILD的漏診率，及時對疾病進行干預，可改善RA-ILD的預后，降低病死率。

1.2類風濕因子(RF) RF 是 IgG 分子的特異性抗體，與IgG分子Fc段結合。RF是臨床上最早用于檢測RA的指標，敏感性較高，但特異性較差，RF可發(fā)生在其他自身免疫性疾病、慢性感染甚至健康人群中。有研究[7]發(fā)現(xiàn)RF是RA-ILD的危險因素。Mori等[8]發(fā)現(xiàn)高滴度的RF更容易引起肺間質性改變。Sokolove等[9]在RA中發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體與RF的聯(lián)合存在介導了促炎細胞因子的產生，并且與RA中系統(tǒng)性炎癥和疾病活動度相關，發(fā)病機制目前尚不清楚。可能是由于RF增強了抗CCP抗體的表達，刺激巨噬細胞細胞因子產生的能力，從而提供了一種機制聯(lián)系，通過這種聯(lián)系RF增強了抗CCP抗體在RA中的致病性，且認為高滴度的RF、抗CCP抗體均是RA-ILD的危險因素。那么，猜測二者間的這種聯(lián)合機制也可能參與了RA-ILD的發(fā)生與發(fā)展，因此 RF與抗CCP抗體滴度同時升高，需警惕ILD的發(fā)生，RF、抗CCP抗體對于RA-ILD來說是有潛力的血清學標志物，能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療疾病，希望能為RA-ILD的預后及治療提供參考依據(jù)。

1.3抗瓜氨酸化的熱休克蛋白90(Hsp90)抗體 Harlow等[10]發(fā)現(xiàn)抗Hsp90抗體在RA-ILD患者的血清中較RA患者高，抗Hsp90抗體陽性的RA患者較抗Hsp90抗體陰性的患者更傾向于發(fā)生ILD。與其他自身免疫性疾病相比，抗Hsp90抗體在RA患者的特異性較高(>95%)，在RA-ILD患者的BALF中也發(fā)現(xiàn)了抗Hsp90抗體，表明抗Hsp90抗體可能是RA-ILD潛在破壞性肺部表現(xiàn)的有效生物標志物[11]?？笻sp90抗體的致病機制尚不清楚，有學者[12]發(fā)現(xiàn)用Hsp90β刺激的T細胞可產生干擾素-γ，表明傾向于TH1免疫反應，這可能參與了RA-ILD的發(fā)病。環(huán)境因素如吸煙或肺部微生物群的改變可能導致某些RA患者肺部抗Hsp90抗體的增加，這可導致對Hsp90的免疫反應，并可能參與肺部炎癥和纖維化以及RA-ILD的發(fā)展，未來仍需深入探討抗Hsp90抗體對于RA-ILD的臨床價值。

1.4可溶性程序性死亡配體1(sPD-L1) sPD-L1通過調節(jié)T、B細胞影響免疫系統(tǒng)。有研究發(fā)現(xiàn)[13]sPD-L1在RA-ILD患者的血清中升高，且sPD-L1不僅與RF等免疫指標成正相關，且與HRCT的評分成正相關，肺功能成負相關，提示sPD-L1在RA-ILD患者的血清中升高與ILD的存在相關。但是目前對于sPD-L1與RA-ILD的研究較少，未來仍需深入探討二者間的關系，希望能為RA-ILD的早期診斷提供參考依據(jù)。

1.5抗MAA抗體 MAA是氧化應激過程中脂質過氧化產生的物質，具有將氧化應激、自身免疫、炎癥和纖維化等多種途徑聯(lián)系在一起的潛力。England等[14]發(fā)現(xiàn)抗MAA抗體在RA-ILD的肺組織中高表達，提示抗MAA抗體在RA-ILD的發(fā)病機制中具有潛在的作用，可能是因為MAA受損，產生抗MAA抗體，激活免疫系統(tǒng)，促進了炎癥和纖維化的途徑。目前抗MAA抗體在RA中已有大量的研究，但抗MAA抗體與RA-ILD的研究較少，仍需進一步研究。

與RA-ILD相關的免疫指標除了上述提及的幾種外，還有如Castellanos-Moreira等[15]發(fā)現(xiàn)的抗CarP抗體在RA-ILD患者血清中的效價明顯升高，且抗CarP抗體的特異性對ILD的發(fā)病率有明顯的影響。有研究[16]發(fā)現(xiàn)抗CEP-1抗體值大于185.91 U/mL時與ILD有顯著相關性，但現(xiàn)在對于這些指標的研究較少，未來仍需深入探討這些免疫指標與RA-ILD的相關性，期望尋找對于RA-ILD早期診斷有價值的血清學標志物，能夠改善患者的預后，提高患者的生存率。

2 炎癥指標

2.1白介素家族(IL) Gasse等[17]發(fā)現(xiàn)在博來霉素或IL-1β誘導的肺纖維化小鼠模型中，IL-23p19、IL-17A在肺部炎癥的早期階段就已表達，認為IL-17A早期主要由γδT細胞產生，γδT細胞可能在誘導Th17的自身反應性和致病性T細胞的增殖中起著不利的作用；IL-17在肺部炎癥、纖維化、膠原沉積的過程中起著重要作用，中和IL-17能夠延緩肺纖維化的發(fā)展。另有研究發(fā)現(xiàn)[18]，與IPF或正常肺組織相比，RA-ILD患者肺活檢顯示，在成纖維細胞聚集和纖維化區(qū)域IL-17A表達增強，認為IL-17A可刺激細胞增殖、致細胞外基質(ECM)成分沉積和誘導肌成纖維細胞的產生，從而參與ILD的發(fā)生與發(fā)展。目前認為IL-17在肺纖維化小鼠中的促炎和致纖維化作用是明確的，但是，IL-17A在RA-ILD的炎癥和纖維化中是否也起著同樣的作用尚不明確，仍然需要大量的探討研究，希望為RA-ILD的靶向治療提供更多的可能性。

IL-6是一種全身性促炎因子，有研究[19]發(fā)現(xiàn)IL-6是預測ILD急性發(fā)作的一個指標，且能夠反應RA-ILD患者的預后情況，高水平IL-6的RA-ILD患者生存率降低，因此認為IL-6是RA-ILD患者死亡的一個危險因素。IL-6導致ILD急性發(fā)作的具體機制目前尚不清楚，可能是因為促炎和促纖維化的標志物在其中起了重要的作用。

IL-22是IL-10家族的一員，也是由Th17分泌的。研究發(fā)現(xiàn)，IL-22具有促進炎癥和拮抗炎癥的雙重作用。黃玲玲等[20]發(fā)現(xiàn)IL-22在RA-ILD組的水平最高，RA組次之，健康對照組最低。說明IL-22可能不僅參與RA的致病過程，還與RA-ILD的進展有關。但是另有一些研究[21]發(fā)現(xiàn)，IL-22的促炎或抑炎需要結合IL-17才能發(fā)揮作用，可能是因為IL-17通過協(xié)同作用誘導炎癥細胞因子的生成，促進IL-22的促炎作用，也可能是IL-17通過抑制IL-22對上皮細胞的抗凋亡作用而抑制IL-22的組織保護功能。因此，IL-22在炎癥中的具體作用有待進一步的研究。

IL作為炎癥因子參與RA-ILD的發(fā)病，在RA-ILD的早期即可升高，因此，IL對于疾病的早期診斷至關重要。發(fā)病機制可能是由于IL激活了肥大細胞介導炎癥反應，導致肺成纖維細胞增生，大量膠原積聚于肺間質，最終形成肺纖維化，新鮮血管的形成又為增生的成纖維細胞提供養(yǎng)分，加重 ILD 的形成，如此循環(huán)導致了ILD 的發(fā)生。

2.2涎液化糖鏈抗原-6(KL-6) KL-6是一種糖蛋白物質，為MUC1，KL-6主要由Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌。早期Kohno等[22]在ILD患者的血清中發(fā)現(xiàn)高水平的KL-6，KL-6升高提示上皮損傷，參與炎癥反應。Jiang等[23]監(jiān)測ILD患者在基線時以及1、2、6和12個月的血清KL-6變化，結果發(fā)現(xiàn)KL-6連續(xù)變化，因此認為KL-6可作為ILD進展的重要預測因子，反應疾病的嚴重程度。Kim等[24]認為KL-6是一個能夠評估RA-ILD的預后血清學標志物。d'Alessandro等[25]發(fā)現(xiàn)巴瑞替尼能夠通過阻斷炎癥因子的信號通路，進而減輕全身的炎癥反應，降低CRP、ESR的表達，使KL-6有所降低，猜測KL-6作為一種炎癥指標，參與RA-ILD的致病過程。大量研究發(fā)現(xiàn)KL-6與RA-ILD的嚴重程度相關，且與其他結締組織病合并間質性肺病(CTD-ILD)的嚴重程度也有相關性[26]，可作為監(jiān)測病情及評估預后的血清學標志物。近年來有研究發(fā)現(xiàn)KL-6是一種炎癥指標，若早期干預可預防肺纖維化的發(fā)生，降低RA-ILD患者的病死率。因此，KL-6對于RA-ILD是一種重要的血清學標志物，定期監(jiān)測KL-6指標，能夠反應RA-ILD的病情，及時給予恰當?shù)闹委?，從而改善患者的預后。

2.3趨化因子配體10(CXCL10) CXCL10屬于α趨化因子家族成員，由巨噬細胞、內皮細胞和成纖維細胞分泌，與受體CXCR3結合，并通過T細胞、單核細胞調節(jié)免疫反應，還能結合并激活Toll樣受體4(TLR4)，在慢性炎癥和免疫反應中發(fā)揮作用。Kameda等[27]發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性疾病的背景下，CXCL10能夠提示ILD的炎癥反應，并經免疫抑制劑治療后，CXCL10指標可降低，認為CXCL10在疾病的早期階段即可升高，是一種有潛力的能夠反應免疫抑制劑治療療效的血清學標志物。但是目前對于CXCL10與RA-ILD的研究較少，未來仍需大量的臨床研究深入探討CXCL10的價值。

2.4透明質酸(HA) HA是一種廣泛存在于多種組織細胞外基質的糖胺多糖，是疏松結締組織的主要組成部分。Inokoshi等[28]發(fā)現(xiàn)在ILD血清中HA水平較健康對照組中高，且與ESR、CRP等炎癥指標相關。Rosenbaum等[29]發(fā)現(xiàn)HA在肺泡炎癥的高峰期升高，在水腫期及纖維化期均未增加，提示HA是一種炎癥指標。有研究發(fā)現(xiàn)[30]HA在CTD-ILD患者中較健康對照組中高，認為HA可反應ILD的嚴重程度。綜上，認為HA作為一種炎癥指標，可反應RA-ILD的嚴重程度，RA-ILD患者監(jiān)測HA指標，早期干預可預防疾病進展為不可逆的肺纖維化。但是，目前對于HA與RA-ILD的研究較少，仍然需要大量研究來探討HA對于RA-ILD的臨床價值。

2.5Ⅳ型膠原蛋白(IVC) IVC構成了基底膜，是細胞外基質的主要成分。Rinaldi等[31]在RA患者中發(fā)現(xiàn)炎癥細胞因子可能調節(jié)IVC的合成。Gudmann等[32]發(fā)現(xiàn)IVC與RA患者的疾病活動度相關，提示IVC是一種炎癥指標。Urushiyama等[33]發(fā)現(xiàn)IVC在IPF的早期病灶中增加，認為IVC反映IPF患者的炎癥程度，反復的炎癥若不加以控制，就會進展為不可逆的纖維化疾病。綜上，猜測IVC是一種炎癥指標，IVC升高，提示處于組織的修復階段，早期干預能夠延緩纖維化的進展，改善患者的預后，降低患者的病死率。

RA是一種炎性疾病，炎癥因子侵犯患者的全身各個臟器。ILD是一組肺泡炎癥及間質纖維化的疾病。因此，對于RA-ILD患者來說，多種炎癥因子經過復雜的信號通路發(fā)揮作用，最終導致疾病的發(fā)生。因此，監(jiān)測對于RA-ILD有意義的炎癥因子是至關重要的。若早期干預這些炎癥因子，可能會延緩疾病的進展，提高患者的生活質量及降低患者的病死率。

3 纖維化指標

3.1血清表面活性蛋白-D(SP-D)SP-D是由肺泡Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的一種蛋白質，呼氣時防止肺泡塌陷。有研究發(fā)現(xiàn)[34]SP-D在特發(fā)性肺纖維化(IPF)患者中的水平較肺部感染患者的水平高，提示SP-D是一種促進纖維化的指標，SP-D與ILD的纖維化評分相關。Ikeda等[35]發(fā)現(xiàn)對于IPF患者來說，經抗纖維化藥物吡非尼酮治療后，血清中SP-D有所降低，因此，認為SP-D可作為預測IPF抗纖維化治療的血清學標志物，且SP-D在系統(tǒng)性硬化癥(SSc)等纖維化疾病中升高。猜測SP-D是一種促纖維化的指標，SP-D升高，提示疾病已進入不可逆的纖維化階段，且定期監(jiān)測SP-D能夠反映疾病的進展，與高惠英等[36]研究結果一致。

3.2Ⅲ型前膠原N端肽(PIIINP) 轉化生長因子-β(TGF-β)是參與肺纖維化的主要因子，使細胞外基質(ECM)合成增加，PIIINP是Ⅲ型膠原的前肽，是ECM的主要組成成分。R?nnow等[37]發(fā)現(xiàn)TGF-β刺激Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型膠原、纖維連接蛋白和α-SMA的合成，不促進Ⅳ型或Ⅴ型膠原的合成。IPF患者經抗纖維化治療后PIIINP較前下降，認為PIIINP是一種纖維化指標，可評價ILD的纖維化程度。近年來研究發(fā)現(xiàn)PIIINP與腎、肺、心臟、皮膚及系統(tǒng)性硬化癥等纖維化疾病相關。有研究發(fā)現(xiàn)[38]PIIINP在RA-ILD患者中的水平較RA患者中的水平高，RA患者的PIIINP健康對照組水平高，認為高水平的PIIINP的RA患者更易發(fā)生ILD。綜上，猜測PIIINP可評價RA-ILD患者纖維化水平，PIIINP水平越高，RA-ILD患者預后越差，病死率越高，可預測抗纖維化治療的效果。但是，目前國內外對于PIIINP與RA-ILD纖維化程度的研究較少，未來仍需大量的研究來進一步探討PIIINP對于RA-ILD的臨床價值。

3.3層粘連蛋白(LN) LN是構成基底膜的主要成分，起著支持組織的作用。有研究[39]發(fā)現(xiàn)層粘連蛋白α1(Lama 1)通過誘導巨噬細胞活化、成纖維細胞增殖、肌成纖維細胞轉化和ECM的產生，進而促進肺纖維化進展。IPF患者肺組織Lama 1 mRNA表達明顯增加，認為Lama 1是TGF-β1效應反應的遺傳因子，影響肺纖維化的發(fā)展。LN在愈合創(chuàng)傷的上皮細胞中表達，若過度表達則造成組織的纖維化。有研究發(fā)現(xiàn)[30]LN在CTD-ILD患者中較健康對照組中高，認為LN可反應ILD的嚴重程度。綜上，猜測LN可作為一種纖維化指標來評價RA-ILD的嚴重程度。但是，目前關于這方面的研究較少，未來需要進一步研究LN能否作為血清學標志物監(jiān)測RA-ILD的病情進展，與RA-ILD的纖維化程度是否相關，為RA-ILD的診斷及預后提供參考依據(jù)。

3.4基質金屬蛋白-7(MMP-7) MMP-7是基質金屬蛋白酶家族的成員之一，是降解ECM及基底膜的主要成分。有研究發(fā)現(xiàn)[40-42]在RA-ILD患者中MMP-7升高，MMP-7可能有助于RA-ILD的早期診斷，降低患者的發(fā)病率及病死率。目前認為ILD的纖維化是由ECM成分的大量沉積所致，當肺內ECM成分的降解與合成平衡被打破，就會出現(xiàn)肺纖維化的改變。組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)是MMP的抑制劑，其上調能夠減少MMP誘導的ECM的降解，使肺更傾向于纖維化改變，因此，這個軸的平衡被打破也會為肺纖維化創(chuàng)造條件。綜上，認為MMP-7在RA-ILD患者中是一種有挖掘潛力的血清學標志物，能夠反映RA-ILD患者的纖維化程度。但是，目前對于這方面仍需進一步研究。

RA-ILD疾病的最終結局是嚴重的肺纖維化，導致呼吸衰竭，甚至死亡。肺泡上皮細胞損傷后募集炎性細胞分泌多種中介物，包括TGF-β、結締組織生長因子(CTGF)、血小板生長因子(PDGF)等物質，通過調節(jié)上皮修復、促進成纖維細胞增生、肌成纖維細胞活化及ECM成分的大量沉積，最終導致肺纖維化的發(fā)生。因此，尋找反應RA-ILD纖維化程度的血清學標志物對于疾病的預后至關重要，以期為RA-ILD的抗纖維化治療提供依據(jù)。

另外，研究發(fā)現(xiàn)還有一些血清標記物與RA-ILD疾病相關，如MUC5B、LOXL2、PARC在RA-ILD中的價值，但是目前這方面數(shù)據(jù)較少，仍需大量研究來討論這些血清標記物與RA-ILD的關系。