●鄭華津 紀 偉

中風病(腦卒中)是嚴重威脅人類健康的疾病之一。古代有“風癆臌膈，閻王請客”之說，可見中風病之兇險。中風病以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或失語，神昏，偏身麻木為主癥，且具有起病急、變化快如風邪善行數(shù)變的特點，好發(fā)于中老年人[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的早期介入，死亡率雖大有降低，但大多數(shù)患者所遺留的后遺癥仍嚴重影響其生活質(zhì)量。對于所遺留的癥狀如半身不遂、偏身麻木等，多依賴于針灸推拿、鍛煉康復(fù)等輔助患者恢復(fù)肢體經(jīng)氣運行。本文希望能在中醫(yī)藥辨證選方方面汲取前人經(jīng)驗，為中風病治療補充些思路，即在急性期開始通過準確辨證進行干預(yù)，重點結(jié)合主癥寒熱之變，正確處方，以期肢體經(jīng)絡(luò)、氣血盡早恢復(fù)運行。

1 “寒則縮，熱則縱”的理論來源

《靈樞經(jīng)》[2]曰：“足陽明之筋……急者，目不合，熱則筋縱，目不開，頰筋有寒則急，引頰移口，有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻?！薄白阖赎幹睢瓊趦?nèi)則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收，治在行水清陰氣。”“手太陰之筋……經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俛不伸?！薄端貑枴吩疲骸胺脖灾悾旰畡t蟲，逢熱則縱?！盵3]從《內(nèi)經(jīng)》原文中可以領(lǐng)悟出：人體陰陽失衡，十二經(jīng)筋為寒熱之變時，以寒癥為主要病理表現(xiàn)則經(jīng)筋反折筋急；以熱癥為主要病理表現(xiàn)則經(jīng)筋弛縱不收?！秲?nèi)經(jīng)》尤其在足陽明、足厥陰、手太陰三部經(jīng)筋作了詳細說明，并提出馬膏、白酒、桂、桑鉤、生桑炭、焠刺和燔針等寒熱治法。所以“寒則縮，熱則縱”這組概念在《內(nèi)經(jīng)》早已有之而且還提供了相關(guān)治法[2]。

2 “寒則縮，熱則縱”在中風病辨證中的思考

中風病癥狀有寒熱的區(qū)別，通過四診合參，可辨證陰陽寒熱，確信無疑。癥候在變，辨證亦在變，關(guān)鍵問題在于主癥如何辨證寒熱，以及寒熱虛實多少。

半身不遂作為中風病的主癥之一，有寒熱辨證之分?！督饏T要略》[4]中“夫風之為病，當半身不遂”，提示的是中風病的結(jié)果而不是中風病的起因，即可以理解為主要癥狀為半身不遂的這種疾病所表現(xiàn)的是風邪的特性，因而辨為中風。又因為風者乃百病之長且風邪善行數(shù)變，中風病起病急、病情復(fù)雜而且變化快，稍有疏忽或辨證拘泥就容易延誤病情。臨床上，半身不遂癥狀在病情變化上可有軟癱期和痙攣期兩個時間窗[5]。前者持續(xù)時間相對短暫，后者常遺留相當長的一段時間。

2.1 “寒則縮”是中風病痙攣期中醫(yī)辨證的主癥之一中風病所導(dǎo)致的上運動神經(jīng)元受損的癱瘓又稱痙攣性癱瘓，臨床上稱為痙攣期。特點是肌張力增高、肌力減弱，無明顯肌萎縮，呈現(xiàn)特殊的偏癱姿勢[6]。包括偏癱和交叉癱時的痙攣性偏癱步態(tài)，截癱時的痙攣性截癱步態(tài)以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時出現(xiàn)的折刀樣（錐體束損害）、鉛管樣（錐體外系損害）陽性體征等在內(nèi)的典型癥狀。痙攣期由于肌張力增高導(dǎo)致的經(jīng)筋反折筋急的半身不遂，表現(xiàn)為“寒則縮”的攣縮病理狀態(tài)。需要明確的是，這里的“縮”不能簡單地理解為肢體屈曲。因上肢伸肌群癱瘓比屈肌群癱瘓的程度要重，表現(xiàn)為上肢屈曲旋前；下肢剛好與上肢相反，表現(xiàn)為下肢伸直內(nèi)收。所以辨證要點在體更在用。據(jù)報道，針刺通過疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣，對偏癱痙攣的預(yù)防、治療和康復(fù)有獨特優(yōu)勢，亦說明痙攣期中醫(yī)癥候特點以寒證為主[7]。

2.2 “熱則縱”是中風病軟癱期中醫(yī)辨證的主癥之一中風病所導(dǎo)致錐體束休克期，臨床稱為軟癱期。特點是肢體肌張力消失或低下[6]，墜落試驗陽性等。這種因肌張力突然降低導(dǎo)致的經(jīng)筋弛縱不收的半身不遂，表現(xiàn)為中風病過程中“熱則縱”的病理狀態(tài)。軟癱期和痙攣期兩個過程呈現(xiàn)截然相反的癥候表現(xiàn)，有時會在短時間內(nèi)先后出現(xiàn)在同一個人身上，充分體現(xiàn)了“風邪善行數(shù)變”的特點，亦體現(xiàn)機體在風邪主導(dǎo)下，陰陽逆亂：有陽氣奮力抗邪，兩陽相合者，身熱昏譫，肢體縱弛不收；有陽氣耗散者“旦欲寐”，形體冷涼，肢體痙攣收縮；更有，由熱轉(zhuǎn)寒，出現(xiàn)寒熱錯雜，是病程變化與治療中不可忽視的方面。

3 中風病治療過程中續(xù)命湯與風引湯的應(yīng)用

陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提到“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命雄?！弊鳛椤督饏T要略》的附方，續(xù)命湯和風引湯無疑是中風病治療方劑中的佼佼者。

3.1 續(xù)命湯的應(yīng)用《備急千金要方·治諸風方·論雜風狀第一》中提到“歧伯曰：中風大法有四，一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹。夫諸急卒病，多是風，初得輕微，人所不悟，宜速與續(xù)命湯，根據(jù)穴灸之。夫風者百病之長，歧伯所言四者說，其最重也”[8]。中風病治療，唐宋以前首選續(xù)命湯，即“大小續(xù)命二湯，通治五藏偏枯賊風方”。然而，現(xiàn)今談及中風病治療，多有中風之名而無中風之實。《金匱要略》附《古今錄驗》續(xù)命湯：“治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！辄S、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩、川芎一兩、杏仁四十枚?！盵4]其中“或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”和“身體不能自收”是“寒則縮，熱則縱”辨證依據(jù)的主要方面。

3.1.1 續(xù)命湯的方義及方證特點 以《古今錄驗》續(xù)命湯為例，其組成可以劃分為：還魂湯（麻黃湯）、甘草干姜湯、石膏、人參和當歸、川芎?！秱浼鼻Ы鹨健ぷ渌赖谝弧穂8]中提到“還魂湯，治卒感忤鬼擊，飛尸諸奄，忽氣絕無復(fù)覺，或已死絞，口噤不開……麻黃三兩、桂心二兩、甘草一兩、杏仁七十枚”，主回陽祛風，劑量與組成等同于麻黃湯異病同治，說明古人早已諳熟麻黃湯在神志及心腦血管系統(tǒng)方面的作用特點，并將其應(yīng)用于急救中?！秱摗穂4]第29 條提到甘草干姜湯“以復(fù)其陽”；《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]提到石膏“味辛微寒，主中風寒熱”，是以中風之證并非純寒純熱，根據(jù)寒熱多少與涼藥佐制，以免麻黃發(fā)汗過多且用多令人煩；川芎“味辛溫，主中風入腦，頭痛寒痹，筋攣緩急”；人參“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年”，可以大補元氣，因中風皆虛，故而人參必加；當歸入血分，《日華子諸家本草》[10]提到當歸能治“一切風，一切血，補一切勞”，與川芎合用，活血以祛風，如唐容川所言“風能勝濕，風傷血則筋燥，當歸能潤燥”，取血行風自滅之意。足見，對于中風引發(fā)痙攣性癱瘓，唐宋以前醫(yī)家多以寒風辨證，以回陽散寒，養(yǎng)血祛風的治法貫穿始終。而非后世冠以內(nèi)風之名，盡失中風之實；辨有中風之證，不結(jié)中風之果。在方劑組成上可以看出，續(xù)命湯比《傷寒論》太陽病中麻黃湯更注重恢復(fù)陽氣，行養(yǎng)氣血。六經(jīng)傳變上則相類似，在肢體經(jīng)絡(luò)“太陽表證”的基礎(chǔ)上亦可入里化熱為“太陽陽明”，甚至與中臟腑而合病有脈沉而厥的“少陰病證”等，繼而可依據(jù)所中經(jīng)絡(luò)、臟腑之深淺加減處方。故，續(xù)命湯證本質(zhì)上是六經(jīng)辨證在雜病上的應(yīng)用。正如胡希恕先生所說的“方證，是中醫(yī)辨證的尖端”，六經(jīng)辨證不論在外感還是內(nèi)傷雜病上，其實大同小異，具體實踐又細致入微。中經(jīng)絡(luò)后的肢體“寒則縮，熱則縱”的狀態(tài)更像是中風病兩組寒熱不同的主癥和證型。中風病的寒證在病變程度上又有差別：風中經(jīng)絡(luò)為主者，病尚淺表，表現(xiàn)為肢體拘急不得屈伸，偏枯不仁；風中臟腑為主者，病更深重，表現(xiàn)為肢體拘急，偏枯不仁，口不能言，冒昧不識人等。

3.1.2 “寒則縮”為主癥辨證的延伸 值得一提的是，中風病導(dǎo)致的無抑制性膀胱引起小便不利也可辨為寒癥，即“寒則縮”的病理狀態(tài)。這是由于中風導(dǎo)致的皮質(zhì)和錐體束病變使其對骶髓排尿中樞的抑制減弱，每當膀胱內(nèi)壓高于10 cm H2O時,膀胱不斷出現(xiàn)無抑制性收縮，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁[6]?！秱浼鼻Ы鹨健べ\風第三》提到“治脾風……氣息短憊，四肢痹弱，面色青，遺失便利，冷汗出，依源麻黃續(xù)命湯方。麻黃六兩、大棗五十枚、杏人、白術(shù)、石膏各四兩，桂心、人參、干姜、茯苓各三兩，當歸、川芎、甘草各一兩……舊方無術(shù)茯苓，今方無黃芩轉(zhuǎn)以依經(jīng)逐病增損”[8]。依源麻黃續(xù)命湯方中重用麻黃以“發(fā)其陽”[4]，制其寒，以通陽化氣，同時起到“提壺揭蓋”上下相通之妙用；加以白術(shù)、茯苓健脾通利水濕，輔治遺失便利。從方證角度上看，《古今錄驗》續(xù)命湯和依源麻黃續(xù)命湯都適用于中風病痙攣期的“寒則縮”的機體狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究[11]顯示，麻黃能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，對呼吸系統(tǒng)和血管中樞的影響尤為顯著；同時，具有正性肌力及調(diào)控血壓等作用，對盆底肌群及自主神經(jīng)的興奮性也都有促進作用。結(jié)合藥理研究和續(xù)命湯類方的應(yīng)用，麻黃湯不但可散在表之寒，用于傷于風寒在表之證，也能應(yīng)用于中風病，既可散中經(jīng)絡(luò)在表之寒，又可制中臟腑在里之寒。此外，麻黃湯還可根據(jù)辨證加入附子、干姜、細辛等加強溫經(jīng)散寒，回陽通脈之效?？梢钥闯?，《金匱要略》是六經(jīng)辨證在雜病辨證上的精略版，對雜病“中風”的六經(jīng)辨證論中，重點論治疾病客觀表現(xiàn)，而非針對病因進行狹義的機械式理論推導(dǎo)。

3.1.3 續(xù)命湯及類方的古今應(yīng)用舉隅 續(xù)命湯方證在具體辨證上仍需遵循先辨八綱之陰陽、表里、寒熱和虛實，后循六經(jīng)三陰、三陽之合病、并病與傳變，并參氣血之多少、痰飲聚散等，最終落實經(jīng)方辨證“方證思維”，繼而合方加減，即孫思邈謂之“依經(jīng)，逐病增損”[8]臨證處方。

《備急千金要方》記載孫思邈自己得中風而后服續(xù)命煮散痊愈：“吾嘗中風，言語強澀，四肢拖拽，出此方，日服四服，十日十夜服之不絕，得愈?！崩m(xù)命煮散“治風無輕重，皆主之方。麻黃、杏仁、桂心、川芎、獨活、防己、甘草各三兩、附子、細辛、人參、茯苓、升麻、防風各二兩、白術(shù)四兩、石膏五兩……分三服，日日勿絕，慎風冷?！痹凇豆沤皲涷灐防m(xù)命湯中加入附子、細辛，合為麻黃附子細辛湯，以方測證，辨證中當可見少陰病提綱證“脈微細，旦欲寐”之候；加茯苓、白術(shù)合為苓桂術(shù)甘湯，當有飲停，小便不利，仿依源麻黃續(xù)命湯治脾風，為太陽太陰合病。獨活、防己、防風、升麻助表散風利水，皆體現(xiàn)臨床辨證“以依經(jīng)，逐病增損”的加減之道。

王燾在《外臺秘要》[12]中記載了使用心得：“崔氏小續(xù)命湯，療中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛。方出《小品》。余昔任戶部員外，忽嬰風疹，便服此湯，三年之中凡得四十六劑，風疾迄今不發(fā)。余曾任殿中少監(jiān)，以此狀說向名醫(yī)，咸云此方為諸湯之最要?！贝奘闲±m(xù)命湯是在《古今錄驗》續(xù)命湯基礎(chǔ)上去當歸、石膏，加黃芩、附子、防風，加強回陽祛風，以散中臟腑之寒，黃芩為佐制諸熱藥，李東垣謂之“補膀胱寒水，滋其化源”。又如，孫思邈在其方書中提到：大續(xù)命湯治“猝然喑啞，依古法用大小續(xù)命二湯，通治五臟偏枯賊風方……舊無荊瀝，今增之，效如神”?！侗静輦湟穂13]載，荊瀝味甘平，宣通經(jīng)絡(luò)，為祛風化痰妙藥，且有“熱多用竹瀝，寒多用荊瀝”之說。所以，依法辨證，才能做到精準加減，使得方證療效如虎添翼?？v觀《備急千金要方》《外臺秘要》各類續(xù)命湯，最溫者當屬崔氏小續(xù)命湯（加入附子、烏頭、干姜、細辛），其它續(xù)命湯類方中或多或少地加入石膏、黃芩、葛根等藥辛散三陽郁熱，佐制大隊溫藥，寒熱同調(diào)?？傮w而言，續(xù)命湯類方屬溫熱方劑，適用于“寒則縮”為主癥的中風病辨證論治當中，而寒熱多少自當明辨。

現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用方面，如李可[15]治療中風多用續(xù)命煮散，并對有些醫(yī)家所認為的麻黃、附子、桂枝、細辛單味藥具有升壓作用而禁用于中風病的觀點不以為然。他認為，中風多是由外風引動內(nèi)風或體內(nèi)的陽氣異動化風，循中藥理論，麻桂附細可祛外風，回陽救逆，透發(fā)伏邪之勢，醒腦開竅，通利臟腑。恰如夏季氣候火熱之時，人體血壓水平反因腠理開泄汗出而低于年平均值。麻黃“主中風……除寒熱，破癥堅積聚”[9]，且為續(xù)命類方共有之藥，甚則黃仕沛[15]認為麻黃當為續(xù)命湯的君藥。因此，麻黃在中風病中的應(yīng)用不應(yīng)被視為豺狼虎豹，通過準確辨證及合理配伍可成為中風病治療中不可缺少的利器，如續(xù)命湯通過配伍桂枝降沖氣通經(jīng)絡(luò)，配伍石膏除煩斂汗等發(fā)揮麻黃的最大作用。鑒于麻黃可興奮中樞神經(jīng)并有引起心律失常的風險，故宜先小量使用，每2～3天增量一次，每次增量3 g，最大可用至35～45 g，且宜下午3點前服用，以防夜間陽氣增強而無法入寐。相關(guān)研究[16]報道，在排除火熱證的基礎(chǔ)上，《千金要方》小續(xù)命湯可用于治療中風后面癱、四肢無力、頸椎病、急性脊髓炎、急性神經(jīng)根炎、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等神經(jīng)系統(tǒng)疾患，只要辨證得當，可以取得滿意效果，改善預(yù)后。

3.2 風引湯證及應(yīng)用中風病的熱證主癥：肢體垂曳，不能自收，偏枯，狂亂妄語或不得語等。與之相對應(yīng)的方劑眾多，現(xiàn)以風引湯為例?！督饏T要略》附方中提到：“風引湯，除熱、癱、癇……治大人風引，少小驚癇，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不療，除熱方。”原方組成如下：“大黃、干姜、龍骨各四兩，桂枝三兩，甘草、牡蠣各二兩，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩?！狈街杏写箨牶疄a藥物伍以桂姜，尤在涇[17]稱之為“以澀馭泄,以熱監(jiān)寒”。該方在除熱和治癇方面每多效驗。按六經(jīng)辨證的思路，中風病風引湯證已是“正陽陽明”階段，多用于“癱和熱癱”為主要表現(xiàn)的疾病和中風病火熱亢盛[18]的軟癱期等。古今直接應(yīng)用風引湯的醫(yī)案報道雖不及續(xù)命湯，但以金石潛陽之用開啟后世重鎮(zhèn)熄風之先河，漸成中風病治療主流。此外，冉雪峰[19]認為風引湯治厥證重在潛鎮(zhèn)攝納，風邪內(nèi)迸則其熱內(nèi)生，如適當進行加減，還可引申用于治療多種虛實夾雜之神志病變。

4 討論

“寒則縮，熱則縱”作為人體應(yīng)對病邪的反應(yīng)之一，是機體失去陰陽平衡的表現(xiàn)，因此中風病發(fā)生之后出現(xiàn)的半身不遂有寒熱之分，選方用藥上要有寒熱之用。中醫(yī)整體思維的優(yōu)勢，即能夠化繁為簡、撥云見日，從主癥下手知其寒熱，辨別陰陽，指導(dǎo)遣方用藥。再者，從還魂湯到續(xù)命湯和還魂湯到麻黃湯的變化之中，可以發(fā)現(xiàn)古人對藥性掌握之精準，對六經(jīng)方證應(yīng)用之嫻熟，同時也可以看出古人創(chuàng)立續(xù)命湯，續(xù)命于變化之中的高明之處。