●林舒婷 鄭 祎 指導：章浩軍

自汗病是指在排除正常機體機能表現(xiàn)后，出現(xiàn)時時汗出、動則尤甚的異常排汗情況。章浩軍主任醫(yī)師為福建省名中醫(yī)，善于學習總結歷代名醫(yī)名家學術精髓及臨證經(jīng)驗，在運用六經(jīng)辨治自汗病上面，學驗頗豐。筆者有幸跟隨吾師學習實踐，受益匪淺，現(xiàn)將章師從六經(jīng)辨治自汗病的臨證經(jīng)驗總結如下。

1 機理探尋

自汗病，最早追溯于《內(nèi)經(jīng)》，書中對“魄汗”“炅汗”“多汗”“漏泄”等加以描述[1]，是對汗證歸類的最初認識，其主要成因在《素問·陰陽別論》中解釋為“陽加于陰謂之汗”[2]?！秱摗分嘘P于自汗的描述較多，涉及六經(jīng)各病，論述了自汗的發(fā)生、發(fā)展及預后。其中，第53條闡述了自汗的基本病機：“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。”衛(wèi)不守營，故汗自出。張介賓在《景岳全書》中也提出“自汗盜汗亦各有陰陽之證……”，強調(diào)了自汗存在陰陽變化；張志聰注曰“汗乃陰液……乃陽氣加之于陰液”[3]，點明汗出的產(chǎn)生受陽氣盛衰、陰液多少影響。從上可知，自汗的產(chǎn)生與營衛(wèi)、陰陽均有密切關系。

章師以六經(jīng)辨證為指導，認為自汗病在臨床上病機雖稍顯紛繁，然實不越虛、實二綱，離不開陰陽二字的變化，故將自汗病歸納為“太陽表虛自汗”“三陰陽虛冷汗”之虛證和“陽明熱盛自汗”“少陽火郁頭汗”之實證等四大證型，其機理或為陽虛衛(wèi)表不固、營陰外泄，或為陽熱偏盛于里、迫津外出，一者為虛，一者為實。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 太陽表虛自汗太陽總六經(jīng)而統(tǒng)營衛(wèi)，固護于表。汗者，總不離陰陽二字，發(fā)于陰而出于陽。根據(jù)《傷寒論》12 條“太陽中風……陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”，邪犯太陽，打亂營衛(wèi)正常運行，肌腠開闔失司，故見汗泄，此乃虛證。因此，將太陽營衛(wèi)失調(diào)、肌腠虛開自汗出，歸納為“太陽表虛自汗”。

其證可見汗多，汗出惡風，白天更甚，動則加劇，或見半身、局部汗出，伴周身酸楚不適，納寐尚可，二便正常，舌苔薄白，脈浮。治以調(diào)和營衛(wèi)，固澀止汗。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，山茱萸30 g。

2.2 三陰陽虛冷汗太陰為至陰之臟，溫升、布化全身之水谷精氣；少陰為陰樞，是燮理陰陽氣血之根；厥陰為一陰，乃陰盡陽生之臟，寒熱勝復為其特點。以上三陰易受寒邪，損傷陽氣，導致陽氣虛損，寒邪中里，初多為太陰中寒，客于臟腑，脾陽受損，后漸內(nèi)傳少陰、厥陰，寒邪彌漫全身，陽氣進一步虛弱，終可致三陰陽氣虛衰。三陰合病，陰盛陽衰，陽虛難以攝津亦難固表，陰津由肌腠溢散，則津液暴脫，冷汗頻出。是證陽虛明顯，不必細分三陰，故稱其為“三陰陽虛冷汗證”，乃虛證是也。

其證見冷汗淋漓，四肢無力而惡寒，手足厥冷，不欲飲食，面色蒼白，下利清谷，舌淡胖，苔薄白，脈微細?！秱摗返?53 條有言“大汗出……四逆湯主之”，第385條“惡寒脈微而復利……四逆加人參湯主之”說明了在四逆湯基礎上加人參可用于陽虛陰盛、氣津耗傷之證。三陰陽虛冷汗證陽虛明顯，大量汗出，氣隨津耗，氣津兩傷，故治以回陽祛寒，益氣生津，方選四逆加人參湯加減，并以紅參代人參增強溫陽之效。藥物組成：干姜10 g，附子10 g，紅參10 g，山茱萸30 g，炙甘草10 g。

2.3 陽明熱盛自汗陽明居中土，其本燥，其標陽，易受熱邪侵擾。《傷寒論》196 條“陽明病,法多汗”，26條“……大汗出后，大煩渴不解……白虎加人參湯主之”等，點明陽明病多見汗出之癥，其乃無形之熱邪盈貫于內(nèi)，熱從內(nèi)發(fā)，迫液外出，故見大汗出；火性炎上，加之陽明胃開竅于口，陽明經(jīng)遍布于面，故口不仁面垢；大汗出后，津液已傷，無津上承，又因熱盛于里不能解，故仍見煩渴、脈洪大。且汗多傷陰，又加重熱盛陰傷之弊。此證發(fā)于陽明而熱盛于里，故名其為“陽明熱盛自汗證”，乃為實證。

其證可見汗出津津，身熱，汗后得風自覺舒適，口渴喜飲，或見心情煩躁，舌紅少津，脈洪大。治病求源，邪熱即源，故應清熱生津，主清陽明之熱，方選白虎加人參湯，并以西洋參代人參以增強滋陰生津之力。藥物組成:石膏30 g，知母10 g，粳米30 g，西洋參10 g，炙甘草10 g。

2.4 少陽火郁頭汗少陽為一陽，內(nèi)寄相火，為生生不息之陽氣，主樞機，可通行上下，達表入里?！秱摗返?96 條曰：“傷寒五六日，頭汗出……此為陽微結……可與小柴胡湯?！鄙訇柺苄?，或樞機不利，或相火移位。無論是樞機郁遏而微結，郁而化火，還是相火妄動，阻礙氣機通暢，均使得津液受火蒸發(fā)于上，見頭汗出。雖然原因各不相同，但少陽氣機郁結，陰陽失衡的發(fā)病機制是一致的，當屬于少陽陽微結的汗出。因其出汗部位較為固定，故以“少陽火郁頭汗證”名之，亦為實證。

其證可見汗出，以頭部汗出為主，胸脅苦滿，喜太息，食欲差，口苦口干，大便干結，小便尚調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦。治以和解少陽，通達三焦，方選小柴胡湯合枳術丸。藥物組成：柴胡30 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，枳實20 g，白術60 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。

3 驗案舉例

3.1 太陽表虛自汗證案陳某，女，52歲，2018年10月26 日初診。主訴：汗多1 月余?，F(xiàn)病史：患者1 月余前不慎外感后出現(xiàn)汗多，汗出惡風，白天為甚，動則加劇，為進一步治療，前來就診。辰下：汗出較多，伴周身酸楚，精神疲乏，納寐一般，二便自調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。診斷：自汗病，辨為太陽表虛自汗證。治法：調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，固澀斂汗。處方：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，山茱萸30 g。7 劑，水煎，日一劑，分早晚飯后溫服。

2018 年11 月3 日二診：自汗出明顯改善，四肢仍有微汗，周身偶有酸楚不適。在前方的基礎上加白芍至20 g，續(xù)服7劑。一周后隨診，患者癥狀基本緩解，活動時出汗較前明顯減少。囑患者平素加強鍛煉，勞逸結合，慎起居，暢情志。

按本患者以汗出較多、汗出惡風、動則加劇為主要癥狀，四診合參，辨為太陽表虛自汗證，是由陰陽、營衛(wèi)失衡所致。當邪氣侵襲太陽，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣失于固攝，腠理疏松，營陰外泄，可見汗出。治以調(diào)和營衛(wèi)，兼祛風散寒，培育衛(wèi)氣，固攝陰津。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。該方由桂枝湯加生龍骨、生牡蠣、山茱萸所組成。徐忠可言：“桂枝湯外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽?！狈街泄鹬χ柣瘹猓炙幩岣室骊?，桂芍合用，可調(diào)和營衛(wèi)、斂陰止汗；再佐大棗、甘草升騰生發(fā)之氣而助營衛(wèi)和調(diào)；加龍骨、牡蠣調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)潛固澀[4]；張錫純謂“萸肉既能斂汗，又善補肝……”，言明山茱萸溫化陽氣、補益肝腎、收澀斂汗之效佳[5]，故再加山茱萸，斂汗之余溫補肝腎防邪內(nèi)傳。全方共行調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，固澀斂汗之效。二診患者汗多較前明顯緩解，周身酸楚，故加重白芍用量以斂陰舒筋，則病可緩。

3.2 三陰陽虛冷汗證案金某，男，65歲，2018年11月13 日初診?；颊呃浜诡l出1 月余，動則加劇，多次于外院診治，效不佳。辰下：冷汗頻出，動則加劇，畏風怕冷，無盜汗，精神疲乏，四肢厥冷，不欲飲食，夜寐差，大便稀溏，舌淡胖苔薄白，脈微細無力。診斷：自汗病，辨為三陰陽虛冷汗證。治法：回陽祛寒，益氣生津。處方：干姜10 g，附子10 g，紅參10 g，山茱萸30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，日一劑，分早晚飯后溫服。

2018年11月16日二診：出冷汗的次數(shù)明顯減少，大便仍不成形，舌淡胖，苔薄白，脈沉細有力。續(xù)守上方，加枳實20 g，白術60 g，7劑。

按患者以冷汗頻出為主癥，四診合參，辨為三陰陽虛冷汗證，當回陽祛寒，益氣生津。方選四逆加人參湯加減。四逆湯載于《傷寒論》，是回陽救逆之代表方，陳修園在《傷寒醫(yī)訣串解》中亦指出其適用于“急溫癥”[6]。方中附子補火助陽，回陽救逆；干姜溫中散寒，通脈助陽；甘草既可緩爆烈之附姜，又可協(xié)助附姜之回陽，有和中調(diào)氣之功。三藥一暴一調(diào)一緩，配伍精奧，在三陰陽虛之急癥上功效明確。張錫純在山茱萸的運用上有獨到見解：“蓋萸肉之性……陰陽氣血將散者,皆能斂之。”[5]故予山茱萸斂陰回陽；在此基礎上加人參益氣生津以化陰液，則汗止津復。二診患者冷汗頻出較前明顯改善，陽氣稍回復，但大便仍稀溏，且舌淡胖，苔薄白，脈沉細，一派太陰脾陽虛衰、水濕內(nèi)停之象，故又加以枳術丸，以健脾、溫陽、行氣，可謂點睛之筆。全方雖無明顯斂汗之品，但治病求于本，三陽得復，陰陽相合，則汗出自止。

3.3 陽明熱盛自汗證案林某，男，29 歲，2018 年9月18日初診。主訴：汗多半月余?，F(xiàn)病史：患者半月余前出現(xiàn)汗出津津，一日需更換衣物多次，自覺身熱，得風后舒爽，渴欲飲水，稍煩躁，納一般，夜寐不安，二便尚調(diào)，舌紅少津，脈洪數(shù)。診斷：自汗病，辨為陽明熱盛自汗證。治法：清熱生津，除煩止渴。處方：石膏30 g，知母10 g，粳米30 g，西洋參10 g，炙甘草10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g。3劑，水煎服，早晚1次。

2018 年9 月22 日二診：汗出津津癥狀有所改善，自覺身熱較前減輕，遂續(xù)守前方再進7劑鞏固治療。

按本患者以汗出津津為主要癥狀，四診合參，辨為陽明熱盛自汗證，是因熱邪充斥于陽明，熱迫津出所致，可選清陽明之大熱兼養(yǎng)陰生津的白虎加人參湯合梔子鼓湯以清熱除煩。方中石膏為君，可除清陽明之熱；知母為臣，可生津止渴，君臣相配，除熱止煩生津；佐以人參益氣生津，加速陰液回復；粳米、炙甘草養(yǎng)正安中。《傷寒論》第228條：“陽明病下之……但頭汗出者，梔子鼓湯主之。”患者全身均可見汗出，也包括頭汗出，且心中煩悶，夜寐不安，故加上梔子鼓湯，清熱而不凝滯，宣透而不燥烈。白虎加人參湯合梔子鼓湯，清熱生津，除煩止渴，則汗出得緩。

3.4 少陽火郁頭汗證案謝某，女，45歲，2018年10月13日初診。主訴：汗多半年余，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者于半年前開始出現(xiàn)汗多，以頭部為主，午后尤甚，多次于本院中藥調(diào)理，癥狀可緩，但易反復，1 周前上癥再發(fā)，遂前來就診。辰下：頭部汗出頻頻，伴胸脅苦滿，食欲較差，口苦，二便尚正常，舌淡暗苔薄黃，脈弦。診斷：自汗病，辨為少陽火郁頭汗證。治法：和解少陽，通調(diào)三焦。處方：柴胡30 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，枳實20 g，白術60 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日一劑，分早晚飯后溫服。一周后電聯(lián)訴頭汗出已明顯改善，囑其繼續(xù)服藥7劑鞏固療效。

按本患者以頭部汗出頻多為主要癥狀，四診合參，辨為少陽火郁頭汗證，是因少陽內(nèi)郁化火所致，可選小柴胡湯合枳術丸和解少陽，通調(diào)三焦。方中柴胡、黃芩一散一清，共解少陽之邪；姜半夏、生姜和中降逆，調(diào)暢氣機；枳實與白術相配增加調(diào)暢氣機之功，且能健脾化濕開胃；人參、大棗扶正益氣，使邪無內(nèi)傳之機；炙甘草調(diào)和諸藥。其中雖無斂汗固攝之藥，但治療汗證不能見汗止汗，重在辨證精準，對證下藥。小柴胡湯合枳術丸全方寒溫并用，宣通內(nèi)外，使少陽得解，郁熱始清，樞機通暢，故汗出得解，諸證自除。

4 小結

自汗主要可以反映陽氣變化，其汗出是外在的表象，陽氣變化是內(nèi)在的原因。章師執(zhí)六經(jīng)辨證自汗病，司外揣內(nèi)，從汗出的表現(xiàn)探尋患者陰陽變化，將該病概括分為虛證之太陽表虛自汗證、三陰陽虛冷汗證，實證之陽明熱盛自汗證、少陽火郁頭汗證。分別運用桂枝加龍骨牡蠣湯、四逆加人參湯、白虎加人參湯、小柴胡湯合枳術丸等加減治療，雖治法各有側重，然總不離調(diào)和陰陽之根本。章師在臨床運用中抓準病機，藥證相當，有執(zhí)簡馭繁之妙，辨證準確，其效方能桴鼓，值得深入學習并加之運用。