●侯敬喆 指導：王中琳

王中琳教授長期從事中醫(yī)腦病臨床、教學與科研工作，臨證中善于運用脈診評定患者心理狀態(tài)，對心理心因性疾病的診治頗有心得，擅長運用經(jīng)方治療腦病科常見病、多發(fā)病和疑難病。

中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證[1]。輕者中經(jīng)絡(luò)，僅有喎僻不遂和語謇等癥狀，其意識清晰；重者中臟腑，昏不知人，或神志昏糊。本病相當于西醫(yī)學的腦血管病，在我國居民的死因中高居首位[2]，具有高患病率、高致殘率、高死亡率的特點，不僅對患者身心造成痛苦，也給其家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。中風雖病因多端，病機復雜，但總屬陰陽失調(diào)，邪傷正氣，氣血失和。病程中常見氣陰兩虛、筋脈失養(yǎng)；或元氣不足、濕熱耗損腎陰；或在治療過程中，才見內(nèi)風稍熄，疾病向愈時，卻因情志惱怒怫郁，而致病情有加重之虞。當此三種證機出現(xiàn)時，王教授在辨證用方的基礎(chǔ)上，喜用三組藥對治療，以增強療效，分別為：人參配玉竹，黃芪配黃柏，菊花配芡實。茲分別介紹如下。

1 人參配玉竹——益氣養(yǎng)陰，扶痿起弱

中風證機多變，常見多種不同證型，如瘀血阻滯證、痰瘀阻絡(luò)證、濕熱互結(jié)證、肝陽上亢證、肝腎陰虧證、氣陰兩虛證等，這些證型有時單獨存在，有時二至三種證型合并致病，但不論如何，若見病證中存在氣陰不足，皆可在辨證方藥中配伍人參、玉竹，可起益氣養(yǎng)陰、扶痿起弱之功，且無補滯滋膩之弊。

人參味甘微溫，可大補元氣，補脾益肺，安神益智。從古至今，人參被廣泛用于元氣虧虛之證，其效專力宏，如《藥性論》云其“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損痿弱”[3]。玉竹，古稱“葳蕤”，長于養(yǎng)陰潤燥，《本草便讀》記載：“萎蕤，質(zhì)潤之品，培養(yǎng)肺、脾之陰，是其所長。”[4]二者一陰一陽，氣陰并補，固其本則邪易散。

或曰：中風之病，血脈瘀滯或痰瘀阻絡(luò)者為多，用藥最忌滋膩礙滯，用人參、玉竹豈無助邪增病之慮？王教授認為此種擔憂實不必有。《神農(nóng)本草經(jīng)》云人參能“除邪氣”[5]；《名醫(yī)別錄》謂人參可“通血脈，破堅積”[6]；《本草蒙筌》記載人參有“通暢血脈，瀉陰火，滋補元陽”之效[7]?？梢娙藚⒀a氣的同時兼可通行氣血。且玉竹亦養(yǎng)陰而不戀邪，扶正又無滋膩滯氣之弊，如《名醫(yī)別錄》載其“主治……心腹結(jié)氣……濕毒”[6]；《本草拾遺》言其能“調(diào)血氣”[8]。故人參配伍玉竹，不僅能益氣養(yǎng)陰以治本，亦能調(diào)氣活血通脈以治標。

中風之癥狀以肢體痿軟最為多見?！侗静菥V目》記載人參可“治男婦一切虛證……眩暈頭痛……中風……痿痹”[9]；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂玉竹主“中風暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足”[5]；《珍珠囊補遺藥性賦》載玉竹治“風淫四肢不用”[10]；《滇南本草》也言玉竹可治“男婦虛癥，肢體酸軟”[11]；《醫(yī)林纂要》言玉竹有“和陰陽，潤肌肉”之效[12]。綜上，人參、玉竹配伍可改善患者肢體痿軟癥狀，實為治療中風之絕佳配對。

臨證中觀察到，患者卒發(fā)中風，往往心身俱損，多出現(xiàn)精神異?；蚯楦姓系K，對疾病恢復非常不利。人參善安神定志，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰人參“安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”[5]；《日華子本草》載玉竹可“除煩悶”[13]。人參、玉竹相伍，不僅能益氣養(yǎng)陰以療軀體之患，更可改善情緒以利心身康復。故陳士鐸于《本草新編》言：“萎蕤……一名玉竹……且萎蕤補陰，必得人參補陽，則陰陽有既濟之妙，而所收之功用實奇。故中風之癥，萎蕤與人參并服，必無痿廢之憂；驚狂之病，萎蕤與人參同飲，斷少死亡之痛。蓋人參得萎蕤而益力，萎蕤得人參而鼓勇也。”[14]

案一段某，男，61 歲，2019 年8 月13 日首診。主訴：右側(cè)肢體無力2月余?，F(xiàn)病史：患者于2個月前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，飲水嗆咳。于當?shù)蒯t(yī)院診為“急性腦梗塞”，經(jīng)住院治療癥狀好轉(zhuǎn)，遺留右側(cè)肢體無力，言語不清，飲水嗆咳，喉中時泛黏涎。神疲乏力，納少，眠可，小便調(diào)，大便黏。舌暗淡，苔黃膩，脈沉細滑。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風病-中經(jīng)絡(luò)，證屬正虛邪戀，濕熱內(nèi)蘊。治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。予三仁湯加減，藥用：人參9 g，玉竹30 g，杏仁9 g，滑石18 g，通草6 g，白蔻仁9 g，竹葉9 g，厚樸12 g，生薏仁18 g，清半夏9 g，14劑。

2019 年8 月27 日二診：右側(cè)肢體無力、飲水嗆咳改善，言語較前清晰，喉中黏涎減少，納稍增。舌暗，苔黃，脈沉細滑。上方加白術(shù)12 g，大黃6 g。14劑。

2019 年8 月10 日三診：右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)，言語不清改善，飲水稍有嗆咳，喉中黏涎明顯減少。納稍差，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈沉細。上方去大黃，加生地30 g，14劑。囑其避風寒、暢情志，適當運動。隨訪2 個月，患者諸癥平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力稍差，言語略欠清晰，飲水無嗆咳，納眠可，二便調(diào)。

按患者喉中黏涎、大便黏、舌苔黃膩、脈滑，乃濕熱之象，然其脈沉細無力，且素體神疲乏力、納少，實中有虛。故王中琳教授綜合其脈癥表現(xiàn)，考慮為正虛邪戀，濕熱內(nèi)蘊，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。故予三仁湯清熱利濕通其脈，再加人參益其元氣，配玉竹既防利濕藥傷陰，又與人參配伍扶痿助弱。

2 黃芪配黃柏——固元利濕，善療痿躄

中風患者多為老年人，年老之軀，元氣多虛，脾氣虧虛易生濕，濕郁既久易成濕熱，濕性下趨，故濕熱趨下可耗損腎陰，造成元氣不足又兼濕熱的病機。是證治在脾腎，當在辨證用方基礎(chǔ)上，配伍黃芪、黃柏。一以黃芪固其元氣，大補脾土后天之氣；一以黃柏滋腎兼清下焦?jié)駸?，并防濕熱再傷腎陰。

黃芪味甘性溫，《日華子本草》云其“助氣壯筋骨，長肉補血”[13]；《景岳全書·本草正》載黃芪“補元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉”[15]；《本草備要》亦曰其“生血，生肌”[16]；《醫(yī)學衷中參西錄》更直言黃芪“善治肢體痿廢”[17]。黃芪最善補氣，且其性偏行散，可利水行滯通痹，補而不澀，實可謂治療中風下肢痿躄之要藥。

黃柏一藥，世人多重其清熱、燥濕、除蒸之效，鮮有醫(yī)家將其用于治足膝痿軟無力之疾。然而，金代張元素的《醫(yī)學啟源》對此卻有記載，并指出黃柏與黃芪配伍之妙，認為黃柏“治腎水膀胱不足，諸痿厥，腰腳無力，于黃芪湯少加用之，使兩足膝中氣力涌出，痿軟即時去矣。蜜炒此一味，為細末……癱瘓必用之藥也”[18]。李東垣師從張元素，在《脾胃論》中論黃柏可“降濕熱為痿，乘于腎，救足膝無力”[19]，并認為黃柏又可監(jiān)制黃芪溫燥之性。明代杜文夑于《藥鑒》中載黃柏：“佐黃芪，入牛膝，使足膝氣力涌出，痿蹶即瘥?！盵20]王教授常以黃芪配黃柏治療下肢痿躄，臨床可隨證化裁，無論寒熱皆可用之。

案二張某，男，70 歲，2019 年8 月29 日首診。主訴：雙下肢無力1月余?，F(xiàn)病史：患者于1個月前無明顯誘因突發(fā)雙下肢無力，右側(cè)為甚，言語不清。于當?shù)蒯t(yī)院診為“腦梗塞”，經(jīng)住院治療癥狀好轉(zhuǎn)，仍遺留雙下肢無力。出院后為求進一步恢復，遂就診。辰下癥：雙下肢痿軟沉滯無力，午后尤甚，言語欠暢，胸悶不饑，腰膝酸軟，平素情緒低落，常生憋屈悲傷之情，納少寐差，大便黏滯欠暢，小便微黃。舌淡暗，苔黃稍膩，脈沉細滑，右寸脈沉弦。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風病-中經(jīng)絡(luò)，證屬氣滯濕阻，元氣虧虛。治以調(diào)氣開郁為主，兼固元利濕，清熱滋陰。方予四七湯合四逆散加減，藥用：茯苓15 g，清半夏9 g，厚樸12 g，紫蘇葉9 g，紫蘇梗12 g，柴胡15 g，枳實15 g，白芍15 g，甘草6 g，黃芪30 g，黃柏15 g。14劑。

2019 年9 月12 日二診：雙下肢無力改善，言語較前清晰，悲傷之情減輕，舌暗紅，苔黃，六部脈皆沉滑。繼服14 劑。隨訪2 個月，患者雙下肢無力明顯改善，言語清晰流利，情志和暢。

按該患者年已古稀，平素情緒不舒，氣機郁遏突出。觀今時之醫(yī)，凡遇情志之郁必謂肝氣郁結(jié)，然《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，《素問·陰陽應象大論》云肺“在志為憂，憂傷肺”?；颊咚囟啾?，致肺氣郁遏被傷，氣上而不下，肝氣遂郁，下部氣不至，故病發(fā)以下肢痿躄為重；氣郁清肅之令不行，津聚成濕生熱，則更耗元氣。四七湯合四逆散行氣解郁；黃芪固元益氣生??；黃柏清利濕熱，兼滋腎陰。是案理晰法明，方合藥備，達調(diào)氣開郁，固元清利之效。

3 菊花配芡實——疏氣補中，防病復發(fā)

中風經(jīng)過治療，多數(shù)患者癥狀會逐漸減輕，病情得到緩解，此時宜保持心境平和，不妄使率性，方可康復有望。但總有些患者難以調(diào)攝情志，常懷憂思惱怒之結(jié)，動輒勃然大怒，《素問·生氣通天論》云“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，故而病情有反復或加重之虞。王教授對此常于辨證方中配伍菊花、芡實，疏氣補中，抑制內(nèi)風復起，防病之變。

菊花善疏調(diào)肝氣，平肝熄內(nèi)風，且通血脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載菊花“主風，頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風濕痹，久服利血氣”[5]；《名醫(yī)別錄》言其“利五脈，調(diào)四肢”[6]；《藥性論》謂菊花“治熱頭風眩倒地，腦骨疼痛，身上諸風令消散”[3]；《日華子本草》云其“治四肢游風，利血脈”[13]。對于肝陽上亢化風之證，菊花可迅速消散周身之風，通利血脈，挽病情之厄。菊花不僅能熄既生之風，又能抑制將生之風，且配伍芡實，更能防止中風復發(fā)。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芡實“補中，除暴疾，益精氣，強志”[5]，故認為芡實能防止中風復發(fā)；《本草經(jīng)解》釋之曰：“中者脾也，味甘益脾，故能補中。暴疾多屬于火,得水之精者,多能抑火,芡實味甘屬土,而生于水,所以制火而主暴疾?！盵21]此外，菊花治風，配以芡實又能收斂精氣，安神潛陽?！毒霸廊珪け静菡份d芡實可“健脾養(yǎng)陰止渴，補腎固精”[15]；《本草從新》亦曰芡實“補脾固腎，助氣澀精”[22]。故菊花配芡實，調(diào)氣補中，熄風澀精，可防中風遇觸生變。

案三商某，男，66 歲，2019 年10 月16 日首診。主訴：左側(cè)肢體麻木無力3周，加重2天?；颊哂?周前生氣后出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、活動不利，于我院行顱腦MRI示：腦內(nèi)多發(fā)缺血變性、梗塞灶，右側(cè)丘腦及放射冠區(qū)為急性或亞急性，部分較陳舊。遂以“急性腦梗塞”收住院，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。2天前患者因家事生氣后自覺肢麻及沉重感加重，遂來診?？滔拢鹤髠?cè)肢體麻木沉重、活動不利，情緒易急躁，納差，眠淺易醒，大便不暢，小便可，舌暗紅，苔薄黃，脈沉弦。神經(jīng)科查體與其出院時無明顯變化。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風病-中經(jīng)絡(luò)，證屬風陽上擾。治以平肝潛陽，熄風止逆。予建瓴湯加減，藥用：懷牛膝30 g，代赭石30 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，柏子仁15 g，山藥15 g，白芍15 g，生地15 g，冬瓜子15 g，枳椇子15 g，菊花30 g，芡實30 g，大黃6 g。7劑。

2019 年10 月23 日二診：左側(cè)肢體麻木無力感減輕，情緒較前稍平穩(wěn)，大便暢，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。改大黃為3 g，繼服7劑。

2019 年10 月30 日三診：左側(cè)肢體麻木無力感明顯減輕，情緒大為改觀，大便暢，舌紅，苔薄黃，脈沉。上方去大黃，繼服7劑。隨訪2個月，患者左側(cè)肢體活動稍有不利，情志調(diào)達，病情未見復發(fā)。

按患者平素性情急躁，肝陽易亢，經(jīng)治療后病情本已穩(wěn)定，復遇情志郁怒，致肝陽暴亢，氣機逆亂，有內(nèi)風旋起之勢，故患者自覺癥狀有所加重。建瓴湯乃張錫純所創(chuàng)，“服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”；《名醫(yī)別錄》言冬瓜子“主除煩悶不樂”；《滇南本草》曰枳椇子“治一切左癱右瘓”；菊花平肝熄風，芡實補中澀精，防病情復燃；《醫(yī)學入門》曰“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”，故加大黃通腑瀉熱以平肝陽，同時防止患者努責大便致使腦血管壓力過大。諸藥合用，患者癥狀平穩(wěn)，情緒大為改觀。