●王 付

中藥治病“十八反”配伍禁忌之理論在中醫(yī)發(fā)展史上本來是不存在的，《傷寒雜病論》《千金要方》等著作中均可找到其在臨床中運用的證據(jù)，如張仲景的赤丸、甘遂半夏湯等方，孫思邈的大五飲丸等。可是，當(dāng)今諸多教材在王懷隱的《太平圣惠方》和張子和的《儒門事親》等書中發(fā)現(xiàn)中藥“十八反”配伍禁忌之后，未能深入思考與研究便將其引進(jìn)到教材中，再加上傳授者未能從臨床治病中全面研究與總結(jié)，這樣以訛傳訛便演變成了中藥“十八反”配伍禁忌的基本準(zhǔn)則。從臨床治病實際出發(fā)，只有徹底消除王懷隱、張子和等人提出的中藥“十八反”配伍禁忌的荒謬言論[1]，才能真正將臨床治病提高療效落到實處。筆者在臨床中運用經(jīng)方合方辨治疾病時常采用“十八反”配伍用藥，非但未出現(xiàn)毒副作用，反而取得了較好的療效[1-2]，于此試舉數(shù)則鼻咽疾病的辨治驗案如下。

1 小青龍湯、小柴胡湯與附子花粉湯合方辨治變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘案

許某，女，36 歲，2016 年3 月15 日初診?；颊哂卸嗄曜儜?yīng)性鼻炎、支氣管哮喘病史。刻診：鼻塞不通，鼻癢，噴嚏，晨起尤甚，咳嗽、氣喘因受涼加重，怕冷，無汗，倦怠乏力，口干不欲飲水，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈浮弱。西醫(yī)診斷：（1）變應(yīng)性鼻炎；（2）支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：（1）鼻鼽；（2）喘證。辨為肺寒郁熱，傷陰傷氣證。治當(dāng)溫肺益氣，清熱益陰。給予小青龍湯、小柴胡湯與附子花粉湯合方，藥用：麻黃10 g，桂枝10 g，細(xì)辛10 g，干姜10 g，白芍10 g，柴胡24 g，生半夏12 g，黃芩10 g，紅參10 g，生姜10 g，制附子10 g，天花粉12 g，五味子12 g，炙甘草10 g，大棗12枚。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2016年3月22日二診：鼻癢明顯減輕，噴嚏減少，仍怕冷，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜減輕，脈浮仍弱，以前方變制附子為9 g，6劑。

2016 年3 月29 日三診：鼻癢基本消除，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜較前又有減輕，脈浮略弱，以前方6劑繼服。

2016年4月5日四診：鼻癢未再發(fā)作，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)基本正常，苔膩黃白夾雜較前又有明顯減輕，脈基本正常，以前方變制附子為6 g，6劑。

2016年4月12日五診：諸癥基本消除，舌脈正常，以前方6劑繼服。為了鞏固療效，又以前方治療30余劑。隨訪1年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)鼻塞、哮喘因受涼加重辨為肺寒證；再根據(jù)口干、舌質(zhì)紅辨為郁熱；因口干不欲飲水辨為寒郁化熱傷陰；又因倦怠乏力辨為氣虛。以此辨為肺寒郁熱，傷陰傷氣證。方以小青龍湯溫肺散寒，宣透鼻竅；以小柴胡湯清熱益氣[3]；以附子花粉湯溫陽益陰。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

2 桂枝加厚樸杏子湯、小半夏加茯苓湯、小柴胡湯與附子花粉湯合方辨治慢性鼻竇炎、支氣管哮喘案

梁某，女，22歲，2016年4月1日初診?；颊哂卸嗄曷员歉]炎、支氣管哮喘病史?？淘\：鼻塞不通，胸中、喉中痰鳴，咽喉不利，頭痛、咳嗽、氣喘、痰鳴因受涼加重，怕冷，汗出較多，倦怠乏力，口渴欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）慢性鼻竇炎；（2）支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：（1）鼻淵；（2）哮證。辨為肺寒氣虛，郁熱傷陰證。治當(dāng)溫肺益氣，清熱益陰。給予桂枝加厚樸杏子湯、小半夏加茯苓湯、小柴胡湯與附子花粉湯合方，藥用：桂枝10 g，白芍10 g，杏仁10 g，厚樸5 g，茯苓10 g，生半夏12 g，柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，制附子10 g，天花粉12 g，炙甘草10 g，生姜24 g，大棗12 枚。共6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。。

2016 年4 月8 日二診：咳嗽、鼻塞明顯減輕，咽喉不利及頭痛好轉(zhuǎn)，仍汗出，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜減輕，脈仍沉弱，以前方變白芍為20 g，加龍骨、牡蠣各24 g，6劑。

2016年4月15日三診：咳嗽、鼻塞基本消除，汗出明顯減少，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜較前減輕，脈仍沉弱，以前方6劑繼服。

2016年4月22日四診：頭痛基本消除，汗出止，仍有氣喘、痰鳴，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜基本消除，脈仍沉弱，以前方去龍骨、牡蠣，加麻黃10 g，6劑。

2016年4月29日五診：倦怠、乏力基本消除，仍怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈基本正常，以前方變制附子為12 g，6劑。

2016年5月5日六診：諸癥基本消除，舌脈基本正常，為了鞏固療效，又以前方治療40余劑。隨訪1年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)鼻塞、頭痛、氣喘、痰鳴因受涼加重辨為肺寒證；再根據(jù)口渴欲飲水、舌質(zhì)紅辨為郁熱；因胸中、喉中痰鳴辨為痰郁內(nèi)結(jié)；又因汗出、倦怠乏力辨為肺氣虛。以此辨為肺寒氣虛，郁熱傷陰證。方以桂枝加厚樸杏子湯溫肺益氣，宣透鼻竅；以小半夏加茯苓湯降逆燥濕化痰[4]；以小柴胡湯清熱益氣；以附子花粉湯溫陽益陰。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

3 澤漆湯、麻杏石甘湯、藜蘆甘草湯、甘草海藻湯與附子半夏湯合方辨治鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移案

鄭某，女，63歲，2015年7月17日初診。患者于1年前經(jīng)檢查診斷為鼻咽癌，即進(jìn)行手術(shù)治療，7個月后鼻咽癌復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移至耳后及頸部淋巴結(jié)?？淘\：鼻塞，鼻涕夾血，耳悶耳塞，頭痛，呼吸不利，咳嗽，怕冷，無汗，倦怠乏力，口渴欲飲水，舌質(zhì)紅，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：鼻咽癌。中醫(yī)診斷：頏顙巖。辨為肺熱氣虛，寒痰傷陰證。治當(dāng)溫肺益氣，清熱益陰。給予澤漆湯、麻杏石甘湯、藜蘆甘草湯、甘草海藻湯與附子半夏湯合方，藥用：澤漆30 g，黃芩10 g，紫參15 g，生半夏12 g，桂枝10 g，白前15 g，紅參10 g，制附子10 g，麻黃12 g，杏仁10 g，石膏24 g，藜蘆1.5 g，海藻24 g，生姜15 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2015年7月24日二診：咳嗽、鼻塞略有減輕，仍怕冷，舌質(zhì)紅，苔仍白膩夾黃，脈仍沉弱，以前方變制附子為12 g，6劑。

2015年7月31日三診：咳嗽、鼻塞較前又有減輕，頭痛好轉(zhuǎn)，仍口渴，舌質(zhì)紅，苔白膩夾黃減輕，脈沉略弱，以前方變石膏為50 g，6劑。

2015 年8 月7 日四診：咳嗽、鼻塞基本消除，呼吸不利較前好轉(zhuǎn)，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白，黃膩苔基本消除，脈沉略弱，以前方變制附子為10 g，6劑。

2015 年8 月14 日五診：呼吸不利較前又有好轉(zhuǎn)，仍倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈仍沉略弱，以前方變紅參為12 g，6劑。

2015年8月21日六診：口渴基本消除，舌質(zhì)紅，舌苔、脈象基本正常，以前方變石膏為24 g，6劑。

2015 年8 月29 日七診：諸癥基本緩解，舌脈基本正常。為了鞏固療效，又以前方治療150 余劑，經(jīng)復(fù)查，與原片對比病灶較前減小；又以前方治療150 余劑，經(jīng)復(fù)查轉(zhuǎn)移病變基本消除，繼續(xù)以前方酌情加減變化鞏固治療。隨訪2年，病灶消除，未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)鼻塞、頭痛、口渴辨為郁熱傷陰；再根據(jù)咳嗽、呼吸不利、舌質(zhì)紅辨為肺熱；因怕冷、苔白膩辨為寒痰；又因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛。以此辨為肺熱傷陰，寒痰氣虛證。方以澤漆湯清瀉肺熱，降泄?jié)崮妫灰月樾邮蕼逍敌狗螣?；以藜蘆甘草湯益氣化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅散結(jié)。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

4 麥門冬湯、附子花粉湯、甘草海藻湯、藜蘆甘草湯與桔梗湯合方辨治慢性咽炎、喉白斑癥案

馬某，男，65歲，2016年8月1日初診?；颊哂卸嗄曷匝恃撞∈?，3年前曾有喉白斑癥病史，經(jīng)手術(shù)治療后又復(fù)發(fā)?？淘\：聲音嘶啞，咽喉不利，如有痰堵，輕微咳嗽，頭昏沉，怕冷，手足不溫，倦怠乏力，口渴欲飲水，舌紅少苔，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）喉白斑癥；（2）慢性咽炎。中醫(yī)診斷：喉喑。辨為氣陰兩虛，陽虛夾痰證。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，溫陽化痰。給予麥門冬湯、附子花粉湯、甘草海藻湯、藜蘆甘草湯與桔梗湯合方，藥用：麥冬170 g，生半夏24 g，紅參10 g，粳米10 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜蘆1.5 g，海藻24 g，桔梗10 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草6 g，生甘草20 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2016 年8 月8 日二診：手足較前溫和，怕冷減輕，仍咽喉不利，以前方變桔梗為20 g，6劑。

2016 年8 月15 日三診：手足基本溫和，怕冷較前又有減輕，咽喉不利較前略有好轉(zhuǎn)，大便溏泄，以前方變麥冬為100 g，6劑。

2016 年8 月22 日四診：咽喉不利進(jìn)一步減輕，咳嗽基本消除，仍口渴，以前方變天花粉為20 g，6劑。

2016 年8 月29 日五診：咽喉不利進(jìn)一步減輕，仍倦怠乏力，以前方變粳米為20 g，6劑。

2016年9月5日六診：咽喉仍如有痰堵，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2016 年9 月12 日七診：諸癥基本緩解，為了鞏固療效，又以前方治療120余劑，經(jīng)復(fù)查慢性咽炎痊愈，咽喉白斑消除。隨訪2年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)聲音嘶啞、倦怠乏力辨為氣虛；再根據(jù)咽喉不利、舌紅少苔辨為陰虛；因怕冷、手足不溫辨為陽虛；又因咽中如有痰堵、頭昏沉辨為痰濕。以此辨為氣陰兩虛，陽虛夾痰證。方以麥門冬湯滋陰清熱，益氣利咽；以附子花粉湯溫陽益陰；以藜蘆甘草湯益氣化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅散結(jié)[5]；以桔梗湯益氣利咽。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

5 小柴胡湯、大青龍湯、附子貝母湯、藜蘆芍藥湯與藜蘆細(xì)辛湯合方辨治慢性鼻竇炎案

詹某，女，56 歲，2018 年4 月29 日初診?；颊哂?0年慢性鼻竇炎（包括蝶竇炎、篩竇炎、頜竇炎）病史，近年來病情加重影響正常生活，服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制病情，經(jīng)病友介紹前來診治?？淘\：頭痛，頭昏，膿性鼻涕倒流，咽喉異物感，時時耳痛，口腔異味，情緒低落，急躁易怒，心煩意亂，失眠，手足不溫，倦怠乏力，注意力不集中，口苦口干，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵。辨為寒熱夾虛、氣郁夾瘀證。治當(dāng)散寒清熱，行氣化瘀，補益中氣。給予小柴胡湯、大青龍湯、附子貝母湯、藜蘆芍藥湯與藜蘆細(xì)辛湯合方。藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，制附子10 g，紅參10 g，麻黃18 g，桂枝6 g，杏仁10 g，石膏50 g，浙貝10 g，白芍10 g，細(xì)辛10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。共6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018 年5 月7 日二診：情緒好轉(zhuǎn)，仍口腔異味，以前方變黃芩為24 g，6劑。

2018 年5 月14 日三診：口腔異味較前明顯減輕，仍頭痛、頭昏，以前方變白芍、桂枝各為12 g，6劑。

2018年5月21日四診：頭痛、頭昏較前減輕，仍鼻涕倒流，又以前方變麻黃為20 g，變杏仁為15 g，變藜蘆為3 g，6劑。

2018 年5 月28 日五診：鼻涕倒流略有好轉(zhuǎn)，仍心煩意亂，以前方變白芍為30 g，6劑。

2018年6月4日六診：諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療60 余劑，諸證基本消除。經(jīng)復(fù)查，蝶竇炎、篩竇炎、頜竇炎基本痊愈。隨訪1年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)頭痛、頭昏、情緒低落辨為氣郁；口苦咽干辨為熱，手足不溫辨為寒；倦怠乏力、注意力不集中辨為虛；舌質(zhì)淡紅夾瘀紫辨為寒熱夾瘀。以此選用小柴胡湯平調(diào)寒熱，調(diào)理氣機；大青龍湯益氣清宣溫通；附子貝母湯溫通化瘀，清熱化痰；藜蘆芍藥湯益氣化痰緩急；藜蘆細(xì)辛湯益氣滌痰通竅。方藥相互為用，以奏其效。

6 半夏厚樸湯、半夏瀉心湯、麻杏石甘湯、附子貝母湯與桔梗湯合方辨治慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大案

劉某，男，9歲，2018年5月28日初診?；颊哂新员馓殷w炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大病史，近半年來癥狀加重，經(jīng)服用中西藥（具體不詳）均未能有效控制癥狀，經(jīng)親戚介紹前來診治?？淘\：鼻塞，流膿性鼻涕，說話帶閉塞性鼻音，咽喉異物感，咯之不出，咽之不下，受涼加重，睡眠易驚醒，磨牙，手足不溫，注意力不集中，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）慢性鼻竇炎；（2）慢性扁桃體炎；（3）腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：（1）鼻淵；（2）喉痹。辨為寒痰濕熱、氣虛夾瘀證。治當(dāng)溫化寒痰，益氣化瘀。給予半夏厚樸湯、半夏瀉心湯、麻杏石甘湯、附子貝母湯與桔梗湯合方，藥用：生半夏24 g，厚樸10 g，茯苓12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，麻黃10 g，杏仁15 g，石膏50 g，紫蘇葉6 g，桔梗24 g，制附子10 g，浙貝10 g，干姜10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗12枚。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年6月4日二診：手足不溫好轉(zhuǎn)，仍咽喉異物感，以前方變桔梗為30 g，變炙甘草為生甘草24 g，變浙貝為12 g，6劑。

2018 年6 月11 日三診：咽喉異物感較前明顯減輕，仍鼻塞，以前方變麻黃為15 g，6劑。

2018 年6 月18 日四診：鼻塞較前減輕，仍流膿性鼻涕，又以前方變黃芩、浙貝各為15 g，6劑。

2018 年6 月25 日五診：流膿性鼻涕較前減輕，手足溫和，以前方變制附子、干姜各為6 g，6劑。

2018年7月2日六診：諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療80余劑，諸證基本消除。經(jīng)復(fù)查，慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎基本痊愈，腺樣體肥大基本恢復(fù)正常，隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)鼻塞、流膿性鼻涕、受涼加重辨為寒；咽喉異物感、咯之不出、咽之不下辨為痰；口苦口膩辨為濕熱；注意力不集中、脈沉弱辨為虛；舌質(zhì)淡紅夾瘀紫辨為寒熱夾瘀。以此選用半夏厚樸湯溫化寒痰，調(diào)理氣機；半夏瀉心湯益氣溫陽，清熱燥濕[6]；麻杏石甘湯宣利鼻竅；附子貝母湯溫通化瘀、清熱化痰；桔梗湯益氣宣利咽喉。方藥相互為用，以奏其效。