●李述捷 陳曉玲 鄭關(guān)毅▲ 指導(dǎo)：阮詩瑋

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種由自身免疫異常活化引起的彌漫性結(jié)締組織病，可累及多器官、多部位并造成損害。狼瘡性腎炎（lupus nephritis）是SLE 累及腎臟引起的免疫異常表現(xiàn)，是SLE發(fā)病和死亡的重要原因，約40～70%的SLE 患者會發(fā)展為狼瘡性腎炎[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)SLE 的癥狀及體征，將其歸屬于“蝴蝶斑”“溫毒發(fā)斑”“日曬瘡”“丹疹”“陰陽毒”等病范疇，若遷延至腎臟，多從“尿濁”“水腫”“腎痹”論治。

阮詩瑋教授乃福建省名中醫(yī)、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、科研、教學(xué)工作三十七載，中西醫(yī)匯通，造詣精深，尤精于腎臟病的診治。臨證創(chuàng)立了“三焦正邪辨證法”，辨析病變深淺層次及發(fā)展趨勢，以三焦辨證定位，結(jié)合正邪盛衰多寡辨證權(quán)衡擬方?，F(xiàn)將阮教授治療狼瘡性腎炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 源于三焦

三焦辨證，源起《內(nèi)經(jīng)》之部位三焦[2]，《靈樞·營衛(wèi)生會》中“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之說，經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展和完善，至清代吳鞠通集眾家之長而明三焦辨證理論體系，系統(tǒng)論述了疾病部位、病變傳化及治法方藥。三焦辨證統(tǒng)以三部為綱，定三焦之病為目，明辨病位之上、中、下，即可初辨病勢之深淺出入[3]。阮教授認(rèn)為病邪作祟人體，在三焦中會傳變互作，初期以上焦之證多見，亦可見中焦、下焦之證，或三焦之證并見。故辨證時，仍需多法合參，循機(jī)出法擬方。

膜原者，有名而無實(shí)，眾說紛紜。阮教授考眾家之言，認(rèn)為膜原系三焦之門戶，乃多數(shù)疾病之所歸，薛氏在《濕熱病篇》中有言：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直驅(qū)中道，故病多歸膜原?！庇岣酢锻ㄋ讉摗芬惭裕骸啊秲?nèi)經(jīng)》言邪氣內(nèi)薄五臟，橫連膜原。膜者橫膈之膜，原者空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也?！毖悦髂ぴx，《讀醫(yī)隨筆·卷四證治類·伏邪皆在膜原》中講：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也；膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也！”由上可知，膜原者，人體夾縫間隙者也，諸邪易夾附膜原，倘邪氣停著于膜原，伏邪不與衛(wèi)氣相行，從衛(wèi)表而出。而膜原廣布周身，交際有隙，倘邪氣結(jié)聚、淫溢散漫，則由間隙傳遍他處，加重病情。《素問補(bǔ)識》有云“如腹膜、網(wǎng)膜之膜系”者也。故膜原大致為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中結(jié)締組織系統(tǒng)及免疫屏障系統(tǒng)所屬的器官、組織等[3]。膜原系三焦通會元真之處，所謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。又如《難經(jīng)·論臟腑·三十一難》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”倘若病邪侵及膜原，正邪交爭，正勝則邪退，邪勝則病發(fā)，使膜原功能失司而出現(xiàn)三焦氣化失常、決瀆失司的病證。

狼瘡性腎炎是邪毒郁伏膜原，侵及三焦，最終累及腎臟引起的全身性疾病。從其病理演變而言，狼瘡性腎炎多表現(xiàn)為以下五型，恰對應(yīng)中醫(yī)之三焦理論[4]：（1）氣火燔灼，攻于上焦證；（2）氣陰兩虛，傷于中焦證；（3）精血不足，肝腎陰虛證；（4）腎陰虧虛，陰虛火旺證；（5）久病致虛，腎陽虛衰證。三焦行使調(diào)暢氣機(jī)、通調(diào)水道的功能。由于“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦。營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也。故血之與氣，異名而同類焉”，故三焦功能失調(diào)常進(jìn)一步伴隨營衛(wèi)氣血的失和，氣不運(yùn)血，血不載氣，氣化失司，加之氣血津液運(yùn)行通道——三焦受阻，導(dǎo)致濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。罹患之人，或素體稟賦不足，或飲食形勞，或疫癘邪毒外犯，邪伏膜原，三焦氣機(jī)不暢、水道不通，紅斑狼瘡乃發(fā)。若三焦水道失調(diào)，上焦之水流聚心胸腔隙；中焦之水泛溢腹腔，形成腹水；下焦之水積聚，溲短肢腫；三焦水液泛漫，則周身水液彌散，此乃重癥[5]。邪伏膜原流竄，三焦?jié)u失其能，濕濁痰瘀聚集，邪毒日久不去，戕害腎臟，臟腑日漸式微，頑疾乃成，釀成尿毒癥。濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物聚集損害人體之過程類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提的補(bǔ)體過度激活、免疫循環(huán)復(fù)合物及細(xì)胞因子等介質(zhì)的激活或者沉積腎臟。上焦證多見于SLE初發(fā)階段或者狼瘡性腎炎復(fù)感外邪，此時正盛邪淺。若感邪較重，且合并腎病宿疾，元?dú)鉂u虧，邪盛入里，正邪交爭而出現(xiàn)正邪膠著狀態(tài)，此時病情纏綿難愈。下焦證以腎元大虧為主，邪實(shí)亦盛，兼有多種病理產(chǎn)物，此時多以下焦癥狀為中心，彌漫三焦發(fā)病。

2 法出正邪

阮教授論及三焦辨證時，常與正邪辨證相結(jié)合。正邪辨證是阮教授在先賢正邪理論的基礎(chǔ)上，于其專著《寒濕論治》中首先提出的[6]。正邪理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分之一，是中醫(yī)學(xué)分析病機(jī)、辨證歸納疾病而提出的一組對立矛盾的概念，以此闡明疾病的病機(jī)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。疾病的本質(zhì)就是正邪相爭及其盛衰演變的過程?！罢啊备拍钤从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·八正神明論》及《素問·評熱病論》云“虛邪者，八正之虛邪氣也；正邪者，身形若用力，汗出，腠理開，逢虛風(fēng)，其中人也微”，具體解釋了正氣與邪氣的含義。《傷寒雜病論》則進(jìn)一步發(fā)展了與正邪理論相關(guān)的發(fā)病機(jī)制及治療原則。至明清時期，溫病學(xué)派用衛(wèi)氣營血或三焦理論來闡述邪氣的輕重、邪侵的深淺及正邪交爭的狀態(tài)。溯源可見，歷代醫(yī)家均有共同的認(rèn)識：正氣代表的是機(jī)體對抗疾病的能力；邪氣是影響機(jī)體發(fā)病、轉(zhuǎn)歸的因素總和。正邪交集，由機(jī)體不同的內(nèi)環(huán)境決定，正為邪之常，邪為正之變，正邪乃相對而言。疾病的發(fā)生與正邪病勢強(qiáng)弱相關(guān)，正氣旺則邪不可干，故無病；反之，邪亢則正不勝邪，故病生。而疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸取決于正邪消長，或正勝邪負(fù)，或邪勝正負(fù)。故正邪的盛衰決定了病之深淺、順逆及轉(zhuǎn)歸。

正邪之爭貫穿于狼瘡性腎炎的始終。SLE 的發(fā)生多為素體稟賦不足，伏邪熱毒擾動，內(nèi)傷七情之憂，藥毒、日毒所迫，宿疾久而屢發(fā)則遷延至下焦腎臟引發(fā)狼瘡性腎炎。中醫(yī)“正邪理論”與“免疫失衡”頗為相似[7]。免疫失衡是指免疫功能障礙引起各免疫細(xì)胞及細(xì)胞亞群的相互作用。免疫系統(tǒng)平衡穩(wěn)定，機(jī)體運(yùn)行如常，此乃正氣充足；邪氣侵犯后免疫系統(tǒng)如能正常識別、應(yīng)答，同屬正氣充足，即所謂的“正氣存內(nèi)，邪不可干”或“正勝邪退”，達(dá)到“矯枉平衡”。然異?；罨拿庖呦到y(tǒng)激活則當(dāng)屬“邪氣”范疇，即“邪盛正衰”甚至“邪陷正脫”，為“矯枉失衡”之“矯枉過正”或“矯枉無力”。又因免疫失衡，正氣虛弱，邪毒不能肅清，留伏于里，尋機(jī)復(fù)發(fā)，或雖無新感，余毒復(fù)熾，諸癥又起，正如《靈樞·百病始生》所云：“風(fēng)、雨、寒、熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！崩钳徯阅I炎患者存在免疫失衡狀態(tài)（正氣虛），熱毒伏邪侵犯，機(jī)體驅(qū)邪無力，異?；罨募?xì)胞因子、免疫沉淀復(fù)合物及補(bǔ)體等（邪氣）產(chǎn)生炎性損傷。若未控制炎癥狀態(tài)，加之正氣虛弱，免疫系統(tǒng)紊亂（邪盛正虛），不能抑制炎性細(xì)胞的過度表達(dá)，邪氣亢盛，正氣漸衰，導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生或發(fā)展。

3 中醫(yī)處方思路

阮教授兼收各家，形成了獨(dú)具特色的中醫(yī)腎病診療體系，臨證辨治擅于從以下三個層次了解患者病情。（1）宏觀層次的大宇宙概念。涵括“天、地、時”，即天氣情況、五運(yùn)六氣，時令季節(jié)、疾病時段，地理環(huán)境、水土方宜。（2）中觀層次的小宇宙概念。涵括“病、人、癥”，即中醫(yī)的病、西醫(yī)的病，體質(zhì)稟賦、心理狀況，四診癥候。（3）微宇宙概念。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)下的機(jī)體狀態(tài)，參見于檢驗(yàn)、影像、病理學(xué)等[8]。阮教授認(rèn)為狼瘡性腎炎患者多為素體稟賦不足，加之外感、內(nèi)傷、飲食勞倦、攝生調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)?，病情遷延不愈，往往形成正虛邪實(shí)之證，當(dāng)根據(jù)邪之所伏部位，從三焦分部入手，辨析病變的輕淺深重，病位之上中下，擬定處方。

上焦證以邪實(shí)為主。華蓋之肺為水之上源，宣降通調(diào)水道。邪客于肺，肺失宣肅，上焦不利，下竅亦為之閉塞，水濕泛濫則見顏面、四肢浮腫，可伴發(fā)熱惡風(fēng)、咽痛、舌尖紅脈浮等癥。上焦之病，重在宣肺以通調(diào)水道。代表方：上焦宣痹湯、翹荷湯、麻黃連翹赤小豆湯、三拗湯、瀉白散、越婢加術(shù)湯等。常選用枇杷葉、麻黃、連翹、杏仁、魚腥草、益母草、瓜蔞皮、桑白皮、牛蒡子、板藍(lán)根、蟬衣、柿葉等宣肺氣、清熱毒、利膀胱之品，以“提壺揭蓋”，達(dá)到水液暢行之目的。

中焦證可虛實(shí)并見。邪實(shí)為主者，多因感受寒濕、暑濕或濕熱，水濕滯阻中焦，中氣不運(yùn)，太陰不升，陽氣不運(yùn)，濕熱、寒濕等邪膠滯或凝滯樞機(jī)，濕滯瘀阻，而百病由起。癥見面目及四肢微腫，面色黃，惡心嘔吐、納差，便溏尿短，舌紅苔膩，脈濡數(shù)。用藥以藿香、佩蘭、蘇葉、荷葉、郁金、蒼術(shù)、草豆蔻、草果、扁豆、神曲、黃連、枳殼、厚樸、半夏、木瓜等芳化濕濁，行氣和胃。阮教授多以六和湯、五加減正氣散等為基礎(chǔ)方。正虛為主者，多因脾虛不能制水，氣化不行，則三焦失司，水濕內(nèi)停，水液妄行。正如《靈樞·百病始生》所云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！卑Y見肌膚水腫，按之凹陷不起，伴面色萎黃，精神疲憊，胸腹脹悶，納呆，便溏尿少，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)弱。此型當(dāng)治以溫中健脾、利水消腫。遣藥多用黨參、白術(shù)、黃芪、干姜、肉桂、陳皮、茯苓、赤小豆、薏苡仁、芡實(shí)、蓮子、山藥等。以五加減正氣散、升陽益胃湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、理中湯、左金丸、大黃附子湯等為基礎(chǔ)方。

下焦證中腎元已虧，兼有多種病理產(chǎn)物，常見腎陰虛、腎陽虛、全身多臟腑相累證。腎司二便，主水。伏邪積聚膜原，三焦阻滯，下竅不通，腎元多虧。癥見發(fā)熱或午后低熱，小便淋漓急痛或尿血，大便閉塞，溺毒、關(guān)格可顯，舌質(zhì)紅或嫩紅或有裂紋，苔少或剝，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)清熱解毒、益腎填精。藥選生地、玄參、麥冬、天冬、山藥、玉竹、女貞子、沙苑子、桑椹、冬蟲夏草、龜板膠等。代表方有解毒健腎湯、益腎清濁湯、六味地黃丸等。解毒健腎湯為阮教授根據(jù)狼瘡性腎炎之主導(dǎo)病機(jī)——熱毒伏結(jié)于膜原，三焦阻滯，陰損氣耗，腎陰元?dú)馓澨摱詳M的方。若病久致腎元衰憊，命門火衰，陰精不潤，累及全身多臟腑，臨床多見面目、全身浮腫，腰以下為甚，按之沒指，面色晦滯或?白，腰部冷痛，神疲形寒，四肢不溫，大便溏瀉，小便少，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩滑，脈沉微遲弱。此乃腎病發(fā)展的終末階段，只有溫補(bǔ)脾腎陽氣，鼓動命火，恢復(fù)三焦氣化功能，才能力挽頹勢。藥用仙靈脾、鹿膠、龜膠、黨參、干姜、杜仲、補(bǔ)骨脂、枸杞子、白術(shù)、仙茅、附子、炙黃芪、紅參、鹿茸等。代表方：濟(jì)生腎氣丸、真武湯、二仙湯、加減膏淋湯、參芪地黃湯等。

三焦辨證、正邪辨證二法合而有分，同而存異，均為辨證之法，維度不一。阮教授勤求古訓(xùn)、博采眾家對三焦、正邪的論述，守正創(chuàng)新，臨證視不同病情而靈活運(yùn)用，因機(jī)斡旋，隨證變法。三焦側(cè)重辨病位之上下；正邪側(cè)重辨病性之虛實(shí)。三焦辨證重在揭示臟腑之功能及病機(jī)之異變，涉及正邪之機(jī)轉(zhuǎn)；正邪辨證重在權(quán)衡病體之虛實(shí)、邪氣之盛衰寒熱，反映整體狀態(tài)之演變，略及臟腑之功能。故以三焦為經(jīng)，以正邪定緯的三焦正邪辨證體系，在臨床上有重要的應(yīng)用價值。

4 病案舉隅

林某，女，35歲，2016年5月7日（立夏）初診。主訴：顏面紅斑伴浮腫1年余?，F(xiàn)病史：1年前患者因外感發(fā)熱后出現(xiàn)雙頰顴部小范圍蝶狀紅斑，伴眼瞼浮腫、脫發(fā)，無疼痛、瘙癢、破潰，無光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等不適，于福州某三甲醫(yī)院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”，予大劑量免疫抑制劑治療，相關(guān)指標(biāo)改善后出院?？淘\：顏面輕度浮腫，面色黯淡，可見痤瘡，雙臉頰紅斑，色暗紅，口干口苦，脫發(fā)，身困乏力，納寐可，小便黃，大便調(diào)，苔黃膩。輔助檢查：（2016 年5 月7 日，福建省屬某醫(yī)院）尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量1 g/L，尿潛血（+），紅細(xì)胞20 個/HP；自身抗體：抗核抗體（ANA）5.07 s/co，抗ds-DNA 753.79 s/co，抗RNA-Sm 抗體、抗Sm 抗體均為陽性；補(bǔ)體C3：0.466 g/L，C4：0.113 g/L。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡?。ǜ文I虧虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證）。治法：清熱滋陰，補(bǔ)腎通絡(luò)。處方：解毒健腎湯加減。藥用：魚腥草15 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，鹿銜草15 g，太子參15 g，麥冬15 g，赤白芍各15 g，茜草15 g，生地黃15 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次口服。

2016 年5 月21 日（小滿）二診：口干口苦大為緩解，痤瘡、紅斑有所消退，易脫發(fā)，疲倦乏力，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔厚膩脈滑。予守原方加枇杷葉15 g，車前草15 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次口服。

2016 年6 月18 日（芒種）三診：紅斑明顯消退，除身困乏力、脫發(fā)外，未見明顯不適，予清心蓮子飲加減善后。

經(jīng)年于門診復(fù)診，查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿蛋白定量0.2 g/L，尿潛血（±），紅細(xì)胞5 個/HP；自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA、抗RNA-Sm 抗體、抗Sm抗體均為陰性；補(bǔ)體C3：1.62 g/L，C4：0.30 g/L。系統(tǒng)性紅斑狼瘡未見復(fù)發(fā)，隨證加減易方，腎功能穩(wěn)定。

按所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，觀本案病者，先天稟賦欠佳，偶因外感六淫之邪侵襲肌表，內(nèi)外相召，郁久化熱成毒，熱毒傷絡(luò)，皮膚受損為先，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑，內(nèi)外合邪導(dǎo)致發(fā)病，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)為熱毒熾盛、氣滯血瘀。外淫六邪，風(fēng)熱以化毒，濕熱以釀毒，循經(jīng)上行，血絡(luò)留瘀，發(fā)為面部紅斑、痤瘡；熱灼陰液，則口干口苦；肝腎虧虛，加之濕熱蘊(yùn)毒下焦，無以泌清別濁，精微下漏，故見小便色黃、蛋白尿?！夺t(yī)學(xué)心語》有言：“濁之因有二種：一由腎虛敗精流注；一由濕熱滲入膀胱。”阮教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，自擬解毒健腎湯，清熱解毒，活血祛瘀，益氣養(yǎng)陰。全方由魚腥草、鹿銜草、益母草、白花蛇舌草、金銀花、半枝蓮、褚實(shí)子、漢防己、太子參、麥冬、沙苑子、枸杞組成，臨床隨證加減。本案魚腥草、白花蛇舌草清熱解毒；太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰；鹿銜草、生地黃補(bǔ)腎；益母草清熱利水；赤白芍、茜草活血安絡(luò)。諸藥共奏祛邪不傷正，扶正不留邪之功，標(biāo)本兼治。