嚴玉玲 王琳 曹曉焱

【關(guān)鍵詞】 大腦中動脈 腎動脈 心臟血流指標 胎兒宮內(nèi)窘迫

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between middle cerebral artery （MCA）， renal artery （RA） and cardiac blood flow indexes and the severity of fetal distress. Method： From January 2017 to February 2020， 100 pregnant women with regular prenatal examination in our hospital and definite diagnosis of fetal distress after delivery were selected as the experimental group， and another 100 pregnant women with regular prenatal examination and normal delivery in our hospital during the same period were selected as the control group. The resistance index （RI）， pulse index （PI） and the ratio of peak systolic velocity to end diastolic velocity （S/D） of MCA and RA were compared between two groups; The cardiac blood flow parameters of two groups were compared， including velocity time integration （VTI）， fetal heart rate （FHR） and cardiac output （CO）. At the same time， the above parameters of fetus with different degree of fetal distress were compared in the experimental group . Result： RI， PI and S/D of MCA in the experimental group were lower than those in the control group， while RI， PI and S/D of RA in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. RI， PI and S/D of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were lower than those of moderate and severe fetal distress， RI， PI and S/D of of MCA and RA in moderate fetal distress were lower than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA inthe experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were higher than those of moderate and severe fetal distress， VTI×FHR and CO of MCA and RA in moderate fetal distress were higher than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The blood flow parameters of middle cerebral artery， renal artery and heart in the fetus with intrauterine distress are significantly different from those in the normal fetus， and the differences are obvious in different severity， which can be used as an important reference index for the diagnosis and treatment of intrauterine distress.

[Key words] Middle cerebral artery Renal artery Cardiac blood flow index Fetal distress

First-author’s address： Futian District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518048， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.010

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒因各種疾病導致缺氧危及胎兒健康和生命的綜合征，嚴重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或者發(fā)生胎兒、新生兒死亡，是當前剖宮產(chǎn)的主要適應證之一[1-2]。胎兒宮內(nèi)窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。造成胎兒宮內(nèi)窘迫主要包括母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸交換障礙以及胎兒自身疾病的因素[3]。近年來，隨著國家政策的放開，人工輔助生育技術(shù)越來越普及，以及環(huán)境污染、藥物濫用等問題日益嚴重，使得胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[4]。沈立新[5]研究表明，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，使其動脈血流再分配，孕婦和胎兒可發(fā)生一系列適應性改變，最終使胎兒血流動力學模式的改變。此次研究選取2017年1月-2020年2月于本院就診且經(jīng)產(chǎn)后明確診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫的75例患兒，分析胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、腎動脈（renal artery，RA）及心臟血流指標與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴重程度的關(guān)系，旨在通過血流參數(shù)的變化快速準確地評估宮內(nèi)缺氧情況，從而早期診斷，合理治療，降低胎兒宮內(nèi)窘迫并發(fā)癥發(fā)生率，預防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生、發(fā)展，為臨床研究提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2020年2月于本院規(guī)律產(chǎn)檢且經(jīng)產(chǎn)后明確診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦100例作為試驗組，另選取同時期于本院規(guī)律產(chǎn)檢并正常分娩健康正常胎兒的孕婦100例為對照組。納入標準：入組孕婦均為單胎、頭位妊娠;年齡23～35歲;月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)明確。排除標準：慢性疾病或妊娠期合并癥;過期妊娠或胎位不正;新生兒為窒息、先天性心臟病、腦積水、肺炎、脊柱裂、先天性畸形等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用GE公司生產(chǎn)的E8型彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，結(jié)合產(chǎn)科及心臟有關(guān)軟件測量胎兒MCA、RA及心臟血流指標的相關(guān)參數(shù)。其中MCA、RA相關(guān)參數(shù)指阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）及收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）;心臟血流參數(shù)主要包括主動脈及肺動脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、流速時間積分（velocity time integration，VTI）、根部直徑（D）及胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）、心輸出量（cardiac output，CO）。孕婦均取平臥位，將探頭置于患者腹部。所有胎兒血流頻譜測量取樣時間不超過1 min，連續(xù)測量3次，取3次測量平均值，至少獲得3～5個連續(xù)滿意頻譜后凍結(jié)圖像，如果胎動頻繁，胎兒體位受限，孕婦仰臥位不適感嚴重，使頻譜取樣效果不理想時，囑孕婦稍事休息或隔天再進行。

1.3 觀察指標及評價標準 分析各組MCA、RA的RI、PI及S/D比值，心臟大動脈血流參數(shù)中的CO=每搏量（SV）×FHR=π[肺動脈根部直徑（D）/2）]2×VTI×FHR，RI=（PSV-EDV）/PSV。胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標準參考《婦產(chǎn)科學》[5]，胎心率異常：胎心率≤120次/min或≥160次/min;胎心異常：胎心檢測無反應，出現(xiàn)胎動后胎心率有明顯的加速;胎動異常;羊水異常：羊水指數(shù)在8 cm以下，或污染程度在Ⅱ級以上;圍生兒結(jié)局：早產(chǎn)、低體重或胎死宮內(nèi)。合并兩條以上即可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒宮內(nèi)窘迫嚴重程度分為輕、中、重度，輕度：胎心加速，羊水污染程度為Ⅱ級，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評分7分以上;中度：胎心率減慢至100～120次/min，羊水污染程度為Ⅱ級，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評分4～6分;重度：胎心率<100次/min以下，羊水污染程度為Ⅳ級，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評分≤3分[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗組胎兒出生后確診為輕度宮內(nèi)窘迫45例（45.00%），中度32例（32.00%），重度23例（23.00%）。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組及試驗組不同程度胎兒宮內(nèi)窘迫患兒MCA、RA的RI、PI及S/D比較 試驗組胎兒MCA的RI、PI及S/D均低于對照組，而RA的RI、PI及S/D均高于對照組，兩組比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。試驗組輕度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組及試驗組不同程度胎兒宮內(nèi)窘迫患兒心臟血流參數(shù)比較 試驗組MCA、RA的VTI×FHR及CO值均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。試驗組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

新生兒出生窒息常與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，圍生期胎兒死亡及其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因都與胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息有關(guān)，胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的首位原因[7-8]。有關(guān)研究顯示，反應胎兒血流動力學循環(huán)的重要指標為阻力指數(shù)及血流速度[9]。胎兒宮內(nèi)缺氧時會發(fā)生代謝性酸中毒，代謝性酸中毒經(jīng)常伴隨高鉀血癥，高鉀血癥可以對心臟細胞的功能產(chǎn)生抑制作用，使心臟的收縮功能大大減弱，影響心臟功能。因此，當發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，進行多普勒超聲檢查，可以比較客觀地觀察到心臟血流動力學參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況[10-12]。鄭路路等[13]通過研究胎兒血流動力學變化的特點，發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧表現(xiàn)出較強的自律能力，通過血管收縮和舒張的變化，血流分布明顯不同于正常胎兒腹部器官、外周血管和胎盤的阻力增加，血供減少;相反，顱內(nèi)血供相對穩(wěn)定增加，有效保障腦組織的血流量，保護腦系統(tǒng)。MCA供應大腦約80%的血流，在缺氧狀態(tài)下，胎兒自身的“腦保護效應”使得全身血流重新分配，優(yōu)先供給大腦[14-17]。因此，當胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，機體代償功能異常，使胎兒的血液再分配，如對大腦、心臟等重要器官的血供增加，導致血管舒張，阻力降低。為了保證重要器官的營養(yǎng)供應，RA等周圍血管血管收縮，RI增加，這種胎兒缺氧時血流動力學變化的特點被稱為“血液再分配現(xiàn)象”[18-20]。CO即每分鐘輸出量的簡稱，指一側(cè)心室每分鐘射出的血量，左、右心室的CO基本相等，是衡量心肺功能的重要指標[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組胎兒MCA的RI、PI及S/D均低于對照組（P<0.05），而RA的RI、PI及S/D均高于對照組（P<0.05）;試驗組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎兒宮內(nèi)窘迫（P<0.05）。試驗組MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯低于對照組（P<0.05）。試驗組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RI及心臟血流參數(shù)均明顯不同于正常胎兒，且不同嚴重程度宮內(nèi)窘迫胎兒的差異明顯，可作為胎兒宮內(nèi)窘迫診治的重要參考指標?？梢酝ㄟ^檢測胎兒心臟主動脈、肺動脈以及MCA、RA的動脈血流頻譜，判斷胎兒宮內(nèi)窘迫的程度，是一種簡單無創(chuàng)、方便快捷并可行的方法，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]古海霞.胎心監(jiān)護聯(lián)合B超臍血流S/D檢測在孕產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中的應用價值[J].河南醫(yī)學研究，2020，29（6）：1112-1114.

[2]顏媛，鄒翰琴，周克松，等.胎兒臍動脈、腎動脈及大腦中動脈血流動力學與胎兒宮內(nèi)缺氧的相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學，2018，39（9）：1057-1060.

[3]陳劍超，周杰，李晶.胎兒腎動脈、大腦中動脈及靜脈導管分流率檢查對診斷妊高癥患者胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價值[J].中南醫(yī)學科學雜志，2020，48（1）：52-55.

[4]段亞萍，王婷.彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈及臍動脈血流對胎兒宮內(nèi)窘迫程度的預測作用[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（35）：144-148.

[5]沈立新.彩超監(jiān)測胎兒腎動脈血流對胎兒宮內(nèi)窘迫的預測價值[J].中國婦幼保健，2014，29（10）：1608-1610.

[6]廖洪權(quán).彩色多普勒超聲檢測胎兒腎動脈血流用于胎兒宮內(nèi)窘迫的預警效果[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（8）：53-54.

[7]李勉勤，李玲.臍動脈血流S/D值測定結(jié)合胎心監(jiān)護在診斷胎兒宮內(nèi)窘迫中的價值分析[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（12）：86-88，124.

[8]周柳嬌，譚葵歡，陳健萍.腦電圖、臍血pH值及新生兒Apgar評分對新生兒結(jié)局的評估作用[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（88）：67，75.

[9]倪丹.宮內(nèi)窘迫胎兒腎臟動脈血流狀態(tài)的變化觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（14）：128.

[10] Li Y J，Dong Y Q，Lliu W H，et al.The relationship between carotid artery plaque and cerebral infarction of middle cerebral artery and its branches[J].Journal of the Neurological Sciences，2019，405：68-69.

[11]王雄娟.孕晚期胎兒大腦中動脈S/D比值對判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床觀察[J].母嬰視野，2019（22）：31.

[12]劉倩，蔣波，杜新陽，等.彩色多普勒超聲在宮內(nèi)窘迫胎兒腦、腎臟及臍動脈血流檢測中的價值研究[J].中國婦幼保健，2020，35（3）：576-578.

[13]鄭路路，喬媚，張?zhí)锾?胎兒大腦中動脈血流在高危妊娠中應用價值的研究進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2018，45（1）：33-37.

[14]周娟芳.胎心監(jiān)護聯(lián)合超聲臍血流監(jiān)測在110例胎兒宮內(nèi)窘迫中的應用分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（6）：955-957.

[15]羅愛華，李軍，吳田田，等.孕晚期彩色多普勒超聲血流參數(shù)異常原因分析及對胎兒宮內(nèi)窘迫的影響[J].臨床醫(yī)學，2019（4）：27-28.

[16]張穎，洪林巍，王昕.彩色多普勒超聲血流動力學參數(shù)預測胎兒窘迫臨床意義研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（1）：110-113.

[17]撖秀榮，豐乃奇，潘伊菊.多普勒超聲檢測臍動脈血流對胎兒宮內(nèi)窘迫的評價意義分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（32）：106.

[18]盛同彤.彩色多普勒超聲在妊娠期高血壓疾病患者胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中的應用價值分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（22）：31-32.

[19]李錦，孟繁坤，張旭輝.胎兒宮內(nèi)窘迫大腦中動脈、臍動脈及腎動脈血流參數(shù)的變化研究[J].中國婦幼保健，2019，34（2）：354-356.

[20]田莉，楊瑞琪，羅健，等.胎兒大腦前循環(huán)與臍動脈阻力比值與胎心率預測胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（13）：3042-3043.

（收稿日期：2021-05-14） （本文編輯：程旭然）