董麗娟 宋滕 徐笑

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血 高齡 瘢痕子宮 剖宮產(chǎn) 影響因素 應(yīng)對(duì)措施

[Abstract] Objective： To study the situation of postpartum hemorrhage in elderly women with cesarean section with scar uterus， logistic regression was used to analyze the related factors affecting postpartum hemorrhage， and to explore the relevant measures to deal with hemorrhage. Method： Retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases of elderly women with scar uterine cesarean section admitted to our hospital from January 2013 to January 2019. According to whether the women had postpartum hemorrhage， they were divided into postpartum hemorrhage group and postpartum non-hemorrhage group. Statistical analysis of postpartum hemorrhage and related clinical data of elderly women with cesarean section with scar uterus was conducted. logistic regression analysis was used to analyze the related factors affecting hemorrhage. Result： Postpartum hemorrhage occurred in 16 cases of 80 elderly women with scar uterine cesarean section， and the rate of postpartum hemorrhage was 20.00%， they were included in the bleeding group. 64 cases without bleeding， accounting for 80.00%， they were included in the no bleeding group. Comparison of pregnancy times， cesarean section times， abortion history， gestational diseases （gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus）， placental abnormalities （placenta adhesion， placenta previa）， fetal weight and uterine inertia between two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that the number of pregnancy， the number of cesarean section， gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus， placenta adhesion， placenta previa， fetal weight and uterine inertia were the influencing factors for postpartum hemorrhage in women with senile scar uterine cesarean section （P<0.05）. Conclusion： The incidence of postpartum hemorrhage in elderly women with scar uterus cesarean section is relatively high， the number of pregnancy， the number of cesarean section， gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus， placenta adhesion， placenta previa， fetal weight and uterine inertia are the influencing factors of postpartum hemorrhage in cesarean section of cesarean section in elderly women. Clinicians should make targeted measures in time.

[Key words] Postpartum hemorrhage Advanced age Scarred uterus Cesarean section Influencing factors Coping measures

First-author’s address： Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.041

隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活、教育壓力增加，文化教育水平提高，婚育年齡明顯延遲，高齡產(chǎn)婦越來(lái)越多，而且隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，還有許多超過(guò)最佳生育年齡的家庭將生育再次提上日程。這也增加了我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的占比，其中還包括高齡瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦，導(dǎo)致分娩風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，多數(shù)選擇再次剖宮產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后并發(fā)癥增多，其中產(chǎn)后出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，產(chǎn)后出血是指剖宮產(chǎn)胎兒娩出24 h內(nèi)，產(chǎn)婦的出血量>1 000 mL，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因，因此高齡瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的問(wèn)題越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，如何有效預(yù)防高齡瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血更是目前臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師急需解決的重大難題[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，分析產(chǎn)后出血的影響因素有利于制定合理的預(yù)防和治療措施[3]。為此，筆者回顧本醫(yī)院2013年1月-2019年1月收治的高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，最終選取80例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，研究高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，采用logistic回歸分析影響出血的相關(guān)影響，探討應(yīng)對(duì)出血的相關(guān)預(yù)防及治療措施，以期減少產(chǎn)后出血率，為臨床研究產(chǎn)后出血提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院于2013年1月-2019年1月收治的80例高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，年齡35～44歲，平均（40.05±3.61）歲;孕周29～41周，平均（36.68±3.21）周;身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.77～27.63 kg/m2，平均（24.75±2.14）kg/m2;本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間3～16年，平均（9.02±2.11）年。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲;單胎妊娠;存在剖宮產(chǎn)史，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間已超過(guò)2年，續(xù)性好，行剖宮產(chǎn)手術(shù);上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，術(shù)后恢復(fù)較好;均在本院進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩;臨床資料及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查資料保存完整，且各項(xiàng)生命體征、血液檢查指標(biāo)如凝血功能等均處于正常值范圍內(nèi)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肺、肝、腎等重要臟器的功能異常，不能夠進(jìn)行本研究治療;伴有嚴(yán)重的腦血管疾病;伴有產(chǎn)前出血、感染性疾病、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等;伴有精神病史、認(rèn)知障礙，在院期間不能與其進(jìn)行有效的溝通。上報(bào)倫理委員會(huì)，經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施研究。

1.2 方法 根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出血，將其分為產(chǎn)后出血組和產(chǎn)后未出血組。其中產(chǎn)后出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)，出血量>1 000 mL，即可診斷為產(chǎn)后出血;根據(jù)稱重法以及容積法計(jì)算、統(tǒng)計(jì)出血量情況，首先于剖宮產(chǎn)手術(shù)前將手術(shù)時(shí)所用敷料進(jìn)行稱重，產(chǎn)婦成功麻醉后，將會(huì)陰墊墊于臀下，破膜后盡可能吸干凈羊水，待胎兒娩出，剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后，將所有帶血敷料、紗布等進(jìn)行稱重，另測(cè)量負(fù)壓吸引器中的出血量，轉(zhuǎn)病房后，及時(shí)更換會(huì)陰墊并稱重。產(chǎn)后出血量=[（帶血敷料、紗布、會(huì)陰墊等重量-敷料、紗布、會(huì)陰墊等原本重量）/1.05]+負(fù)壓吸引器中的出血量。產(chǎn)后出血的治療措施：按摩子宮，促進(jìn)子宮恢復(fù)正常的收縮，并保持收縮狀態(tài);及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，如縮宮素、前列腺素類藥物、麥角新堿等，根據(jù)產(chǎn)婦的不同身體質(zhì)量針對(duì)性的治療;對(duì)于出血較多者，可進(jìn)行宮腔填塞、子宮縫合、動(dòng)脈栓塞術(shù)等;上述搶救措施無(wú)效，產(chǎn)后出血量大危及產(chǎn)婦生命安全時(shí)，切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況。統(tǒng)計(jì)兩組的年齡、孕周、BMI、本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、妊娠期疾病史（如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等）、吸煙史、飲酒史、胎盤異常情況（粘連、前置等）、胎兒體重（<4 000 g、≥4 000 g）、宮縮乏力情況，單因素分析造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素;logistic回歸分析產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);影響因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況分析 80例高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，發(fā)生產(chǎn)后出血16例，產(chǎn)后出血率為20.00%，納入出血組;未出血64例，占比80.00%，納入未出血組。

2.2 高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的單因素分析 兩組妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、妊娠期疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊　⑷焉锲谔悄虿。?、胎盤異常情況（胎盤粘連、前置胎盤）、胎兒體重、宮縮乏力情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組年齡、孕周、BMI、本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、吸煙史、飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素分析 將上述有意義的單因素指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，其中產(chǎn)后出血作為因變量，妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤粘連、前置胎盤、胎兒體重、宮縮乏力作為自變量，結(jié)果顯示：妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤粘連、前置胎盤、胎兒體重、宮縮乏力是高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況分析 年齡高于35歲稱為高齡孕產(chǎn)婦，和適齡者相比，高齡孕產(chǎn)婦的身體機(jī)能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降，尤其是子宮組織的彈性以及擴(kuò)展性，選擇陰道自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。而瘢痕子宮多由于子宮肌瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等造成，其中剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要原因，且隨著二胎政策的實(shí)施，高齡瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦增加。研究發(fā)現(xiàn)，相比于適齡初次剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，高齡瘢痕子宮孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中產(chǎn)后出血為最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命[4-7]。潘惠珍[2]研究中，高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為14.84%;譚春梅等[4]研究中，>35歲孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血率為21.09%。本研究結(jié)果顯示，80例高齡瘢痕子宮性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后出血者16例，產(chǎn)后出血率占比20.00%，與上述研究結(jié)果相近，均提示高齡瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，需引起高度重視。

3.2 影響高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析 筆者對(duì)本研究的孕產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，單因素分析結(jié)果顯示：兩組妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、妊娠期疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊　⑷焉锲谔悄虿。?、胎盤異常情況（胎盤粘連、前置胎盤）、胎兒體重、宮縮乏力情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將上述因素再進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤粘連、前置胎盤、胎兒體重、宮縮乏力是高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素（P<0.05），與文獻(xiàn)[10-15]結(jié)果相似，均提示上述因素易引發(fā)產(chǎn)后出血，臨床醫(yī)生應(yīng)給與高度重視。分析原因如下，多次的孕產(chǎn)史形成瘢痕子宮，增加了子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤植入、前置胎盤等的發(fā)生率[8-10];同時(shí)造成子宮內(nèi)膜的損傷，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的血供不斷減少，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵著床后為了獲得營(yíng)養(yǎng)，從而不斷擴(kuò)大胎盤面積，延伸至子宮下段，造成前置胎盤的發(fā)生，該部位的肌纖維較少，收縮力較差，增加了產(chǎn)后出血率[11-12];高齡產(chǎn)婦易引發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病，易造成小動(dòng)脈血管痙攣、微血管的病變，導(dǎo)致子宮的收縮不良，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[13-15];而胎兒過(guò)大可導(dǎo)致肌纖維的過(guò)度延展并造成水腫變性，嚴(yán)重者引發(fā)肌層斷裂，引起子宮肌肉組織的收縮乏力，胎兒娩出后，不能及時(shí)關(guān)閉血竇，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[16];正常情況下，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，子宮收縮力增強(qiáng)，胎兒娩出后，宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強(qiáng)，交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，而宮縮乏力導(dǎo)致其不能正常的進(jìn)行壓迫止血，引發(fā)產(chǎn)后出血[17-19]。

3.3 分析應(yīng)對(duì)高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)措施 針對(duì)以上導(dǎo)致高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，筆者考慮應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行應(yīng)對(duì)。產(chǎn)前加強(qiáng)產(chǎn)檢、加強(qiáng)對(duì)妊娠期疾病的治療與管理，建立保健手冊(cè)，定期產(chǎn)檢，并向孕產(chǎn)婦普及孕期知識(shí)，提高孕婦的自我保健意識(shí);重視妊娠期疾病，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤粘連、前置胎盤等，給予針對(duì)性的預(yù)防措施及治療，以減少產(chǎn)后出血等影響產(chǎn)婦生命安全的疾病發(fā)生;嚴(yán)格把握好剖宮產(chǎn)的指征，以便正確選擇剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)，對(duì)于有胎盤因素的產(chǎn)婦，應(yīng)使用B超及時(shí)觀察胎盤情況，以便選擇合理的手術(shù)切口及預(yù)防性使用宮縮藥物等。產(chǎn)中做好出血風(fēng)險(xiǎn)管理，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及產(chǎn)程進(jìn)展，盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理產(chǎn)程延緩或停滯，不能粗暴地揉擠子宮、牽拉臍帶，仔細(xì)檢查胎盤及胎膜的完整性、有無(wú)動(dòng)脈損傷以及子宮撕裂，如有，及時(shí)縫合，還可注射縮宮素，加強(qiáng)子宮收縮，達(dá)到加強(qiáng)止血的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中預(yù)防性的應(yīng)用宮縮藥物，可有效提高子宮的收縮能力，達(dá)到有效預(yù)防產(chǎn)后出血的情況[13]。產(chǎn)后24 h內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及出血情況，可按摩或按壓子宮，加強(qiáng)宮縮以止血;及早鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，幫助子宮收縮，減少宮腔積血;或及早應(yīng)用宮縮藥物，如縮宮素、前列腺素類藥物（米索前列醇、卡前列素氨丁三醇）等，如果效果不好，可聯(lián)合宮腔填塞，必要時(shí)給予子宮加壓縫合甚至切除子宮，以保護(hù)產(chǎn)婦生命[20-21]。

綜上所述，高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率相對(duì)較高，妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤粘連、前置胎盤、胎兒體重、宮縮乏力是高齡瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)做好針對(duì)性的措施。

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（收稿日期：2020-10-14） （本文編輯：姬思雨）