杜洪彬

【摘要】 目的：觀察急性腔隙性腦梗死（LI）患者腦白質(zhì)疏松（LA）程度及腦微出血（CMBs）進(jìn)展情況，分析中重度LA與CMBs進(jìn)展的相關(guān)性。方法：回顧性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的資料，患者入院2 d內(nèi)及隨訪12個(gè)月后均接受頭顱磁共振（MRI）檢查，根據(jù)頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)定患者LA及CMBs進(jìn)展。比較不同程度CMBs患者LA程度，分析CMBs進(jìn)展與LA程度的關(guān)系。結(jié)果：106例急性LI患者，后期隨訪12個(gè)月發(fā)生進(jìn)展性CMBs 41例，未發(fā)生進(jìn)展性CMBs 65例。CMBs 1級(jí)23例，2級(jí)11例，3級(jí)7例。不同程度CMBs患者LA程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。0級(jí)組LA程度優(yōu)于1、2、3級(jí)組，1級(jí)組優(yōu)于2、3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關(guān)（P<0.001）。結(jié)論：急性LI患者CMBs進(jìn)展發(fā)生率較高，CMBs級(jí)別越高患者LA程度越嚴(yán)重，中重度LA可能是急性LI患者腦出血進(jìn)展的影響因子，可為早期預(yù)防治療提供有效依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 腦白質(zhì)疏松 急性腔隙性腦梗死 腦微出血進(jìn)展 相關(guān)性

[Abstract] Objective： To observe the LA degree and the progression of cerebral microhemorrhage （CMBs） in patients with acute lacunar infarction （LI）， and analyze the correlation between moderate and severe LA and the progression of CMBS. Method： The data of 106 patients with acute LI admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were retrospectively analyzed. All patients received head magnetic resonance imaging （MRI） examination within 2 days after admission and 12 months after follow-up. LA degree and CMBs progression were assessed according to head MRI imaging findings. The LA degree of patients with different degrees of CMBs was compared， and the relationship between the progression of CMBs and the LA degree was analyzed. Result： Among 106 patients with acute LI， 41 patients developed progressive CMBs and 65 patients did not. There were 23 cases of CMBs grade 1， 11 cases of CMBS grade 2 and 7 cases of CMBs grade 3. LA degree in patients with different degrees of CMBs compared， the difference was statistically significant （P<0.001）. The degree of LA in grade 0 group was better than those in grade 1， 2 and 3 groups， and that in grade 1 group was better than that in grade 2 and 3 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that moderate to severe LA was positively correlated with the degree of CMBs in patients with acute LI （P<0.001）. Conclusion： The incidence of CMBs progression is higher in patients with acute LI. The higher the CMBs level is， the more serious the degree of LA is. Moderate and severe LA may be the influencing factor of cerebral hemorrhage progression in patients with acute LI， which can provide effective basis for early prevention and treatment.

[Key words] Leukoaraiosis Acute lacunar infarction Progression of cerebral microbleeds Correlation

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.038

急性腔隙性腦梗死（lacunar infarction， LI）常并發(fā)腦微出血（cerebral microbleeds， CMBs），損傷血腦屏障，而CMBs作為一種腦小血管疾病，其發(fā)病實(shí)質(zhì)是小血管病變引起的微量血液外滲，在經(jīng)過代謝吸收后形成含鐵血黃素沉積在微血管的腦實(shí)質(zhì)性損傷[1-2]。CMBs是基于磁共振梯度回波序列或磁敏感加權(quán)成像的一種影像學(xué)表現(xiàn)，是目前臨床中廣泛評(píng)估小血管病變的重要影像學(xué)指標(biāo)[3]。相關(guān)研究指出，小血管病變可誘導(dǎo)腦局部炎癥因子的積聚，增加血腦屏障滲透壓，使腦局部缺血區(qū)域低灌注，加重腦實(shí)質(zhì)損傷[4]。因此，積極探尋可能導(dǎo)致急性LI患者CMBs進(jìn)展影響因素尤為重要。腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis， LA）主要指腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，常因腦白質(zhì)萎縮而誘發(fā)髓鞘纖維減少，導(dǎo)致膠質(zhì)增生或軸索發(fā)生損傷最終誘發(fā)[5]。LA多為呈現(xiàn)腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點(diǎn)狀或斑片狀影像學(xué)改變[6]。相關(guān)研究指出，腦梗死合并LA患者血腦屏障均出現(xiàn)不同程度損傷，尤其以中重度患者損傷更為嚴(yán)重[7]。提示中重度LA可能與急性LI患者CMBs進(jìn)展存在一定聯(lián)系。本研究觀察急性LI患者入院及隨訪12個(gè)月后CMBs進(jìn)展及入院時(shí)LA情況，分析兩者間的相關(guān)性，旨在為早期防治急性LI患者CMBs進(jìn)展提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的資料，其中男76例，女30例;年齡42～78歲，平均（61.69±8.53）歲;發(fā)病至入院時(shí)間2～24 h，平均（6.58±2.15）h;合并癥：高血壓76例，糖尿病27例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT及MRI檢查明確診斷為L(zhǎng)I;②均接受GRE-T2WI及MRI液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列篩查;③臨床病歷及隨訪資料完整;④病歷資料抽取及閱讀均獲得患者知情。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)出血、占位及感染;②有潛在心源性栓塞，如近1個(gè)月內(nèi)心肌梗死，擴(kuò)張性心肌病及瓣膜性心臟病等。本研究設(shè)計(jì)遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院2 d內(nèi)完善頭顱MRI檢查，明確病灶部位及大小。患者出院后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，并于隨訪12個(gè)月時(shí)復(fù)查頭顱MRI。采用德國(guó)西門子3.0TMTI進(jìn)行頭顱檢查。DWI相關(guān)參數(shù)設(shè)置：層厚為5 mm，視野為240 mm×240 mm，重復(fù)時(shí)間為800 ms，矩陣數(shù)量為192×192，回波時(shí)間為111 ms，b值為1 000 s/mm2;GRE-T2WI相關(guān)參數(shù)設(shè)置：層厚為5 mm，視野為240 mm×240 mm，重復(fù)時(shí)間800 ms，矩陣數(shù)量256×256，回波時(shí)間為26 ms，翻轉(zhuǎn)角度為20°。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分析患者LA情況，入院時(shí)根據(jù)頭顱MRI液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列的高信號(hào)，參照Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者腦室旁及深部白質(zhì)進(jìn)行評(píng)分，并將兩者評(píng)分相加。腦室旁：無病變?yōu)?分，出現(xiàn)帽狀或鉛筆樣薄層病變?yōu)?分，病變呈光滑暈圈為2分，出現(xiàn)不規(guī)則高信號(hào)病延伸至深部白質(zhì)為3分。深部腦白質(zhì)：無病變?yōu)?分，出現(xiàn)點(diǎn)狀病變?yōu)?分，開始出現(xiàn)融合為2分，病變出現(xiàn)大面積融合為3分?？偡?～6分，0分為無腦白質(zhì)病變，1～2分為輕度LA，3～4分為中度LA，5～6分為重度LA[8]。（2）比較不同程度CMBs患者LA程度。微出血判定標(biāo)準(zhǔn)：腦實(shí)質(zhì)在GRE-T2WI上顯示為直徑<10 mm的點(diǎn)狀低信號(hào)病灶，分布區(qū)域包括腦葉、丘腦及基底節(jié)等深部腦組織以及腦干、小腦等幕下區(qū)域。排除基底節(jié)對(duì)稱性鈣化和軟腦膜血管流空效應(yīng)。臨床腦部MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，由本院神經(jīng)內(nèi)科兩名資深醫(yī)師參照微出血解剖評(píng)定量表（microbleed anatomical rating scale， MARS）[9]，評(píng)價(jià)微出血情況。隨訪12個(gè)月，進(jìn)行MRI檢查出現(xiàn)任何新發(fā)CMBs病灶即為進(jìn)展性CMBs。隨訪MRI影像檢查由上述兩位醫(yī)師與基線MRI影像進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。微出血嚴(yán)重程度則根據(jù)皮質(zhì)/皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦出現(xiàn)的病灶數(shù)量分為4個(gè)等級(jí)：無微出血為0級(jí)，出現(xiàn)1～4個(gè)為1級(jí)，出現(xiàn)5～9個(gè)為2級(jí)，出現(xiàn)10個(gè)及以上為3級(jí)。（3）分析中重度LA與急性LI患者CMBs程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);采用雙變量Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)中重LA與急性LI患者CMBs進(jìn)展的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 106例急性LI患者，后期隨訪12個(gè)月發(fā)生進(jìn)展性CMBs 41例（38.68%），未發(fā)生進(jìn)展性CMBs 65例（61.32%）。兩組的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 患者LA情況 106例急性LI患者，合并LA 81例（76.42%），無LA 25例（23.58%），其中LA患者中輕度36例（33.96%），中度26例（24.53%），重度19例（17.92%）。

2.3 不同程度CMBs患者LA程度比較 CMBs 1級(jí)23例，2級(jí)11例，3級(jí)7例。不同程度CMBs患者LA程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=26.914，P<0.001）。0級(jí)組LA程度優(yōu)于1、2、3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.048、29.819、29.003，P=0.045、0.000、0.000）;1級(jí)組LA程度優(yōu)于2、3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.365、7.888，P=0.039、0.048）。見表2。

2.4 中重度LA與急性LI患者CMBs程度的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關(guān)（rs=0.467，P<0.001）。

3 討論

CMBs在LI患者中高發(fā)，是腦小血管疾病評(píng)價(jià)的重要影像學(xué)指標(biāo)，常代表腦組織慢性低灌注，是加重顱腦損傷的重要因素之一[10]。因此有效防治LI患者CMBs，降低腦實(shí)質(zhì)損傷成為臨床廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

CMBs具體機(jī)制尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腦屏障紊亂是CMBs發(fā)生的重要始動(dòng)環(huán)節(jié)，而內(nèi)皮細(xì)胞的完整性是保障腦屏障完整性的重要前提，若內(nèi)皮細(xì)胞受損，則血腦屏障的完整性被破壞，增加CMBs風(fēng)險(xiǎn)[11]。而LA及CMBs均是腦小血管疾病，但兩者在病變性質(zhì)上存在明顯不同，其中LA是腦血管的缺血性改變，CMBs則是腦小血管損傷的出血性改變[12]。相關(guān)研究指出，LI和腦白質(zhì)變性常被認(rèn)為是微血管受損而誘發(fā)，其嚴(yán)重程度在一定程度上可反映微血管損傷情況，而微血管損傷是CMBs的重要前提[13]。表明LA可能與急性LI患者進(jìn)展性CMBs具有一定聯(lián)系。

LA是腦小血管病的一個(gè)重要分類，指的是在皮質(zhì)下和兩側(cè)腦室周圍基本對(duì)稱的腦白質(zhì)病變，在缺血性腦梗死患者中高發(fā)[14]。臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，LA患者顱內(nèi)小血管均伴不同程度的管壁增厚、血管內(nèi)皮破壞、血管間隙擴(kuò)大等改變，常損傷血腦屏障[15]。血腦屏障主要由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、星形膠質(zhì)細(xì)胞等組成，而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在血腦屏障中扮演著重要角色，血腦屏障的完整性一旦被破壞，血腦屏障的通透性明顯增加，促使小分子有毒物質(zhì)在血管壁沉積，加重微血管損傷[16-17]。LI患者合并LA主要表現(xiàn)為腦小動(dòng)脈硬化及血管通透性增加，這導(dǎo)致小血管內(nèi)各種小分子物質(zhì)可通過損傷血腦屏障漏出至血管外，對(duì)神經(jīng)纖維及神經(jīng)元造成破壞[18]。LI患者LA程度越嚴(yán)重則顱內(nèi)大血管發(fā)生閉塞風(fēng)險(xiǎn)越高，血管遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)低灌注情況越嚴(yán)重，且隨著時(shí)間推移，血液中有害物質(zhì)不斷在血管壁累積，加之LA疾病自身伴有不同程度的血腦屏障受損，進(jìn)而增加血腦屏障通透性，導(dǎo)致血液中有害物質(zhì)流出，導(dǎo)致微小血管發(fā)生病變，最終誘發(fā)CMBs，加重對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損害[19-20]。本研究結(jié)果顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關(guān)（P<0.05），即CMBs越嚴(yán)重則急性LI患者LA程度越嚴(yán)重。提示中重度LA可能是導(dǎo)致急性LI患者后期發(fā)生進(jìn)展性CMBs的危險(xiǎn)因素。臨床可通過急性LI患者發(fā)病初期評(píng)估LA程度，及時(shí)給予有效的針對(duì)性治療，以降低進(jìn)展性CMBs發(fā)生率，減少對(duì)急性LI患者的顱腦損傷。但本研究仍有局限性，如納入研究樣本量較少，且為回顧性分析，在一定程度上影響研究結(jié)果的真實(shí)性及可信性，尚需大樣本研究，加以證實(shí)。

綜上所述，急性LI患者進(jìn)展性CMBs進(jìn)展發(fā)生率較高，CMBs級(jí)別越高患者LA程度越嚴(yán)重，中重度LA可能是急性LI患者腦出血進(jìn)展的影響因素，可為急性LI患者的腦出血進(jìn)展早期預(yù)防治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：姬思雨）