抑郁障礙中西醫(yī)整合診治專(zhuān)家共識(shí)組中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)

抑郁障礙是嚴(yán)重影響公共健康的一種精神疾病。全球約有3.22 億抑郁障礙患者，占全部疾病負(fù)擔(dān)的6.2%[1]。我國(guó)抑郁障礙的患病率為6.8%，其中重度抑郁為3.4%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抑郁障礙仍存在瓶頸，僅有27%患者達(dá)到臨床痊愈[3]，同時(shí)常用抗抑郁藥物存在療效延遲和多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響服藥依從性。隨著整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，過(guò)去20 年，中西醫(yī)整合治療抑郁障礙從人的整體出發(fā)，將中西醫(yī)學(xué)最優(yōu)勢(shì)的知識(shí)理論和臨床最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以有機(jī)融合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，更好地服務(wù)患者，在臨床和基礎(chǔ)研究上取得了重大成果[4]。為了更好地在臨床推廣中應(yīng)用中西醫(yī)整合在抑郁障礙診治中的成果，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)組織不同學(xué)科的專(zhuān)家，制訂并頒布本專(zhuān)家共識(shí)。

1 抑郁障礙病理機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

抑郁障礙的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，可能涉及的生物學(xué)因素包括遺傳因素（家系、雙生子、寄養(yǎng)子研究及分子遺傳學(xué)研究），神經(jīng)生化機(jī)制（單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙），神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制（下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸等），神經(jīng)電生理機(jī)制（腦電圖、睡眠腦電圖、誘發(fā)電位等），神經(jīng)影像學(xué)改變（前額葉皮層、前扣帶回、杏仁核、海馬、丘腦、下丘腦等腦區(qū)結(jié)構(gòu)、功能異常）[5-7]。除了上述生物學(xué)機(jī)制，心理及社會(huì)環(huán)境因素等在抑郁障礙的發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮了重要的作用。

1.2 中醫(yī)觀點(diǎn)

抑郁障礙歸屬中醫(yī)“郁病”范疇，由突然、強(qiáng)烈、持久的負(fù)性情志刺激或多思多慮、多愁善感的性格稟賦致情志不舒，氣機(jī)郁滯。初期多以氣滯為主，氣機(jī)不暢則肝氣郁結(jié)而成氣郁，氣郁則血瘀痰凝，又可進(jìn)而化火，但以肝氣郁結(jié)為病變基礎(chǔ)；經(jīng)久不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，可見(jiàn)心、脾、肝、腎各臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛。早期多為肝郁氣滯，肝郁脾虛或肝膽濕熱，日久則致心脾兩虛，腎虛肝郁或心膽氣虛等證。見(jiàn)表1。

2 西醫(yī)診斷分型和治療原則

目前抑郁障礙診斷主要遵循國(guó)際精神疾病分類(lèi)第10 版[8]（the 10th revision of the international classi-fication of disease，ICD-10）“抑郁障礙”，美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版[9]（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-Ⅴ，2013）“重性抑郁障礙”。主要診斷要點(diǎn)包括：核心癥狀有心境低落，興趣及愉快感明顯減退，精力降低。其他常見(jiàn)癥狀包括：集中注意和維持注意的能力下降；自我評(píng)價(jià)和自信降低；自罪觀念和無(wú)價(jià)值感；對(duì)前途缺乏信心、悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群如顯著的睡眠紊亂；顯著的食欲改變或顯著的體重改變。診斷要求：2 個(gè)核心癥狀“+”4 個(gè)以上的其他癥狀；每天的大部分時(shí)間都存在癥狀。依據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度抑郁，其區(qū)分有賴(lài)于全面的臨床評(píng)估，包括癥狀的數(shù)量、類(lèi)型及嚴(yán)重程度；日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)等。除此之外，還需明確是首發(fā)還是復(fù)發(fā)抑郁；是否伴有精神病性癥狀等。必要時(shí)對(duì)于特殊人群如兒童、婦女、老年人群抑郁需適當(dāng)注明。

表1 常見(jiàn)抑郁障礙主要的中醫(yī)證型、臨床表現(xiàn)

抑郁障礙的治療目標(biāo)包括：①提高臨床治愈率，最大限度降低自殺率和病殘率；②提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能；③預(yù)防復(fù)發(fā)。

治療基本原則：全病程治療及以抗抑郁藥物治療為主，包括物理治療、心理治療等的綜合治療策略。全病程治療分為三個(gè)階段：急性期治療（8～12 周）、鞏固期治療（4～9 個(gè)月）和維持期（一般至少2～3 年，3 次或以上復(fù)發(fā)者以及有明顯殘留癥狀者建議長(zhǎng)期維持治療）。抗抑郁藥物選擇時(shí)需全面考慮癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥等，應(yīng)遵循因人而異的個(gè)體化合理用藥原則，盡量單一用藥、足量、足療程治療；根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，盡可能快地達(dá)到滴定劑量；如果4～6 周仍無(wú)效，可考慮換藥，改用同類(lèi)其他藥物或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥物?？挂钟羲幬镏委煹耐瑫r(shí)，應(yīng)根據(jù)病情及患者可獲得的社會(huì)資源情況酌情選用心理治療和物理治療。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)方法

3.1.1 藥物治療 抗抑郁藥是抑郁障礙的主要治療藥物，有效率為60%～80%[10]?？挂钟羲幬锸褂玫目傮w原則包括：充分評(píng)估患者癥狀特征、軀體狀況、主觀感受、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，結(jié)合患者的個(gè)人意愿及病情評(píng)估，確定藥物治療時(shí)機(jī)；在充分考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性的基礎(chǔ)上做到個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥，難治性病例考慮聯(lián)合抗抑郁藥物、增效劑或抗精神病藥物，不主張2 種以上抗抑郁藥物聯(lián)用；選擇適宜的起始劑量，通常在1～2 周內(nèi)逐步滴定到治療劑量，至少用藥2～4 周才可根據(jù)療效及安全性決定是否進(jìn)行劑量調(diào)整；能耐受的最大劑量或足量治療4 周方可考慮換藥；藥物治療的選擇需同時(shí)考慮焦慮、軀體疾病及物質(zhì)依賴(lài)等共病的治療。見(jiàn)表2。

3.1.2 心理治療 心理治療目標(biāo)是為減輕患者的核心癥狀，每種心理治療都有各自特殊的設(shè)置，聚焦于患者當(dāng)前的問(wèn)題，治療師和患者都要求保持積極主動(dòng)，需應(yīng)用量表進(jìn)行癥狀的檢測(cè)。一般都需進(jìn)行心理教育，治療常具有時(shí)間限制，通常合并藥物治療。心理治療的選擇應(yīng)綜合考慮患者、治療師及醫(yī)療資源的可獲得性。醫(yī)生在選擇心理治療時(shí)還應(yīng)充分考慮患者病情的嚴(yán)重程度、治療的安全性和相對(duì)禁忌證，中重度抑郁障礙不宜單獨(dú)應(yīng)用心理治療。見(jiàn)表3。

3.1.3 物理治療 抑郁障礙的物理治療包括：改良電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），以及一些開(kāi)展較少的物理治療，包括光療、經(jīng)顱直流電刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激等。見(jiàn)表4。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥治療 在整體觀念和辨證論治基礎(chǔ)上，閾下抑郁及輕中度抑郁可能更適合應(yīng)用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行干預(yù)；一些抑郁的特殊類(lèi)型和人群也可以?xún)?yōu)先考慮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，如兒童青少年抑郁、圍絕經(jīng)期抑郁、產(chǎn)后抑郁及中風(fēng)、腫瘤、糖尿病等伴發(fā)的抑郁，可以適當(dāng)減少西藥劑量，減輕或避免西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。中醫(yī)傳統(tǒng)方藥推薦如下（表5），另外，在藥品說(shuō)明書(shū)中的功能主治及適應(yīng)證上明確治療抑郁（郁?。┑纳鲜兄谐伤幵斠?jiàn)表6。

表2 常用的抗抑郁藥物

表3 常用的心理治療

表4 常用的物理治療

3.2.2 針灸和中醫(yī)其他療法 針灸治療抑郁障礙以辨病取穴為主，輔以辨證取穴和對(duì)癥取穴。治療療程一般為4～6 周。急性期主要作用為改善癥狀，減輕西藥不良反應(yīng)；鞏固期和維持期在于防止復(fù)發(fā)和復(fù)燃。輕度抑郁可單純采用針灸治療，中度抑郁可采用密集顱部電針刺激療法，重度抑郁可西藥和針灸聯(lián)用。抑郁障礙一般人群推薦采用調(diào)神舒肝法治療，以電針印堂、百會(huì)為主穴；對(duì)于無(wú)法承受電針的患者，建議采用毫針刺法，取穴、療程同電針?lè)椒ǎ粚?duì)于軀體化癥狀較多的患者，建議根據(jù)主要臨床表現(xiàn)選用相應(yīng)的穴位對(duì)癥治療；伴有睡眠障礙患者，建議采用調(diào)神舒肝法，以電針百會(huì)、印堂或四神聰為主穴。不能耐受針刺治療的輕中度抑郁患者，可予耳穴壓豆治療，中重度抑郁采用調(diào)神舒肝法治療。卒中后抑郁和更年期抑郁應(yīng)在治療抑郁的同時(shí)，考慮原發(fā)病的治療[11]。

表5 中醫(yī)傳統(tǒng)方藥治療

表6 中成藥治療

根據(jù)病情，同時(shí)可輔助采用穴位按摩、穴位刺激調(diào)控法、中醫(yī)心理療法、五行音樂(lè)療法等治療。

4 中西醫(yī)整合治療

4.1 急性期治療

急性期治療中，中西醫(yī)整合治療主要作用為縮短起效時(shí)間，緩解軀體癥狀，預(yù)防不良反應(yīng)[12-14]。輕度抑郁可單用中藥或針灸治療，中重度抑郁則需要抗抑郁劑為主、中醫(yī)藥輔助治療，精神創(chuàng)傷后導(dǎo)致的重度抑郁需西藥聯(lián)合穴位刺激調(diào)控法治療。根據(jù)證候分型，在選用西藥及中藥湯藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合針灸、推拿、中醫(yī)心理治療、中醫(yī)音樂(lè)療法，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食等生活方式改善。常用的中藥方藥、中成藥詳見(jiàn)表5～6。針灸治療采用調(diào)神舒肝法，以電針印堂、百會(huì)為主穴，配穴：神門(mén)、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、合谷、太沖。

4.1.1 縮短起效時(shí)間 采用中西醫(yī)整合治療能縮短抗抑郁治療療程，提高療效[12]。中藥治療當(dāng)根據(jù)證候進(jìn)行辨證治療，其中肝郁氣滯者，方用柴胡疏肝散；肝郁脾虛者，方用逍遙散；肝膽濕熱者，方用龍膽瀉肝湯；心脾兩虛者，方用歸脾湯；腎虛肝郁者，方用滋水清肝飲。同時(shí)，電針合并抗抑郁藥可以改善中重度抑郁障礙，與單用抗抑郁藥比較，起效時(shí)間更快；此外，腦顱密集針刺合并使用SSRIs，可達(dá)到1 周起效，且比單用西藥快，且能減少西藥用量[15]。

4.1.2 緩解軀體癥狀 抑郁障礙往往同時(shí)伴隨心理癥狀和軀體癥狀，包括焦慮、認(rèn)知功能減退、睡眠障礙及各種自主神經(jīng)功能紊亂等。中醫(yī)藥能快速緩解抑郁障礙的軀體癥狀，同時(shí)改善認(rèn)知功能。如九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合安非他酮治療首發(fā)性抑郁障礙較單用安非他酮可以更快地緩解焦慮癥狀，并提高抗抑郁的臨床療效[16]。血府逐瘀湯聯(lián)合度洛西汀能有效改善抑郁障礙伴疼痛癥狀和抑郁情緒，與單用度洛西汀比較，效果更佳[17]。針灸治療可較好地改善抑郁障礙軀體化癥狀。另外，伴發(fā)失眠健忘選用安眠穴、神道、大椎、三陰交，呆滯少動(dòng)選用少商、十宣，胃腸不適選用中脘、足三里，心慌胸悶選用內(nèi)關(guān)、膻中，口干便秘選用天樞、上巨虛、支溝等。

4.1.3 增效減毒作用 西藥聯(lián)合中藥、針灸治療抑郁障礙可起到增效減毒作用，在服用足量抗抑郁藥物的情況下進(jìn)行辨證施治，可使口干、便秘、視物模糊等不良反應(yīng)發(fā)生概率明顯減少。如加味柴胡桂枝湯可明顯減少抗抑郁劑所致的性功能障礙[18]；健脾養(yǎng)陰法可明顯減少文拉法辛所致的出汗癥狀[19]；柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯減少高泌乳素血癥發(fā)生[20]。針刺聯(lián)合SSRIs 類(lèi)抗抑郁藥治療抑郁障礙可提高臨床療效，減少抗抑郁藥的應(yīng)用劑量，減輕抗抑郁藥引起的抗膽堿能及睡眠障礙的不良反應(yīng)[21]。

4.2 鞏固期和維持期治療

在急性期治療后主觀有改善的患者中48.8%存在殘留癥狀，如注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、睡眠不深、疲倦、焦慮等[22]。在鞏固期和維持期治療，需要采用中西醫(yī)整合綜合治療，可明顯減少殘留癥狀，降低復(fù)發(fā)率。改善睡眠障礙可采用九味鎮(zhèn)心顆粒及針灸治療[23]，改善認(rèn)知功能障礙采用電針、血府逐瘀湯、養(yǎng)血清腦顆粒等[24]。

4.3 軀體疾病伴發(fā)抑郁

許多軀體疾病如高血壓、冠心病、腦卒中、2 型糖尿病等往往伴有抑郁障礙，軀體疾病與抑郁障礙往往相互影響導(dǎo)致癥狀加重[25]。在積極治療軀體疾病的同時(shí)，識(shí)別并處理患者的抑郁癥狀十分重要，在使用抗抑郁藥物治療時(shí)，需要考慮抗抑郁藥與合并使用的治療軀體疾病藥物之間的相互作用，應(yīng)選擇安全性高，藥物相互作用少的抗抑郁藥。西藥一般選用新型抗抑郁藥物（SSRIs、SNRIs 及NaSSAs）較為安全，中醫(yī)治療應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際，病郁同治。

4.3.1 高血壓伴發(fā)抑郁障礙 從肝脾論治，如舒郁降壓顆粒（牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、陳皮、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、杜仲、生地黃、夜交藤、合歡皮、煨生姜、大棗、甘草），適用于輕中度高血壓伴焦慮抑郁障礙[26-27]。從腎論治，如柴胡龍骨牡蠣湯、滋水涵木解郁法適用于原發(fā)性及老年高血壓伴有焦慮抑郁癥狀，同時(shí)降低口干、便秘、視力模糊、心悸、心電圖異常等方面的藥物不良反應(yīng)[28]。

4.3.2 冠心病伴發(fā)抑郁障礙 柴胡逐瘀湯治穩(wěn)定型心絞痛（氣滯血淤兼痰濁）伴抑郁障礙患者，柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡疏肝散改善冠心病心絞痛癥狀，緩解胸悶、心悸、脅痛、夜昧不安、抑郁焦慮癥狀。益氣活血安神方、補(bǔ)腎寧心湯治療冠心病經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)治療后術(shù)后伴有抑郁焦慮癥狀等[29-30]。

4.3.3 腦卒中后抑郁障礙 氣滯血瘀證予以柴胡疏肝湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減，心脾兩虛證予以歸脾湯加減，痰蒙神竅證予以導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯加減、夢(mèng)醒湯加減；腎虛精虧證予以頤腦解郁方加減（柴胡、梔子、白芍、郁金、刺五加、珍珠母、磁石、山藥、黃連、生甘草）。中成藥予以養(yǎng)血清腦顆粒、解郁丸等[31-35]。針灸治療采用調(diào)神舒肝法（百會(huì)、神庭、印堂、四神聰、太沖、神門(mén)、內(nèi)關(guān)）、醒腦開(kāi)竅法（內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、百會(huì)、神門(mén)）。

4.3.4 糖尿病伴發(fā)抑郁障礙 腎陰虧虛予以益腎解郁方，心肺氣陰兩虛予以養(yǎng)陰清郁湯（山藥、牡蠣、北沙參、赤芍、麥冬、白芍、柴胡、半夏、甘草）、百合地黃湯加減。肝陰不足者用一貫煎加減，肝郁為主者可予以疏肝解郁湯、柴胡疏肝散加減；肝郁化火者可予以逍遙散加減方，心脾兩虛者予以甘麥大棗湯加味、歸脾湯加減[36-39]。

4.3.5 其他軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙 其他軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，例如腫瘤、癲癇、顱腦損傷、帕金森病、甲狀腺功能低下等，治療原則均以治療原發(fā)疾病為主，根據(jù)情況予以中藥、針灸等治療。

5 特殊人群抑郁障礙臨床治療建議

5.1 兒童青少年抑郁障礙

對(duì)于輕中度抑郁患者，推薦心理治療為初始治療手段[40]。在經(jīng)過(guò)2～3 個(gè)月規(guī)范心理治療后，若抑郁癥狀無(wú)明顯改善，需合并抗抑郁藥物[41]。

目前對(duì)兒童青少年抑郁障礙的臨床干預(yù)中醫(yī)藥物療法、非藥物療法方面文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者結(jié)合患兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為本病病機(jī)主要為肝失疏泄兼脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)不足，提出疏肝解郁、運(yùn)脾溫陽(yáng)的治療原則[42]。也有學(xué)者提出從脾胃論治，療效較好[43]。

5.2 圍生期抑郁障礙

輕度抑郁可以首選單一心理治療，但孕產(chǎn)婦必須被監(jiān)測(cè)和反復(fù)評(píng)估，如果癥狀無(wú)改善，就必須要考慮藥物治療；中度以上的患者應(yīng)該進(jìn)行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療[44]。哺乳期婦女慎用抗抑郁藥物。產(chǎn)婦若堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，需要進(jìn)行全面的個(gè)體化的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最常用的物理療法為MECT 及rTMS。其他如運(yùn)動(dòng)療法、光療、飲食療法等可作為輔助治療。

目前對(duì)孕期抑郁障礙的臨床干預(yù)多以心理治療為主。中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁障礙有顯著優(yōu)勢(shì)，療效確切，且不良反應(yīng)輕[45-46]。氣虛血瘀是產(chǎn)后抑郁障礙的基本病機(jī)，治療以疏肝理氣、產(chǎn)后補(bǔ)虛為法，兼以注重對(duì)血的調(diào)養(yǎng)[47]。采用加味疏肝解郁湯（百合、生地、桃仁、紅花、合歡皮、香附、川芎、茯苓、郁金、白芍、當(dāng)歸、柴胡）聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合抗抑郁劑治療與單用抗抑郁劑[48]比較，均可有效緩解患者抑郁癥狀，且可降低疾病復(fù)發(fā)率，安全性較高。歸脾湯[49]對(duì)產(chǎn)后抑郁模型大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸相關(guān)激素及5-羥色胺具有調(diào)節(jié)作用。參芪解郁方[50]（黃芪、黨參、當(dāng)歸）可有效改善產(chǎn)后抑郁心脾兩虛證患者癥狀，降低血清孕酮水平，提升血清雌二醇水平。

5.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙

藥物治療主要包括抗抑郁劑、性激素相關(guān)治療及中醫(yī)治療[51]。抗抑郁藥、心理治療為圍絕經(jīng)期抑郁障礙的首選治療。對(duì)單用任何一種治療無(wú)效的圍絕經(jīng)期婦女，可能需要聯(lián)合激素和抗抑郁聯(lián)合治療，但需注意觀察不良反應(yīng)。

中醫(yī)藥治療包括中藥、針灸、推拿、音樂(lè)療法等[52]。中藥聯(lián)合抗抑郁藥物可有效改善圍絕經(jīng)期癥狀，減少不良反應(yīng)，較單用抗抑郁藥更有優(yōu)勢(shì)[53-54]。針刺改善圍絕經(jīng)期抑郁癥狀、生活質(zhì)量較西藥好，改善絕經(jīng)期綜合癥狀、調(diào)節(jié)性激素水平療效與西藥相當(dāng)[55-56]。

5.4 老年抑郁障礙

抗抑郁藥和心理治療是老年期抑郁障礙的主要治療措施。改良電休克治療和支持性治療也適用于老年期抑郁障礙患者[57]。

老年抑郁障礙，中醫(yī)辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[58-59]。中醫(yī)治療主要有中藥、針灸、推拿等。研究發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合抗抑郁藥物治療老年期抑郁障礙較單一應(yīng)用抗抑郁藥有起效快、療效好、安全性好等優(yōu)勢(shì)[60-63]。針灸可從調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白分子、神經(jīng)信號(hào)通路以及神經(jīng)內(nèi)分泌等機(jī)制方面干預(yù)老年抑郁障礙，可有效改善老年期抑郁患者抑郁癥狀及生活質(zhì)量，且針?biāo)幝?lián)合效果優(yōu)于藥物治療[64-66]。

6 中西醫(yī)整合抑郁障礙的預(yù)防與防復(fù)發(fā)建議

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預(yù)防抑郁障礙的關(guān)鍵。閾下抑郁是指以抑郁心境為主，有著輕微或缺少生物學(xué)癥狀的一種抑郁水平，但尚未達(dá)到重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是早期防治抑郁的重要時(shí)期。主要病機(jī)為氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，腦神失于濡養(yǎng)所致，肝郁脾虛、心脾兩虛、心膽氣虛、腎虛肝郁為其常見(jiàn)證候。

針對(duì)閾下抑郁人群，可以進(jìn)行中藥、針灸、中醫(yī)心理治療。中藥治療以疏肝健脾、補(bǔ)益心脾、安神定志、益腎解郁為法則，可選用逍遙散、歸脾湯、安神定志丸、百合地黃湯、頤腦解郁方等加減[67-71]。頤神調(diào)氣針?lè)ê驼{(diào)神開(kāi)郁針?lè)勺鳛殚撓乱钟舻母深A(yù)方法[72-73]。中醫(yī)情緒誘導(dǎo)心理治療、中醫(yī)團(tuán)體心理為中醫(yī)心理治療的干預(yù)手段[74]。針灸治療聯(lián)合心理治療具有更好的臨床療效。體育鍛煉能有效緩解患者的抑郁情緒，提高患者對(duì)負(fù)性情緒的應(yīng)對(duì)能力，可以作為閾下抑郁的一線方法[75]。

中醫(yī)認(rèn)為“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，要預(yù)防抑郁障礙，一要養(yǎng)其形，飲食運(yùn)動(dòng)療法是養(yǎng)形的關(guān)鍵，通過(guò)體育運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)機(jī)體氣血的運(yùn)行，使陰陽(yáng)達(dá)到平衡。蕎麥、蘿卜、辣椒、山藥、枸杞、羊肉、低脂牛奶等食物對(duì)抑郁情緒有一定改善作用，香蕉、葡萄柚、櫻桃、雞肉、深海魚(yú)油等能促進(jìn)機(jī)體分泌更多可帶來(lái)快樂(lè)情緒的血清素、多巴胺。根據(jù)患者的體質(zhì)特征選擇合適食物，通過(guò)飲食調(diào)補(bǔ)氣血，祛病強(qiáng)身，從而使機(jī)體健康；二要養(yǎng)神，“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，需要調(diào)養(yǎng)人的精神意識(shí)，做到內(nèi)心平靜就可以預(yù)防抑郁的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外的許多研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法、正念、冥想等能夠改善抑郁、焦慮癥狀，提高睡眠質(zhì)量。

7 抗抑郁藥化學(xué)藥不良反應(yīng)處理

目前抗抑郁藥存在諸多的不良反應(yīng)，如代謝綜合征、性功能欲下降、心血管不良反應(yīng)、消化道不良反應(yīng)等。臨床可根據(jù)不同不良反應(yīng)選擇相應(yīng)的方藥辨證施治。代謝綜合征治療要以健脾益氣為主。可選胃苓湯、蒼術(shù)二陳湯等，病程已久可使用血府逐瘀湯聯(lián)合滌痰湯等以痰淤并治，結(jié)合電針治療。性功能障礙可選用歸脾湯、右歸丸、四逆散，結(jié)合毫針、艾灸治療。心血管不良反應(yīng)，予以歸脾湯、桂枝甘草龍骨牡蠣合參附湯。消化道不良反應(yīng)多表現(xiàn)為痞滿(mǎn)、嘔吐，根據(jù)具體證型進(jìn)行辨證施治[76]。見(jiàn)表7。

8 總結(jié)與展望

中西醫(yī)整合在抑郁障礙防治中取得了顯著的進(jìn)步，現(xiàn)有的研究已經(jīng)顯示出中西醫(yī)整合療效的優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)快速起效、降低不良反應(yīng)的目的。由于抑郁障礙的異質(zhì)性，個(gè)體化治療將會(huì)是未來(lái)治療的方向，而中醫(yī)辨證分型是個(gè)體化診療的范式，因此可以預(yù)測(cè)中西醫(yī)整合防治將在今后占據(jù)重要的地位。但中西醫(yī)整合的臨床研究仍存在很多問(wèn)題：①缺乏從理論體系進(jìn)行整合。中醫(yī)最強(qiáng)大的是理論體系，如“辨證論治”“急則治其標(biāo)，緩則治其本”；如何在理論指導(dǎo)下，將中醫(yī)治病的指導(dǎo)思想與西醫(yī)的理論體系進(jìn)行整合，充分發(fā)揮中西醫(yī)的特點(diǎn)，是今后需要重點(diǎn)研究與發(fā)展的。②缺乏中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很好整合的研究。與抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)亞型分類(lèi)的融合研究很少見(jiàn)，往往是以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型開(kāi)展的臨床實(shí)踐活動(dòng)，但由于中醫(yī)證候分類(lèi)繁多，使得臨床研究的可比性、重復(fù)性明顯不足。③臨床研究的證據(jù)良莠不齊。大樣本、多中心研究少；更多的是單中心、小樣本或者個(gè)案研究；頭對(duì)頭研究缺乏，不同中醫(yī)治療效果的療效優(yōu)劣有待闡明。④中醫(yī)醫(yī)師對(duì)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)確。從文獻(xiàn)看，中醫(yī)師沒(méi)有很好地理解相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，尤其是持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的要求，往往遺漏；有些以量表甚至是自評(píng)量表代替診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤缺乏對(duì)中醫(yī)治療機(jī)制的深入研究。今后應(yīng)建立符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的抑郁障礙中西整合診治方案，運(yùn)用神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)等多種實(shí)驗(yàn)技術(shù)闡明治療機(jī)制。

表7 抗抑郁藥物所致的主要藥物不良反應(yīng)建議

執(zhí)筆人：劉蘭英（浙江省立同德醫(yī)院）；馮斌（浙江省立同德醫(yī)院）；陳煒（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）

參與共識(shí)討論與編寫(xiě)的專(zhuān)家（按姓氏拼音順序）：陳煒（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科）；陳剛（暨南大學(xué)腦病個(gè)性化防治跨學(xué)科研究所）；馮斌（浙江省立同德醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江省中醫(yī)藥研究院神志病研究所）；方貽儒（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海交通大學(xué)心境障礙診治中心）；賈竑曉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神衛(wèi)生研究所）；劉蘭英（浙江省立同德醫(yī)院中西醫(yī)協(xié)同抑郁癥診治中心，浙江省中醫(yī)藥研究院神志病研究所）；李艷（廣東省中醫(yī)院心理科）；閆少校（北京回龍觀醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科）；姚志劍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院心境障礙科）；于林（廣州市惠愛(ài)醫(yī)院中醫(yī)科）；袁勇貴（東南大學(xué)附屬醫(yī)院精神科）；張樟進(jìn)（香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院）

利益沖突：本文無(wú)利益沖突。

志謝：本共識(shí)在討論形成定稿期間，得到以下醫(yī)生的大力支持，這些醫(yī)生是浙江省立同德醫(yī)院楊蔣偉博士、劉靜醫(yī)師、汪琦醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安定醫(yī)院尹冬青博士，北京回龍觀醫(yī)院鄭軍然副主任醫(yī)師，廣東省中醫(yī)院張靜博士，廣州市惠愛(ài)醫(yī)院朱志敏副主任醫(yī)師、黃偉杰主治醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院心境障礙科朱榮鑫副主任醫(yī)師，在此一并感謝。