張 艷，羅文軒，王詩堯，王辰光，王世東，陳宗俊，曹 釙，史銀春，肖永華

(1. 北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700;2. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

舌診是中醫(yī)“四診”中望診的重要內(nèi)容，在中醫(yī)臨床診治中的地位舉足輕重。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑、經(jīng)絡(luò)與舌相聯(lián)，如“手少陰之別系舌本；足少陰之脈挾舌本；足厥陰之脈絡(luò)舌本；足太陰之脈連舌本，散舌下”。傳統(tǒng)舌診主要通過醫(yī)生觀察患者舌象，包括舌體和舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等系列表現(xiàn)，來判斷疾病病性、病勢、氣血盛衰及臟腑虛實等。隨著科技的進步，舌診研究也顯著發(fā)展。從最初局限于對舌象相關(guān)微觀指標的探索，到重視中醫(yī)理論指導(dǎo)下的定量化研究，舌診現(xiàn)代化在探索中不斷前進，在呼吸、心血管、內(nèi)分泌、消化等多個臨床專科普遍開展。

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征，臨床上以腎小球濾過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)[1]。CRF發(fā)病率高，病程長，臨床治療困難，預(yù)后差。研究發(fā)現(xiàn)，舌象可以反應(yīng)機體營養(yǎng)和代謝功能，通過舌象觀察可輔助臨床對CRF進行更深入的認識和研究。本文主要從中醫(yī)學對CRF的認識、舌象與CRF的相關(guān)性研究、舌象與CRF實驗室指標的相關(guān)性研究以及舌象輔助CRF病情判斷等四個方面進行綜述。以期進一步推動CRF舌診相關(guān)性研究，輔助臨床診斷和治療。

1 中醫(yī)學對CRF的認識

CRF在中醫(yī)典籍中沒有明確對應(yīng)的病名。歷代醫(yī)家依據(jù)“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“腰痛”“虛勞”等論治。這些認識或局限于某一癥狀，或沒有很好地把握其基本病機，均存在不足[2]?！蹲C治匯補·癃閉》記載：“既關(guān)且格, 必小便不通, 旦夕之間, 陡增嘔惡, 此因濁邪壅塞三焦, 正氣不得升降?！鼻逦枋隽薈RF嘔惡伴小便不利的“上格下關(guān)”典型癥狀[3]。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合CRF的臨床癥狀特點，提出了新的看法。國醫(yī)大師呂仁和教授將CRF定名為“慢關(guān)格”，認為本病是由多種慢性疾病發(fā)展到晚期，損害腎臟，導(dǎo)致腎體勞衰、腎用失司、水濕濁毒內(nèi)停，損傷臟腑氣血所致[4]。CRF病位以脾腎為主，累及肝、肺、心、三焦等多個臟腑。基本病機為脾腎虧虛、濁邪內(nèi)停、氣機升降失司[2]。其病程長，病性以虛實夾雜為主，其中，本虛多見腎元虧虛，脾氣不足；標實主要包括濕、濁、瘀、毒[5-7]。

總而言之，中醫(yī)認為CRF主要責之于脾、腎，累及全身臟腑，以腎元衰敗、脾腎虧虛、濁毒內(nèi)停為核心病機。病久見氣化失司，濁邪壅滯三焦，損及五臟六腑、氣血陰陽，終致全身功能紊亂、臟腑衰敗的嚴重病癥。

2 舌象與CRF的相關(guān)性研究

《臨癥驗舌法》云：“凡內(nèi)外雜癥，亦無一不呈其形、著其色于舌”。依據(jù)“司外揣內(nèi)”的中醫(yī)治則，外在的舌象能夠充分反映疾病內(nèi)在的病理表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學將CRF分為代償期、失代償期、腎功能衰竭期、尿毒癥期共4期[8]，CRF的癥狀與病理表現(xiàn)存在明顯階段性特點。中醫(yī)對本病的辨證分型主要圍繞正虛、標實及虛實夾雜三個方面[9]。針對舌象與CRF不同證型或分期的相關(guān)性研究是目前重要的研究方向之一。以下分別從舌象的舌質(zhì)和舌苔兩方面進行論述。

2.1舌質(zhì)特征與CRF 舌質(zhì)研究是舌象研究中的重要環(huán)節(jié)之一，包括觀察舌的色澤、榮枯、舌形、舌態(tài)等各方面特點。臨床以輔助判斷人體臟腑虛實、氣血盛衰。目前關(guān)于CRF舌質(zhì)特征研究主要集中在舌色和舌形兩方面。

2.1.1舌色 舌色即舌質(zhì)的顏色，主要分為淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、青舌、紫舌6種[10]。盡管不同研究中采用的舌色量化方式不同，結(jié)果間的差異難以避免，還是初步發(fā)現(xiàn)了舌色與CRF中醫(yī)證型之間存在一定相關(guān)性。如張昱等[11]運用計算機圖像分析CRF患者舌象發(fā)現(xiàn)，無論是透析或是非透析患者，舌色均以暗紅舌最多。丁建文等[12]發(fā)現(xiàn)CRF肝腎陰虛證患者多見淡紅或偏紅舌；而脾胃氣虛、陽虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛者則以淡白舌多見。顧友誼等[13]發(fā)現(xiàn)慢性尿毒癥氣血兩虛、脾陽虛者多見淡白舌；陽虛血瘀者多見淡黯舌(淡中有青紫的成分)。CRF濕濁證型或脾腎陽虛型的患者，其舌色偏于淡白，脾腎陽虛患者舌象還伴有不同程度的舌色淡紫、黯紅、黯紫、舌有瘀斑、滲血等血瘀的表現(xiàn)[14-15]。舌色與CRF不同分期也存在相關(guān)性。程曉霞等[16]通過觀察發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)色澤改變與腎功能的分期具有相關(guān)性。如腎功能代償期的舌質(zhì)多淡紅或偏紅，隨著腎功能的減損，舌質(zhì)逐漸由紅轉(zhuǎn)淡，由淡轉(zhuǎn)白，至尿毒癥晚期，其舌質(zhì)幾乎均呈淡白枯晦，毫無血色。徐貴華等[17]通過計算機信息技術(shù)，采用舌象數(shù)字化軟件分析CRF患者舌象參數(shù)，腎功能不同階段的舌色指數(shù)大小依次為：腎衰竭期>失代償期>代償期>尿毒癥期。其中舌色指數(shù)越大，則舌色偏淡、偏白，指數(shù)越小，則舌色偏紫暗、偏黃。說明腎功能失代償期舌象多偏于紫(暗)，腎衰竭期舌象多偏于淡(白)。據(jù)此，有學者推斷CRF發(fā)病過程中，舌色由淡紅向淡白轉(zhuǎn)化可作為腎功能由失代償期向尿毒癥期發(fā)展的一項值得臨床重視的參考指標，而淡白舌也許能在一定程度用以判斷腎衰竭階段的出現(xiàn)[12，18]。此外，周小芳等[19]分析CRF患者舌象特征時發(fā)現(xiàn)，CRF早中晚期患者舌色R、G值均明顯升高，舌體顏色偏白。李雪等[20]發(fā)現(xiàn)腎衰患者多見淡紅舌，且紅舌、淡白舌在不同病程時存在顯著差異，輕度患者以紅舌最多，重度患者以淡白舌最多，且隨著病情加重，絳舌的數(shù)量也會有所增加。

2.1.2舌形 舌形即舌質(zhì)的形態(tài)，主要分為老嫩、胖大、瘦薄、芒刺、裂紋、齒痕等[10]。目前研究發(fā)現(xiàn)老嫩舌、胖大舌、齒痕舌是CRF患者中常見的舌形表現(xiàn)。不同中醫(yī)證型的CRF患者舌形各具特點。賈秀琴等[21]通過研究腎臟病發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛或脾腎陽虛患者多表現(xiàn)舌體胖大，伴有齒痕；病程日久，脾陽不足化源無力可見裂紋舌。喻方亭等[22]通過觀察發(fā)現(xiàn)，尿毒癥腎陽虛患者多表現(xiàn)舌體胖大有齒痕。不同腎功能分期的患者，舌形亦可見特征性表現(xiàn)。馬居里等[18]通過觀察發(fā)現(xiàn)，CRF患者舌形在各個分期中齒痕舌、裂紋舌和胖大舌均比較常見，差異具有統(tǒng)計學意義。其中裂紋舌與尿毒癥期、齒痕舌與失代償期關(guān)系最為密切。周小芳等[19]發(fā)現(xiàn)早期患者較中晚期患者更易出現(xiàn)胖大舌。如李雪[20]發(fā)現(xiàn)腎衰患者多見舌胖大，有齒痕。李福鳳等[23]也發(fā)現(xiàn)CRF患者舌象變化與腎功能分期有一定相關(guān)性，如腎功能衰竭期和尿毒癥期患者舌象多表現(xiàn)為舌淡嫩胖、伴明顯齒痕。

2.2舌苔特征與CRF 舌苔由胃氣所生，五臟六腑皆稟氣于胃。舌苔的變化可反映臟腑寒熱虛實，病性虛實及病位深淺。目前舌苔相關(guān)研究主要集中在苔質(zhì)、苔色及舌苔脫落細胞學等方面。

2.2.1苔質(zhì)及苔色 苔質(zhì)即舌苔的質(zhì)地，包括厚薄、潤燥、腐膩、剝落、有根無根等變化。苔色，即舌苔的顏色，多分為白苔、黃苔、灰苔和黑苔四類[10]。以中醫(yī)證型加以區(qū)分，周小芳等[14]發(fā)現(xiàn)CRF虛兼濕濁證組患者的苔色R、G、B值較正常組明顯升高，苔色更偏白；舌苔從薄到厚的排列順序為，正常組<純虛證組<虛兼其他證組(濕熱、瘀血)<虛兼濕濁證組。說明CRF患者比正常組人群的舌苔偏厚。由此推斷，可通過觀察舌苔的厚薄和膩濁程度來判斷CRF患者濕濁邪氣的輕重變化。王憶勤等[24]發(fā)現(xiàn)，CRF脾腎氣虛型以薄白苔或滑膩苔為主；肝腎陰虛型以少苔兼見薄黃或黃膩苔為主，并認為苔質(zhì)、苔色辨別對CRF辨證，尤其是對于正虛證型有較好指導(dǎo)作用。也有研究指出，CRF陰虛證中的典型陰虛舌象，如紅舌、少苔或剝苔等舌象并不常見。提示CRF病情復(fù)雜，臨床辨證應(yīng)四診合參，識舌之常變，便于準確辨證[12，18]。

研究發(fā)現(xiàn)，舌苔厚膩可以在一定程度上反映腎功能狀況。陳曉潔等[25]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，潤苔、厚膩苔、濁膩苔隨著腎功能發(fā)展而進行性變化，厚膩苔向濁膩苔的轉(zhuǎn)化是腎功能轉(zhuǎn)為尿毒癥期的一項敏感性指標。傅曉晴等[26]發(fā)現(xiàn)舌苔厚薄、膩濁的變化可以作為判斷CRF患者濕濁邪氣消長的依據(jù)之一，如厚膩苔以舌中、根部為主，若苔黏膩如垢，說明體內(nèi)病理性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生活躍；苔膩與舌面緊密相連，其上如細絲般三、五成縷，此為邪氣堅固。

徐貴華等[17]通過分析CRF患者舌象參數(shù)發(fā)現(xiàn)，尿毒癥期的潤燥指數(shù)最低，苔多偏于燥。周小芳等[19]通過比較不同CKD分期慢性腎衰患者的舌象特征發(fā)現(xiàn)，CRF早中晚期患者苔色R、B值均明顯下降，苔色較正常組偏暗；CRF中晚期患者的舌苔厚薄特征值明顯下降，提示隨著病情的加重，患者的舌苔厚度有增加的趨勢。李福鳳等[23]發(fā)現(xiàn)CRF患者腎功能失代償期苔多薄白；腎功能衰竭期多見苔白或黃膩；尿毒癥期多見無苔或苔薄黃或見苔白或黃膩。

2.2.2舌苔脫落細胞學 舌苔脫落細胞是舌苔的主要組分，也是舌苔變化的主要原因。舌苔脫落細胞學的研究被普遍認為是舌診客觀化、定量化的主要研究方法之一。當前舌苔脫落細胞學的研究涉及腎臟病、內(nèi)分泌疾病等多領(lǐng)域，從多角度揭示了舌苔脫落細胞與疾病之間的相關(guān)性[27]。第一，不同證型患者其舌苔脫落細胞所含化學成分各異。王憶勤等[24]將272例CRF患者作為觀察對象，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛等4個證型，采用細胞化學、圖像分析技術(shù)檢測CRF不同中醫(yī)證型患者舌上皮細胞化學成分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肝腎陰虛型患者舌上皮細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PDH)、琥珀酸脫氫酶(SDH)含量在4型中最低；糖原(PAS)含量在脾腎氣虛型、脾腎陽虛型相對增高，而肝腎陰虛型的PAS含量顯著降低。研究提示G-6-PDH、SDH、PAS可作為鑒別CRF 4種證型的客觀診斷依據(jù)。第二，不同證型患者其舌苔脫落細胞種類不同。舌苔脫落細胞分類包括完全角化、不完全角化、角化前上皮細胞等。余素琴等[28]觀察CRF患者舌苔脫落細胞以角化前細胞為主，其次是不全角化細胞，未檢出完全角化和中層小角化細胞。CRF患者舌苔脫落上皮細胞的角化和剝落速度較正常人遲緩，其中脾腎陽虛型腎衰患者的角化速度最慢。第三， 不同證型患者其舌苔脫落細胞生理病理學指標存在差異。成熟指數(shù)(MI)和成熟價值(MV)是顯示上皮細胞成熟情況的常用指標。正常人的舌苔脫落細胞以表層為主，中層較少，舌苔上皮細胞從基底層轉(zhuǎn)變到完全角化細胞才脫落，并一直遵循著一定的規(guī)律，所以正常人的MV維持在較高水平。原洪等[29]發(fā)現(xiàn)，CRF各證型疾病組的中層細胞均高于正常，MV數(shù)值降低。各證型舌苔脫落細胞MV趨向為：正常組>濕熱組>濕熱血瘀組>濕濁組>濕濁血瘀組>脾腎兩虛組>脾腎兩虛兼血瘀組。

綜上所述，舌診對于臨床輔助判斷CRF中醫(yī)證型或腎功能分期大有裨益。例如，舌色變化與腎功能分期有關(guān)，代償期舌色多表現(xiàn)為淡紅舌，失代償期可出現(xiàn)紫暗舌，隨著腎功能的減退，腎衰竭期后多見淡白舌。再如CRF患者病情進展可通過舌苔是否變膩加以體現(xiàn)，舌苔潤燥有助于判斷尿毒癥期的進展。舌苔脫落細胞學的研究則為中醫(yī)辨證與現(xiàn)代化研究手段的結(jié)合做出了良好示范。提示未來可通過比較CRF不同證型與不同分期舌象的異同，探究其中的關(guān)聯(lián)性，從而探索臨床診療新視角。

此外，還有一些關(guān)于CRF舌下絡(luò)脈的臨床研究。如宋金濤等[15]發(fā)現(xiàn)CRF患者舌下絡(luò)脈以雙支干為主要形態(tài)。脾腎陽虛證患者則以單支干多見，兼夾瘀血患者以雙、多支干居多。傅曉晴[26]發(fā)現(xiàn)CRF屬瘀血內(nèi)阻證患者舌下絡(luò)脈，可見比較明顯的青紫、擴張、延長。但目前對舌下絡(luò)脈與CRF中醫(yī)證型或西醫(yī)分期的相關(guān)研究仍較少，有待未來進一步拓展深入。

3 舌象與CRF實驗室指標

生化檢驗是現(xiàn)代醫(yī)學診斷和認識疾病的重要指標。隨著腎臟病舌診研究領(lǐng)域的拓展、研究客觀化程度的深入，舌象與腎臟病中臨床生化指標的關(guān)系也有不少研究。

3.1腎功能相關(guān)指標 血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)等水平反映腎臟功能的損害程度。目前研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者舌色的變化與腎功能指標具有一定的相關(guān)性。如丁建文等[12]研究CRF舌象時發(fā)現(xiàn)，當 Hb低，BUN、Cr 高時，患者多為淡白舌；而 Hb 高，BUN、Cr 低時，患者多為淡紅或偏紅舌。提示淡白舌、膩苔的存在很大程度上可作為判斷腎衰竭進展的臨床指標。馬居里等[18]也證實，淡白舌與腎功能損害程度加重及Cr升高呈正相關(guān)，而淡紅舌則呈負相關(guān)。聶莉芳等[30]觀察發(fā)現(xiàn)，CRF肝腎陰虛和氣陰兩虛型患者以淡舌居多，舌色的深淺與患者的血色素、Cr、BUN的平均值呈正相關(guān)。苔質(zhì)和苔色的變化同樣與腎功能指標有關(guān)。徐貴華等[31]發(fā)現(xiàn)CRF脾腎陽虛型中苔色指數(shù)與BUN量呈正相關(guān)，潤燥指數(shù)與Cr量呈負相關(guān)；肝腎陰虛型中苔色指數(shù)與BUN量及血尿酸濃度呈正相關(guān)，舌苔潤燥及腐膩指數(shù)與BUN量呈負相關(guān)；氣陰兩虛型中舌苔厚薄指數(shù)與BUN量呈負相關(guān)。

3.2心血管相關(guān)指標 急性心力衰竭是CRF患者常見并發(fā)癥和主要死因之一。腎功能損害者患心力衰竭的危險度為正常者的15.1倍，約25%的CRF患者最終合并心力衰竭[32]。研究發(fā)現(xiàn)，瘀血舌與心血管指標具有相關(guān)性，對于預(yù)測CRF并發(fā)心血管疾病具有一定的意義。如張昱等[33-35]發(fā)現(xiàn)維持性血透患者瘀血舌與血清同型半胱氨酸(Hcy)、血清hs-CRP值呈正相關(guān), 還能預(yù)示動脈僵硬硬度增高、血尿酸水平升高。認為瘀血舌可作為判定CRF患者并發(fā)心血管疾病潛在危險的外在指標之一。王小蘭等[36]通過研究發(fā)現(xiàn)：血透患者透析間期體重增長率與齒痕舌呈正相關(guān)，與舌質(zhì)的老、嫩呈負相關(guān)；B型利鈉肽(BNP)與瘀血舌呈正相關(guān)。瘀血舌伴齒痕的舌象表現(xiàn)，可以作為CRF維持性血液透析患者并發(fā)心力衰竭潛在危險的外在判定指標。張麗等[37]發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者瘀血舌與血清血紅細胞分布寬度、C 反應(yīng)蛋白、Hcy水平呈正相關(guān)關(guān)系，對于預(yù)測未來心腦血管事件發(fā)生的風險關(guān)系較大。

4 舌象輔助CRF病情判斷

曹炳章《辨舌指南》曰：“辨舌質(zhì)可辨臟腑的虛實，視舌苔可察六淫之淺深。”舌象不僅反映傳統(tǒng)中醫(yī)辨證信息，還可以跟現(xiàn)代醫(yī)學知識結(jié)合，反映腎功能狀況。充分研究和挖掘CRF患者舌象特征性變化，有助于豐富CRF的臨床診療手段。

一方面，舌象變化可輔助判斷CRF預(yù)后。徐大基等[38]觀察CRF血透患者舌象時發(fā)現(xiàn)，充分透析患者舌象以舌淡紅、苔薄白為多見；不充分透析患者舌象以舌淡胖、苔黃膩多見。通過患者舌象變化可以測知透析是否充分。馬居里等[18]觀察CRF患者舌象，發(fā)現(xiàn)“潤苔-厚膩苔-濁膩苔”是隨著腎功能損害程度進展而出現(xiàn)的一個動態(tài)變化過程。厚膩苔向濁膩苔的轉(zhuǎn)變，是腎功能由尿毒癥早期轉(zhuǎn)入尿毒癥期或判斷患者是否達到需要透析標準的一個舌象特征。

另一方面，舌象特征可用以指導(dǎo)臨床辨證治療。郭立中教授認為脾腎陽虛、濁毒瘀阻型CRF患者舌象多表現(xiàn)為舌淡胖，邊齒痕，苔白膩，予以溫陽泄?jié)岱ㄖ委熆筛纳婆R床癥狀和腎功能狀況，對延緩CRF的病情進展具有一定的作用[39]。張昱等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CRF三種常見本虛證型中脾腎氣虛證的舌質(zhì)偏暗， CRF早期，脾腎氣虛患者中暗紅舌為數(shù)不少，說明疾病早期已有瘀血征象，可加用活血化瘀藥物。邪實兼證中濕熱證占多數(shù)，且舌質(zhì)和舌苔R值均偏高，與臨床濕熱證患者舌質(zhì)紅一致，可加用清化濕熱之品。相比較而言，舌質(zhì)體現(xiàn)本虛證型的病理變化，舌苔則更能體現(xiàn)邪實證型的不同變化。

5 小 結(jié)

綜上所述， CRF患者的舌象特征在中醫(yī)辨證及臨床診療中具有一定價值。其一，通過舌質(zhì)與舌苔的變化判斷正邪盛衰，進行中醫(yī)辨證論治；其二，舌色的深淺程度及舌苔的薄膩可作為腎功能的判斷依據(jù)之一，輔助疾病分期；其三，CRF患者的實驗室指標與舌象也存在一定的相關(guān)性，有助于判斷預(yù)后。因此，舌象研究在CRF的診斷、治療和預(yù)后判斷等各方面具有積極意義。

然而，目前CRF舌象研究多集中在中醫(yī)分型、分期等方面，缺乏對CRF全病程舌象動態(tài)變化、藥物治療前后、透析前后的舌象變化及舌下絡(luò)脈的深入研究。其次，關(guān)于CRF舌象與臨床指標相關(guān)性、微血管炎癥指標、分子生物學機制等方面研究還較為欠缺。最后，由于各項研究采用的舌診圖片采集及評價、量化方式均不統(tǒng)一，導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差和異質(zhì)性，不利于正確評價舌象與CRF的關(guān)系。在未來可能需要一套比較完善的采集、分析和判斷標準，以指導(dǎo)舌診研究更加規(guī)范深入開展，更好地服務(wù)臨床。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。