胡文龍 高世毅

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飲食譜、生活習(xí)慣及工作環(huán)境改變，腦卒中發(fā)病率逐年升高，目前腦卒中是我國(guó)居民第一位死亡原因。腦卒中患者，由于年齡、基礎(chǔ)疾病原因，在發(fā)病前便秘發(fā)生率較高[1]，發(fā)病后，由于飲食、活動(dòng)、精神等改變，藥物不良作用以及可能腦卒中損害排便中樞[2]，極易并發(fā)便秘或便秘加重，相關(guān)研究表明腦卒中后便秘發(fā)生率為30%～60%[3,4]，其中腦卒中急性期便秘發(fā)生率更高達(dá)70%[5]。腦卒中患者便秘危害極大，糞便中過(guò)多的組織胺、吲哚等被重吸收，危害腦組織；排便時(shí)情緒急躁、過(guò)度用力可加重病情甚至導(dǎo)致再卒中；還可導(dǎo)致血壓升高、腸梗阻、誘發(fā)心絞痛、痔瘡等并發(fā)癥[6,7]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)注意保持腦卒中患者大便通暢。便秘是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)和患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療便秘和腦卒中源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，治療腦卒中后便秘也有諸多經(jīng)驗(yàn)。高世毅主任中醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，1987年安徽中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，工作于皖中之地馬鞍山，深受新安醫(yī)學(xué)影響，精研中醫(yī)，繼承創(chuàng)新，融貫中西。學(xué)術(shù)上重視脾胃氣血和固本培元，強(qiáng)調(diào)辨證論治，結(jié)合病癥，標(biāo)本兼顧，選方用藥?kù)`活，臨床多有顯效。從事腦卒中康復(fù)臨床工作近30年，治療卒中后便秘積累了大量經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)概述如下。

1 急則治其標(biāo)

標(biāo)本論治在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有詳細(xì)記載?！端貑?wèn)》載：“故知逆與從，正行無(wú)問(wèn)，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！逼渲小爸纹錁?biāo)”有“熱而后生中滿者，治其標(biāo)”“先病而后生中滿者，治其標(biāo)”“小大不利治其標(biāo)”?？梢钥闯觯爸袧M”和“小大不利”2種病癥要“治其標(biāo)”?！爸袧M”指各種原因?qū)е碌娘嬍惩Ｖ顾碌碾涓姑洕M?！靶〈蟛焕?，即二便不通。高主任認(rèn)為，腦卒中急性期便秘，腑氣不通，濁邪下降無(wú)門，濁邪與風(fēng)陽(yáng)痰瘀互結(jié)，可致煩躁不寐，竅閉神昏，加重病情，需急治標(biāo)。非急性期多日未排便脘腹脹滿者，中焦氣機(jī)升降失司，氣血生化無(wú)源，不利疾病恢復(fù)，既屬“大不利”，又屬“中滿”，亦需急治標(biāo)。高主任指出，對(duì)腦卒中急性期便秘及非急性期多日未排便脘腹脹滿者，急則治其標(biāo)，“釜底抽薪”，通導(dǎo)大便，腑氣下降，濁邪痰火隨之下撤，中焦運(yùn)化有常，氣血生化有源，對(duì)整體病情的治療起到關(guān)鍵作用。之后再用清心開(kāi)竅、養(yǎng)陰平肝、化痰祛濕、調(diào)和氣血之品，則易使閉竅開(kāi)通，氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，病情恢復(fù)。高主任強(qiáng)調(diào)，治其標(biāo)并不是對(duì)癥處理，而是認(rèn)識(shí)“標(biāo)”的病機(jī)，根據(jù)病機(jī)立法用方，從而快速緩解病情目的。選方用藥，高主任喜用承氣湯系列。陰液不足者，用增液承氣湯；痰濕者，用星蔞承氣湯；血瘀者，用桃紅四物承氣湯；氣血不足者，用八珍承氣湯；陽(yáng)虛者，用當(dāng)歸四逆承氣湯。在服藥方面高主任也體現(xiàn)了“急”的治則。對(duì)需急通大便者，開(kāi)始服藥為每6 h一次，待排便后，再調(diào)整為每日2次。

2 緩則治其本

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！薄伴g者并行”即病情緩時(shí)應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)本兼治的方法。后世醫(yī)家引申出“緩則治其本”之說(shuō)。腦卒中急性期便秘及非急性期多日未排便脘腹脹滿者，待服藥后大便正常數(shù)日，高主任認(rèn)為此時(shí)“大不利”已除，應(yīng)“緩則治其本”，以及腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期便秘?zé)o脘腹脹滿者，處方以治療腦卒中為主，把便秘作為一個(gè)重要癥狀處理。對(duì)腦卒中的診治，高主任從“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”論治。陰虛風(fēng)動(dòng)證，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，重用玄參、芍藥、生地黃、天冬取增液湯義養(yǎng)陰通便；風(fēng)火上擾證，予天麻鉤藤飲合升降散，可加決明子、紫蘇子、炒萊菔子通便，另取降氣即降火之義；痰濕證，屬寒者，予半夏白術(shù)天麻湯或蒼附導(dǎo)痰湯，加厚樸、檳榔等通便；屬熱者，予黃連溫膽湯，加全瓜蔞、炒萊菔子等通便；血瘀證，予血府逐瘀湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯，重用當(dāng)歸、生地黃通便，可加制大黃活血通便；虛證，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯或八珍湯，可加雞血藤、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)等通便。腦卒中治療雖復(fù)雜多變，但病因病機(jī)離不開(kāi)“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”，臨床辨證施治，靈活選方，同時(shí)注意保持大便通暢，大便正常則胃氣存，脾胃乃后天之本，治病之本。

3 特色藥對(duì)

地黃+生白術(shù)：腦卒中以中老年患者為主，卒中后便秘虛證較多。一方面腎精虧虛，津血不足，腸道失潤(rùn)，大便干燥；另一方面脾胃漸衰，中氣不足，推蕩無(wú)力，大便久滯腸道。此藥對(duì)從脾腎著手，白術(shù)健脾為胃行津液，生用去其溫燥之性。地黃養(yǎng)陰培精，以潤(rùn)大腸，舌胖或瘦小，質(zhì)不紅，苔不膩，屬腎精不足者，用熟地黃；舌紅少苔，屬津液不足者，用生地黃。

全瓜蔞+萊菔子：腦卒中后便秘，糟粕蘊(yùn)結(jié)腸道，胃腸運(yùn)化失司，易生痰濕；肺為嬌臟，內(nèi)生痰濕阻肺，又易受外邪，華蓋肺失宣肅，與肺相表里之大腸傳導(dǎo)失司，加重便秘。此藥對(duì)祛濕化痰而不傷陰，宣肺提壺揭蓋，潤(rùn)腸通便，行氣消食，一舉四得，是腦卒中后便秘屬痰濕者之良品。

枳實(shí)+柴胡：《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“氣為百病之長(zhǎng)”“百病皆生于氣”之觀點(diǎn)。后世醫(yī)家治療疾病提出“百病當(dāng)以調(diào)氣為要”。高主任認(rèn)為腦卒中便秘的治療尤要注意調(diào)暢氣機(jī)，卒中屬風(fēng)火者，降氣可降火；屬痰、瘀者，氣順則津液隨氣而順，則痰瘀自消；虛者，疏利氣機(jī)，防止補(bǔ)藥壅滯；便秘者，調(diào)暢氣機(jī)，如鼓風(fēng)揚(yáng)帆，津血四布，則便易行。此藥對(duì)調(diào)節(jié)氣機(jī)，一舉多得。枳實(shí)降氣通便，柴胡主疏主升，清升則便自降；中焦氣機(jī)調(diào)暢，則脾胃運(yùn)化有常；與補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥配伍，補(bǔ)而不滯；可調(diào)暢情志，腦卒中患者多情志不舒。

4 驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案1陳某，男，65歲。因“右側(cè)上下肢活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清10 d”于 2016年6月30日入院。頭部CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。既往高血壓病、糖尿病病史10余年。血壓168/96 mmHg，服用3種降壓藥。入院時(shí)5 d未大便，平素大便2～3 d一行，便干，夜寐欠安，發(fā)病后煩躁，舌紅，苔少，脈弦緊。西醫(yī)診斷：腦出血；中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(陰虛風(fēng)動(dòng)證)。急則治其標(biāo)，予增液承氣湯養(yǎng)陰通便：玄參30 g，生地黃30 g，麥冬15 g，天冬15 g，大黃(后下)10 g，元明粉(沖)5 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，決明子15 g，柴胡5 g，生白術(shù)30 g。5劑，每劑煎水400 ml，始每6 h鼻飼200 ml，待大便通后每日2次，每次200 ml。藥后第2天患者排除大量惡臭大便，煩躁明顯好轉(zhuǎn)。5劑后，大便日行一次，血壓140/85 mmHg左右，舌紅，苔少，脈弦。緩則治其本，辨證陰虛風(fēng)動(dòng)，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：玄參15 g，白芍15 g，生地黃15 g，天冬15 g，生龜甲10 g，川楝子10 g，生麥芽15 g，懷牛膝15 g，生龍骨(先煎)15 g，生牡蠣(先煎)30 g，鉤藤(后下)15 g，生白術(shù)15 g，甘草5 g。7劑。藥后患者夜寐好轉(zhuǎn)，血壓130/80 mmHg左右，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能及言語(yǔ)功能經(jīng)康復(fù)治療也明顯好轉(zhuǎn)。出院后門診隨診，長(zhǎng)期予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療，病情穩(wěn)定。

驗(yàn)案2李某，男，76歲。因“左側(cè)上下肢無(wú)力8 d”于2018年1月16日入院。頭部MRI示：“右側(cè)大腦半球大面積腦梗死”。既往慢性支氣管炎病史，吸煙20支/d×50年。發(fā)病后未大便，平素大便2 d一行，便軟，咳嗽咳痰，痰黃，舌暗紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：腦梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(痰熱阻絡(luò)證)。急則治其標(biāo)，予星蔞承氣湯合三子養(yǎng)親湯加減化痰止咳通便：全瓜蔞30 g，膽南星15 g，大黃(后下)10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，紫蘇子10 g，炒萊菔子15 g，白芥子 5 g，黃芩10 g，桃仁10 g，生薏苡仁30 g。7劑，每劑煎水400 ml，始每6 h口服200 ml，待大便通后每日2次，每次200 ml。7劑后，大便日行1次，咳嗽咳痰減少，舌暗紫，苔膩，脈滑。緩則治其本，辨證痰瘀阻絡(luò)證，予半夏白術(shù)天麻湯合芩部丹加減：姜半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，柴胡5 g，黃芩10 g，炙百部10 g，丹參20 g，炒萊菔子15 g，全瓜蔞30 g，地龍10 g。7劑。藥后患者大便正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，苔轉(zhuǎn)薄膩，繼續(xù)予后方化痰祛瘀，服藥半月，出院時(shí)無(wú)明顯咳嗽，苔薄，繼續(xù)予活血化瘀兼顧暢通大便為主方藥，病情穩(wěn)定。

驗(yàn)案3張某，女，72歲。因“右側(cè)上下肢乏力麻木12 d”于2017年11月20日入院。頭部MRI示：“右側(cè)丘腦急性梗死”。既往體健。平素大便2 d一行，排便時(shí)間長(zhǎng)，易疲勞，發(fā)病后4 d一行，便干，舌胖暗，苔薄，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(氣虛血瘀證)。急則治其標(biāo)，予濟(jì)川煎合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：肉蓯蓉 10 g，當(dāng)歸 15 g，川牛膝15 g，枳實(shí)10 g，柴胡5 g，大黃(后下)6 g，生黃芪30 g，桃仁10 g，白芍10 g，生地黃10 g，生白術(shù)30 g，川芎10 g，地龍10 g。7劑，每劑煎水400 ml，始每6 h口服200 ml，待大便通后每日2次，每次 200 ml。7劑后，大便正常，舌胖暗，苔薄，脈細(xì)澀。緩則治其本，辨證氣虛血瘀證，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪45 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花5 g，川芎10 g，地龍10 g，肉蓯蓉10 g，雞血藤30 g，枳殼10 g，柴胡5 g，制大黃6 g。7劑。藥后患者大便正常，右側(cè)上下肢乏力、麻木明顯好轉(zhuǎn)，舌暗，苔薄，脈細(xì)。繼續(xù)予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，2個(gè)月后右側(cè)上下肢乏力麻木基本痊愈，疲勞感較發(fā)病前好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

從以上論述可以看出，高世毅名中醫(yī)治療卒中后便秘，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，辨證選方，結(jié)合病癥，靈活運(yùn)用“平常”方藥，善用藥對(duì)，對(duì)卒中后便秘及卒中后其他癥狀有較好療效。