李 廣 位 磊

抑郁癥是一種臨床常見(jiàn)的情感障礙性疾病，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、郁郁寡歡、心情悲哀，日常生活中的興趣和歡樂(lè)消失，有自責(zé)、自罪心理[1]。導(dǎo)致抑郁癥的原因很多，但主要是不良的社會(huì)性和心理性因素。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”“不寐”“癲證”“臟躁”等范疇，其主要是由于七情所傷，情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則易出現(xiàn)肝郁脾虛之證。脾主運(yùn)化水濕，為氣血生化之源，脾虛則濕聚為痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，可致痰濕蒙竅或痰火擾心之證；脾虛生化無(wú)源，氣血不足，日久可致心脾兩虛或心神失養(yǎng)，或五臟氣機(jī)失和之證[2]。近年來(lái)，在全國(guó)名老中醫(yī)毛德西和唐宋教授的指導(dǎo)下，我們應(yīng)用中醫(yī)分型論治抑郁癥患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)對(duì)抑郁癥的診斷，同時(shí)應(yīng)用漢密爾頓(HAMD)24項(xiàng)抑郁量表進(jìn)行評(píng)分和判定抑郁程度：無(wú)抑郁≤7分；輕度抑郁8～17分；中度抑郁18～24分；重度抑郁>24分[3]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考有關(guān)抑郁癥的中醫(yī)文獻(xiàn)[4]，由全國(guó)名老中醫(yī)擬定，抑郁癥中醫(yī)分5型進(jìn)行治療。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 心脾兩虛以郁郁不樂(lè)，興趣減低，失眠多夢(mèng)，頭暈心悸，神疲乏力為主癥。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治以健脾養(yǎng)心，夑理陰陽(yáng)，和中安神。方用歸脾湯合甘麥大棗湯化裁：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，茯神20 g，白術(shù)10 g，制遠(yuǎn)志6 g，炒酸棗仁30 g，龍眼肉10 g，木香6 g，清半夏30 g，黃芩6 g，黃連3 g，淮小麥30 g，炙甘草9 g，大棗15 g。臨證加減：血虛明顯者，加熟地黃、白芍、阿膠珠以滋陰養(yǎng)血；氣虛明顯者，加山藥，且以人參易黨參以益氣扶正；脘悶納呆，舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、砂仁以化濕和胃[5]；脾虛泄瀉，加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以暖脾、收斂止瀉；納呆者，加雞內(nèi)金、雞矢藤、炒六神曲以開(kāi)胃消食。

2.2 肝血不足以精神萎靡，多愁善感，興趣減低，失眠多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦橹髯C。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，方用補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯加味：炒酸棗仁30 g，當(dāng)歸20 g，茯神20 g，知母10 g，生地黃30 g，赤芍15 g，川芎6 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，木瓜15 g，炙甘草6 g。臨證加減：血虛明顯者，加熟地黃、阿膠、陳皮補(bǔ)血醒脾，使補(bǔ)而不滯；陰虛者，合一貫煎以滋陰養(yǎng)肝；失眠明顯者，加柏子仁、靈芝、首烏藤以養(yǎng)心寧神；大便秘結(jié)者，加火麻仁、決明子和大劑量白術(shù)以潤(rùn)腸通便。

2.3 肝郁化熱以多愁善感，興趣減低，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，兩脅脹痛為主癥。或伴頭痛目眩，口咽干燥，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝理氣，清熱寧神。方用國(guó)醫(yī)大師張震的疏調(diào)湯[6]合梔子豉湯化裁：柴胡20 g，白芍15 g，炒枳實(shí)12 g，醋香附12 g，醋郁金15 g，川芎6 g，淫羊藿10 g，茯神20 g，白術(shù)10 g，淡豆豉30 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，丹參20 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草6 g。 臨證加減：對(duì)肝胃不和引起的胃脹、打嗝者，加清半夏、陳皮、刀豆以降逆和胃；失眠明顯者，加炒酸棗仁、龍骨、牡蠣以養(yǎng)血補(bǔ)肝、鎮(zhèn)靜安神；大便秘結(jié)者，加生大黃、火麻仁，且白芍加至30以滋陰瀉火、潤(rùn)腸通便；對(duì)濕熱引起的口瘡、咽痛等癥，宜合用甘草瀉心湯以清熱利濕；氣滯血瘀引起的脅痛，可合用金鈴子散以疏肝理氣、活血止痛。

2.4 痰熱內(nèi)擾以多愁善感，興趣減低，失眠多夢(mèng)，口干口苦，煩躁不安為主癥。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱化痰，和中寧神。方用十味溫膽湯合半夏秫米湯加減：清半夏30 g，高粱米30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，竹茹15 g，枳實(shí)12 g，制遠(yuǎn)志10 g，人參10 g，五味子10 g，炒酸棗仁30 g，黃芩10 g，黃連6 g，炙甘草6 g[5]。臨證加減：若胸悶脅脹，善太息者，加柴胡、醋郁金、醋香附以疏肝理氣；失眠惡夢(mèng)嚴(yán)重者，加龍骨、牡蠣、柏子仁以鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心安神；躁擾不寧者，加生大黃、僵蠶、蟬蛻以清熱瀉火、鎮(zhèn)驚安神；腹脹便秘者，可合小承氣湯以通腑瀉熱。

2.5 陰虛內(nèi)熱以多愁善感，興趣減低，失眠易醒，頭暈耳鳴，時(shí)有盜汗為主癥。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱，清心寧神。方用國(guó)醫(yī)大師張磊的眠安湯[7]化裁：百合30 g，生地黃30 g，炒酸棗仁30 g，麥冬20 g，北沙參20 g，膽南星10 g，黃連3 g，茯神20 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，淡竹葉15 g，燈心草3 g，紫蘇葉3 g，炙甘草6 g。臨證加減：沖妊失調(diào)引起的烘熱汗出者，加仙茅、淫羊藿、桑葉以調(diào)理陰陽(yáng)、固表止汗；盜汗明顯者，宜合用當(dāng)歸六黃湯滋陰降火、清熱止汗；大便秘結(jié)者，合增液湯以養(yǎng)陰潤(rùn)燥；氣虛明顯者，加西洋參、黃精、山藥以益氣養(yǎng)陰；虛火口瘡者，可合用三才封髓丹以益氣養(yǎng)陰、潛降虛火。

3 討論

隨著生活、工作節(jié)奏的增快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥在2020年將成為全球第二位的疾病，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。抑郁癥的臨床特點(diǎn)是“三低”: 情緒低落、思維遲鈍和行為減少[1]。

中醫(yī)配合常規(guī)西藥在治療中-重度抑郁癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)輕度抑郁癥患者，可單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)治療抑郁癥分為5個(gè)證型，心脾兩虛型采用歸脾湯合甘麥大棗湯化裁，方中歸脾湯健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急。又加入清半夏和胃安神，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)；加少量黃芩、黃連反佐以防止久服溫燥藥化火傷津。肝血不足型采用補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯加味，補(bǔ)肝湯養(yǎng)血補(bǔ)肝，方中的熟地黃易為生地黃以滋陰養(yǎng)血、清熱安神；白芍易為赤芍以滋陰清熱、祛瘀寧神；酸棗仁湯養(yǎng)血安神、清熱除煩。復(fù)加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。肝郁化熱型采用用國(guó)醫(yī)大師張震的疏調(diào)湯合梔子豉湯化裁，疏調(diào)湯中的柴胡、白芍、炒枳實(shí)、醋香附、醋郁金、川芎以疏肝解郁、理氣活血，茯苓、白術(shù)健脾養(yǎng)心，丹參涼血祛瘀、清心安神；牡丹皮、梔子、淡豆豉能清熱除煩、寧心安神；加入炒酸棗仁以養(yǎng)肝寧心、安神定志；少量淫羊藿有提振陽(yáng)氣、興奮性腺之功。痰熱內(nèi)擾型采用十味溫膽湯合半夏秫米湯加減。半夏秫米湯交通陰陽(yáng)，和胃安神。此方出自《靈樞·邪客》，且對(duì)新發(fā)之病有“覆杯而臥”的效果。衛(wèi)氣日行于陽(yáng)則寤，夜行于陰則寐，若衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不交于陰則心煩難寐。半夏能使衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰，使陽(yáng)蹺脈由盛轉(zhuǎn)平，以致陰平陽(yáng)秘，而使人入眠[9]；方中芩連溫膽湯以清膽和胃、理氣化痰，加人參、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁以補(bǔ)益心氣、寧心安神。陰虛內(nèi)熱證型采用國(guó)醫(yī)大師張磊的眠安湯化裁，方中百合、生地黃為百合地黃湯以滋養(yǎng)心肺、清熱安神；麥冬、北沙參以增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力；炒酸棗仁、茯神養(yǎng)血安神；黃連、燈心草、淡竹葉清心除煩；膽南星清熱化痰；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；少量紫蘇葉以引陽(yáng)入陰。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 陰虛內(nèi)熱 心神被擾案李某，女，52歲。2018年5月20日初診?；颊呓?年來(lái)失眠、頭暈乏力逐漸加重，服用“阿普唑侖”每晚3片效果仍不佳?，F(xiàn)癥：多愁善感，興趣減低，思維遲鈍，有輕生念頭，心煩失眠，每晚睡4 h左右，頭暈耳鳴，易于疲乏，手足心熱，口干咽燥，納食呆滯，大便稍干。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。運(yùn)用漢密頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，得分16.5分，西醫(yī)診為輕度抑郁癥；中醫(yī)診為不寐、郁證(陰虛內(nèi)熱，心神被擾)。治宜滋陰補(bǔ)血，清熱寧神。處方：百合30 g，生地黃30 g，炒酸棗仁30 g，麥冬20 g，北沙參20 g，膽南星10 g，黃連3 g，茯神20 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，淡竹葉15 g，燈心草3 g，紫蘇葉3 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑早晚分服。二診：頭暈、口干減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚能睡4～5 h，仍覺(jué)四肢乏力，食欲欠佳。中藥守上方加太子參15 g，麥芽20 g，谷芽20 g。14劑，水煎服。三診：患者諸癥明顯減輕，每晚能睡6個(gè)多小時(shí)，守上方續(xù)服30余劑，運(yùn)用漢密頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，得分6.5分而臨床痊愈。

按：本例患者表現(xiàn)為心煩失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，口干咽燥，精神差，興趣低等心肺陰虛、虛火內(nèi)生之癥。故用百合、生地黃、麥冬、北沙參養(yǎng)心肺之陰，清熱益氣、除煩安神；因心肺居上焦，《靈樞·決氣》：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”[10]。滋養(yǎng)心肺之藥，恰若久旱之甘露，枯木之逢春，從而達(dá)到潤(rùn)養(yǎng)臟腑、交通心腎的目的。二診時(shí)加太子參以益氣養(yǎng)陰，麥芽、谷芽以醒脾開(kāi)胃。全方共奏滋陰清熱、交能心腎、寧心安神之功。

4.2 心脾兩虛案朱某，女，42歲。2019年11月15日初診?；颊呓陙?lái)精神抑郁、失眠逐漸加重，曾服“解郁丸”“艾司唑侖”效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：多愁善感，興趣減低，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，思維遲鈍，有自殺念頭，時(shí)有頭暈，心悸健忘，面色萎黃，精神倦怠，納谷不馨，腹脹便溏，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。運(yùn)用漢密頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，得分17.9分，西醫(yī)診為中度抑郁癥；中醫(yī)診為不寐、郁證(心脾兩虛)。治宜補(bǔ)益心脾，寧心安神。予歸脾湯合甘麥大棗湯化裁，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，茯神20 g，炒白術(shù)10 g，制遠(yuǎn)志6 g，炒酸棗仁30 g，龍眼肉10 g，木香6 g，清半夏30 g，陳皮10 g，黃連3 g，淮小麥30 g，炙甘草9 g，大棗15 g。中藥每日1劑，水煎早晚分服。7劑，水煎服。二診：患者精神、睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，頭暈心悸等癥減輕，仍有納差，大便溏，每天2次。中藥守上方加炒山藥20 g，炒山楂20 g，炒麥芽20 g。10劑，水煎服。三診：患者諸癥明顯減輕，每晚能睡6個(gè)多小時(shí)，守上方去炒山藥、炒山楂、炒麥芽，加茯苓20 g，靈芝15 g。續(xù)服40余劑，運(yùn)用漢密頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，得分6.8而臨床痊愈。

按：患者長(zhǎng)期多愁善感、郁郁寡歡，肝氣郁結(jié)，日久傷及心脾，以致心脾兩虛，氣血不足，血不養(yǎng)心，心不舍神，則見(jiàn)興趣減低、失眠多夢(mèng)、頭暈心悸、面色萎黃、精神倦怠、脘痞納呆、月經(jīng)量少等癥。處方中黃芪、人參、白術(shù)、甘草、淮小麥、大棗健脾益氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、龍眼肉補(bǔ)益心脾、安神定志；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；清半夏、陳皮化濕和胃；黃連少量反佐清心安神。二診時(shí)因患者睡眠、精神好轉(zhuǎn)，但仍納差便溏，故加炒山藥、炒山楂、炒麥芽以健脾開(kāi)胃。三診時(shí)諸癥明顯減輕，故用基本方加茯苓、靈芝以健脾化濕、養(yǎng)心安神。抑郁癥的易于復(fù)發(fā)傾向是當(dāng)今醫(yī)療界面臨的難題之一，為了防止抑郁癥的復(fù)發(fā)，筆者采取良言勸慰、心理疏導(dǎo)和逐漸停藥的方法，即在患者臨床痊愈后，中藥可減至3 d服2劑，再減至隔日服1劑，待病情穩(wěn)定后方可逐漸停服。服藥期間囑患者樹(shù)立生活信心，安排規(guī)律作息，保持適度運(yùn)動(dòng)，注重食療和經(jīng)常曬一曬太陽(yáng)。

注：感謝毛德西教授、唐宋教授的指導(dǎo)。