★ 程娜 張敬文（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

咳嗽是呼吸科常見(jiàn)病,就中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)籍和醫(yī)家的相關(guān)論述進(jìn)行整理考源發(fā)現(xiàn),早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)咳嗽就已經(jīng)有了比較全面的認(rèn)識(shí)［1］?？人允且钥人?、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的疾病,是因肺失宣降,肺氣上逆而引起的以發(fā)出咳聲、或吐出痰液為主要癥狀的一種肺系病癥?？人钥勺鳛榉蜗导膊〉某Ｒ?jiàn)伴發(fā)癥狀，同時(shí)咳嗽也可以單獨(dú)作為一類(lèi)疾患。咳嗽作為一類(lèi)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，其病因病機(jī)卻可能很復(fù)雜，嚴(yán)重者會(huì)影響患者日常生活，危害患者的身心健康。

《醫(yī)門(mén)法律》是喻嘉言的代表作之一，是一本綜合性的醫(yī)學(xué)全書(shū)，該著作對(duì)內(nèi)傷雜病多有新的見(jiàn)解，在臨床治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)前人的思想觀(guān)點(diǎn)的研究，將各種病證進(jìn)行分類(lèi)闡述，提出了各類(lèi)疾病的治療法則，分析臨床用藥規(guī)律，闡明臨床治療注意事項(xiàng)以及治療禁忌。喻嘉言在治療咳嗽方面有不少新的思想和理論，本文將對(duì)其進(jìn)行淺析。

1 咳嗽的提出及發(fā)展歷史

“咳嗽”一詞作為病名最早的記載見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問(wèn)·生氣通天論》曰“秋傷于濕,上逆而咳”,而在《素問(wèn)》中已有關(guān)于咳嗽的專(zhuān)篇《咳論》的記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽證型癥狀有十分詳細(xì)的描述，為咳嗽的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。于此同時(shí)，喻嘉言在《咳嗽論》里面提到：“咳嗽一證，求之《內(nèi)經(jīng)》，博而寡要”，在“咳嗽分論”里又說(shuō)“昌著《咳嗽論》，比類(lèi)《內(nèi)經(jīng)》”。由此可知，喻嘉言對(duì)咳嗽病最早的認(rèn)識(shí)也是來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

后世醫(yī)家對(duì)咳嗽的治療均有不同的觀(guān)點(diǎn),明代醫(yī)家張景岳在其著作《景岳全書(shū)》中對(duì)咳嗽的病因進(jìn)行了分類(lèi)以及詳細(xì)記載了咳嗽的病理過(guò)程。漢代張仲景在《金匱要略》中有兩篇以“咳嗽”為病名的篇章，文中對(duì)咳嗽的病因病機(jī)也提出了新的看法。喻嘉言也在《咳嗽門(mén)》中寫(xiě)道：“取《金匱》嚼蠟，終日不輟，始得恍然有會(huì)，始知《金匱》以咳嗽敘于痰飲之下，有深意焉。”［1］喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》對(duì)咳嗽病的論述的主要思想來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》。

2 咳嗽的病因病機(jī)

2.1 五臟六腑皆令人咳，但重在肺 在探求咳嗽的病因病機(jī)上，喻氏十分注重比類(lèi)方法的運(yùn)用，他指出“管可窺天，蠡可測(cè)海，《內(nèi)經(jīng)》千年脫略之文，一知比類(lèi)，直可合符一堂”［1］312?！秲?nèi)經(jīng)》中提出五臟六腑都會(huì)導(dǎo)致咳嗽不僅僅只是肺的觀(guān)點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)咳嗽病因不全在肺，外邪侵襲五臟六腑皆能引起肺的病變而引發(fā)咳嗽。然觀(guān)《內(nèi)經(jīng)》中后文又提出，肺主皮毛，是肌膚腠理開(kāi)合之通路，外邪通過(guò)皮毛進(jìn)入機(jī)體，從而引起肺的病變。飲食寒冷，寒邪從口入胃中，然后沿著胃脈向上循行至肺，導(dǎo)致肺寒之證，此為內(nèi)外合邪，最終會(huì)導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。肺為嬌臟，易受邪襲，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪均易入里而傷肺氣，引發(fā)咳嗽。因此可得知，五臟六腑雖皆令人咳，但病因重在肺。

2.2 內(nèi)外合邪 今論咳嗽，多分為外感內(nèi)傷兩大類(lèi)病因。這個(gè)觀(guān)點(diǎn)在張景岳的《景岳全書(shū)》里首次被提出，同時(shí)張景岳在其著作中闡述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理變化過(guò)程。在《咳嗽續(xù)論》中，喻嘉言通過(guò)對(duì)《金匱》的研讀，得出凡咳嗽病一定是由痰飲引發(fā)而致。在五飲之中，唯有膈上之支飲為咳嗽的根本病因。病人由于受寒飲冷，飲邪留伏日久不愈，此時(shí)又外感它邪，必引起咳嗽，且如果不先去其支飲，咳嗽便無(wú)法根治。故可知久病久咳，反復(fù)發(fā)作，必因之痰飲。《咳嗽論》中提到外界六氣主病，風(fēng)、火、熱、濕、燥、寒，都能侵犯肺臟，從而引發(fā)咳嗽。喻嘉言由形寒飲冷“內(nèi)外合邪”致病一例，比類(lèi)及其他外邪皆可入里傷肺，與內(nèi)邪合而致病，導(dǎo)致咳嗽。如夏日暑濕之邪，從外入里，與體內(nèi)素醞熱邪相結(jié)合，從而加重咳嗽。因此，雖咳嗽病因?yàn)閮?nèi)外合邪，實(shí)則內(nèi)因?yàn)橹亍?/p>

3 咳嗽的治療

3.1 從秋燥論咳 喻嘉言在咳嗽門(mén)的十六條法的第一條便提出《內(nèi)經(jīng)》所載“秋傷于濕，冬生咳嗽”為脫文，訛傳千古。他認(rèn)為“秋傷于濕”是后世之人誤傳。在接下來(lái)的文字中，他提出了一個(gè)新的觀(guān)點(diǎn)：秋傷于燥，冬生咳嗽。在《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條中，唯燥邪不被提及，喻嘉言認(rèn)為，秋天之所以多發(fā)咳嗽病，最主要的因素是燥邪。燥邪又分內(nèi)燥和外燥，而咳嗽主要是由外燥而致，這是因?yàn)樵诿磕甑那锓种?，天氣不降，地氣不升，天地二氣長(zhǎng)期分離而致使秋季草黃木落，山水也因之失去生機(jī)。而人們生活在這樣一個(gè)沒(méi)有雨水滋潤(rùn)的季節(jié)，肌膚腠理外感燥邪而致燥病，從而引發(fā)咳嗽。

關(guān)于燥邪咳嗽，喻氏以前，多以辛香行氣為治療大法，或“間有一二用潤(rùn)劑者”，但又不得其旨，這種方法只可以“治內(nèi)傷之燥，不可以治外感之燥”［3］。因此，鑒于燥易傷肺，且傷津耗氣。燥邪致病多由燥邪入里，火熱傷津所致，因此喻嘉言提出，應(yīng)用清燥救肺、養(yǎng)陰益氣之法，并首創(chuàng)清燥救肺湯。清燥救肺湯是《醫(yī)門(mén)法律》中所載一首經(jīng)典名方，該方辛涼甘潤(rùn)，重用桑葉為君，取其清涼宣肺之義，臣以石膏清肺熱，再以麥冬滋陰潤(rùn)肺之功臣之，而使君臣藥相輔相成，宣中伴清，清中有潤(rùn)，佐之以人參、甘草、胡麻仁、阿膠、枇杷葉、杏仁，共濟(jì)清燥救肺、益肺氣、養(yǎng)肺陰之效。

3.2 內(nèi)外合邪應(yīng)為內(nèi)外兼治 咳嗽病因主要為內(nèi)外合邪而致，例如形寒飲冷者，即患者外感風(fēng)寒之邪而又內(nèi)傷飲食，寒飲由胃脈上入肺而肺寒，二邪在人體內(nèi)留戀不舍，則引發(fā)肺咳而日久不愈。《金匱》治之以小青龍湯溫肺化飲，方中麻黃、桂枝配伍相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪。麻黃有宣發(fā)肺氣平咳喘之效，桂枝可化氣行水以化里飲。臣以干姜、細(xì)辛溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表祛邪?；颊吆嫹稳站?，脾肺虛衰，純用辛溫發(fā)散之品更傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳、芍藥和營(yíng)養(yǎng)血，二藥與辛散之品相配伍，散收并用，不僅可以增強(qiáng)止咳平喘之功，還可以制約諸藥辛散溫燥太過(guò)之弊。半夏燥濕化痰，和胃降逆，甘草既可以益氣和中，又可調(diào)和諸藥。此八味藥共奏解表散寒、溫肺化飲之功。

喻嘉言由形寒飲冷“內(nèi)外合邪”致病一例，比類(lèi)及其它外邪皆可入里傷肺，與內(nèi)邪合而致病，導(dǎo)致咳嗽。如夏日暑濕之邪，從外入里，與體內(nèi)素醞熱邪相結(jié)合，從而加重咳嗽。喻氏由形寒飲冷傷肺“內(nèi)外合邪”而致病之一端，比類(lèi)及于暑濕火之氣，認(rèn)為不僅風(fēng)寒入內(nèi)可傷肺，同樣暑、濕、火之氣也可傷肺，擴(kuò)展了對(duì)咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也充實(shí)了咳嗽的治療方法［4］。

4 治療禁忌

喻嘉言非常注重臨床經(jīng)驗(yàn)并善于總結(jié)，在臨床施治過(guò)程中，不僅有自己的獨(dú)門(mén)秘方，同時(shí)也對(duì)一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)持批判態(tài)度，在此基礎(chǔ)上，他提出了治咳六忌。

4.1 忌全用清熱藥，稍加疏散藥 原文云：“凡治咳,不分外感內(nèi)傷,虛實(shí)新久,襲用清涼藥……良醫(yī)所不為也。”［2］治療咳嗽不管是病因?yàn)閮?nèi)感外傷還是患病的初期亦或是后期，在延用前人使用清涼藥的基礎(chǔ)上，加用少許疏散藥。寒涼清熱的藥物，擅長(zhǎng)清熱涼解，然而多有涼而不透之品；而疏散類(lèi)藥物，功效以升散為主，若將二者配伍組方，則可藉疏散藥物的升浮宣散之力，加速邪熱的透出，從而達(dá)到治療咳嗽的目的。然而咳嗽的總病機(jī)是邪犯于肺，肺氣上逆，因而在治療咳嗽時(shí)除用清涼藥外，配伍組方時(shí)可加少量疏散藥，以暢達(dá)肺氣，更利于疾病的治療。

4.2 忌妄用二陳湯 原文云：“凡治咳，遇陰虛火盛,干燥少痰，及痰咯難出者，妄用二陳湯,轉(zhuǎn)劫其陰而生大患者，醫(yī)之罪也?！保?］但凡治療咳嗽，一遇到患者有陰虛火旺、干燥少痰或者痰黏難咯出癥狀的，勿妄用二陳湯。二陳湯多由燥熱型藥物組成主要功效為燥濕和中，理氣化痰，主要用于咳嗽痰多病癥。如果治療陰虛火旺之燥痰誤用此方，不僅不能緩解咳嗽癥狀，反而會(huì)加重患者陰虧熱結(jié)癥狀，致使病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。

4.3 治以調(diào)護(hù)中氣 原文云：“凡咳而且利,上下交爭(zhēng),而不顧其人中氣者……毋論用涼用溫,總以回護(hù)中氣為主?！保?］咳嗽兼有下利癥狀的患者，治以回護(hù)中氣之法?？人圆橛邢吕幕颊?，咳嗽由脾胃虛弱，土不生金致肺衛(wèi)不固而引起，因此脾胃及肺氣多虛衰，治療應(yīng)以扶正為主。而治療咳嗽多用宣肺降逆、止咳化痰的方法，一味宣發(fā)肺氣會(huì)加重泄瀉。而泄瀉多治以祛濕運(yùn)脾、升清止瀉。然若只顧升舉脾氣，推動(dòng)人體氣機(jī)上行，則會(huì)導(dǎo)致肺氣肅降不暢，肺的宣發(fā)肅降失常，更不利于咳嗽的痊愈。因此，咳嗽并伴有下利的患者，應(yīng)以調(diào)護(hù)中焦之氣為主。

4.4 忌用截澀藥 原文云：“凡邪盛咳頻,斷不可用劫澀藥……誤則傷肺,必至咳無(wú)休止,坐以待斃,醫(yī)之罪也?！保?］咳嗽劇烈，以實(shí)邪為主的患者，斷不可使用劫澀類(lèi)藥物。只有咳嗽日久、咳勢(shì)緩解的患者，方可使用此類(lèi)藥物。導(dǎo)致咳嗽的病因很多，單純使用斂肺止咳藥是治療咳嗽病的大忌。如外感咳嗽，治法應(yīng)為宣肺止咳、順氣化痰，如若病之初始便使用劫辨澀藥，則會(huì)導(dǎo)致肺氣不暢，外邪內(nèi)郁，而有“關(guān)門(mén)留寇”之嫌，病癥難愈或加劇甚。

4.5 辨清病癥 原文云：“凡屬肺痿肺癰之咳,誤作虛勞,妄補(bǔ)陰血,轉(zhuǎn)滯其痰,因致其人不救者,醫(yī)之罪也?！保?］以肺萎、肺癰為主癥的咳嗽患者，如誤辨為虛勞之咳，妄用補(bǔ)益之法必會(huì)致使患者病情加劇而無(wú)挽救之法。肺癰是以肺葉生瘡有膿瘍?yōu)橹靼Y的一類(lèi)實(shí)證。治療時(shí)根據(jù)“實(shí)則瀉之”的治療法則，以祛邪為主，采用清肺的治療方法。肺萎是由于肺臟虧虛，津液枯竭而致肺葉萎縮為主癥的病癥。該病雖病位在肺，但與其他臟腑脾腎都有聯(lián)系，故治療時(shí)多采用補(bǔ)脾益氣或補(bǔ)肺腎之氣的方法。而虛勞是由于臟腑虛損而導(dǎo)致一系列虛損癥狀的虛癥，治療時(shí)以“虛則補(bǔ)之”為治療原則，多用補(bǔ)益藥來(lái)治療。臨床治療咳嗽時(shí)應(yīng)辨清肺癰、肺萎和虛勞，以免滋補(bǔ)過(guò)膩而滋生痰飲，加重病情。

4.6 急則治以回陽(yáng)固脫 原文云：“咳嗽日久至喘脫的患者，治療時(shí)需急補(bǔ)其本以回陽(yáng)固脫?！保?］臨床治療咳嗽時(shí)應(yīng)分清邪正虛實(shí)，輕重緩急。咳嗽日久不愈，引發(fā)喘脫之證，患者可見(jiàn)咳喘欲絕，面青唇紫，陽(yáng)氣虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，應(yīng)亟用回陽(yáng)固脫之法以補(bǔ)氣本，如果此時(shí)僅以治標(biāo)之法來(lái)緩解咳嗽癥狀，必會(huì)致使患者陰陽(yáng)離決，氣脫身亡。

5 小結(jié)

喻嘉言注重中醫(yī)理論的客觀(guān)性、實(shí)用性及創(chuàng)新性，他將療效作為臨床治療的根本,認(rèn)為經(jīng)典研究要善于把握精華,辨別錯(cuò)訛,從而形成了自己的中醫(yī)理論體系［5-6］。喻嘉言“咳嗽門(mén)”對(duì)咳嗽的論述十分詳盡，其研究思想與治療法則對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。如咳嗽病因有內(nèi)外合邪，以及對(duì)病因病機(jī)的進(jìn)一步深入研究，給后世醫(yī)家提供了有益的借鑒，同時(shí)他提出的治療方法如從秋燥論咳，以及治療禁忌，在咳嗽病的臨床治療上具有重要的指導(dǎo)意義。即使在現(xiàn)今的臨床治療中，仍可以借鑒他的研究思路與治療理法，同時(shí)，在創(chuàng)新研究方面也具有指導(dǎo)意義。