陳 楊 陳學(xué)奇

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

婦女在絕經(jīng)前后由于性激素波動(dòng)或減少出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、心悸、眩暈、頭痛、失眠、情緒波動(dòng)等癥狀的綜合征稱為絕經(jīng)綜合征。中醫(yī)學(xué)上稱為“絕經(jīng)前后諸證”，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，也可將其歸屬于“臟躁”“不寐”“百合病”“郁證”等范疇[1]。浙江陳木扇女科，源于南宋陳沂（字素庵），其25代嫡孫陳學(xué)奇主任中醫(yī)師，系浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作四十余年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長(zhǎng)治療婦科疾病，結(jié)合內(nèi)科疑難雜癥的診治經(jīng)驗(yàn)，治療本病療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)述要

1.1 腎虛為主，五臟失調(diào)：腎乃天癸之源、沖任之本、氣血之根?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！标惱蠋熣J(rèn)為腎虛、天癸竭為本病發(fā)病的基礎(chǔ)病機(jī)。49歲左右的婦女其腎氣不足常常引起天癸乏源，沖任失調(diào)，故該病患者常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚則崩漏?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I之陰陽乃五臟陰陽之本，腎之陰陽失調(diào)常常累及他臟?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》曰：“肝藏血，受天一之氣以滋榮。腎虛則肝病。然婦人之生氣常有余，血常不足，以數(shù)脫血也?！盵2]肝腎同居下焦，母子相生，腎陰不足致肝失所養(yǎng)，失于疏泄，臨床表現(xiàn)為精神抑郁，胸悶嘆息等?！皻庥杏啾闶腔稹?，故肝郁氣滯甚者可導(dǎo)致肝陽上亢，臨床可見頭暈頭痛，煩躁易怒等癥狀。心火需下降于腎，使腎水不寒；腎水需上濟(jì)于心，使心火不亢。腎陰不足不能上濟(jì)心火，心火偏亢，故患者常有心悸失眠，頭暈耳鳴，烘熱汗出等表現(xiàn)。脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)、氣血生化之源。腎陽不足，命門火衰，火不暖土，易致脾腎陽虛，運(yùn)化失司，營(yíng)衛(wèi)、氣血生化乏源，衛(wèi)陽不足不得顧護(hù)于外，營(yíng)陰不足不能濡養(yǎng)于內(nèi)，故患者常有營(yíng)衛(wèi)失和、氣血不足的表現(xiàn)。且后天不足，先天失于充養(yǎng)，亦可致腎虛進(jìn)一步加重。肺主一身之氣，主宣降，輸布全身氣血津液。腎氣不足，子病及母，常常導(dǎo)致肺氣不足，宣降失常，甚則全身津液輸布障礙，故絕經(jīng)前后女性可有咳嗽、胸悶氣促、面浮肢腫等癥狀。

1.2 氣血虧虛，筋絡(luò)不通：《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸叭酥簧?，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運(yùn)，故曰：氣主煦之，血主濡之。”中醫(yī)學(xué)提出“女子以氣為用，以血為本”的觀點(diǎn)，認(rèn)為女性在經(jīng)歷其特有的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動(dòng)時(shí)，常常導(dǎo)致氣血的虧耗。絕經(jīng)前后的女性五臟失調(diào)，脾胃虧虛，后天生化乏源，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血的匱乏，故臨床常有月經(jīng)稀少、面色萎黃、倦怠乏力等癥狀。氣生成于血中而固護(hù)于血外，氣為血之帥，血在脈中流行，實(shí)賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)，故氣虛往往導(dǎo)致血瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)酸痛，《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛……所謂痛則不通也?！薄端氖バ脑础吩弧盃I(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也”，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)為在表之氣血，女性絕經(jīng)前后，氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)不足，衛(wèi)外不固，邪氣侵犯，伏而不去，郁久成痹，筋絡(luò)不通，臨床可有四肢關(guān)節(jié)酸楚疼痛、麻木不舒等癥狀。

1.3 陰陽不調(diào)，寒熱錯(cuò)雜：絕經(jīng)前后的女性處于“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的階段。任脈為陰脈之海，沖脈為血海，癸水源于先天之精，三者皆屬陰，而腎陰為諸陰之本。陳師認(rèn)為本病在臨床上以腎陰虧虛為本，陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)為多見。女子以肝為先天，肝體陰而用陽，絕經(jīng)前后的女性陰血不足，水不涵木，常常導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，甚則氣郁化火，肝陽上亢，臨床常見頭目脹痛、眩暈耳鳴、口干口苦、脅肋疼痛等表現(xiàn)。同時(shí)因腎陰不足，不能上濟(jì)心火，心陽偏亢，絕經(jīng)前后的女性常常有心腎陰陽水火失常的表現(xiàn)，臨床可見心煩失眠，烘熱汗出，口舌生瘡等一派熱象。該病患者除有上焦火熱證候外，其下焦虛寒的證候容易被忽略。因腎陰虧虛常常累及腎陽不足，故臨床亦見畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻多等表現(xiàn)。腎之陰陽乃一身之根本。腎陽不足，火不暖土，進(jìn)一步可導(dǎo)致脾陽不足，運(yùn)化失常，臨床可表現(xiàn)為大便稀溏，小便清長(zhǎng)等癥狀?？傊?，絕經(jīng)前后女性常表現(xiàn)為陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜證候，即陰不承陽，肝陽上亢，或水不濟(jì)火、心火亢盛等上焦虛熱證候，以及陰損及陽、腎陽不足、火不暖土、脾腎陽虛等中下焦虛寒證候。

2 治則治法探析

2.1 填腎精，調(diào)五臟：陳師認(rèn)為本病的發(fā)生以腎虛為本，故治療上常常以補(bǔ)腎為主，兼以調(diào)補(bǔ)肝、心、脾、肺。對(duì)于以腎陰虛為主證者，陳老師常用左歸飲加減，并于補(bǔ)陰藥中佐入仙靈脾、菟絲子等補(bǔ)陽藥。對(duì)于以腎陽虛為主證者，陳師常用腎氣丸加減，并于方中加入龜甲、鱉甲、玉竹等補(bǔ)陰藥。而伴有肝腎虧虛的患者，陳師常在方中加入杜仲、續(xù)斷、山茱萸、菟絲子等平補(bǔ)肝腎之藥。而對(duì)于腎虛肝郁，表現(xiàn)為情志不暢，兩脅脹痛，腰膝酸軟者，陳老師常在方中加入女貞子、覆盆子等補(bǔ)益腎陰，柴胡、佛手、郁金等疏肝解郁，如若患者屬腎虛肝郁之崩漏，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不止，或量多如注，伴見頭暈?zāi)垦！⒖诖礁稍铩衫呙浲凑?，陳老師常用家傳滋水涵木湯加減治療[3]。若患者心陰不足，表現(xiàn)為心煩不眠、寐劣夢(mèng)多，耳鳴等，陳老師常在方中加入丹參清心除煩，天冬、麥冬、百合等滋養(yǎng)心陰。若患者證屬脾腎兩虛者，陳老師常于方中加入黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等健脾益氣之藥，及杜仲、續(xù)斷、仙靈脾、菟絲子等平補(bǔ)肝腎之藥。若患者肺腎兩虛，臨床伴有胸悶氣促、面浮肢腫、咳嗽咳痰者，陳師常在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加以黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾補(bǔ)肺，浙貝母、化橘紅化痰止咳。

2.2 補(bǔ)氣血，通筋絡(luò)：絕經(jīng)前后女性先天不足，后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，臨床常有畏寒怕冷，四肢不溫，倦怠乏力，面色萎黃等表現(xiàn)。陳師治療時(shí)常以四物湯養(yǎng)血，黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾。對(duì)于以關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木為主癥的患者，證屬營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、氣血不足者，陳師常用黃芪桂枝五物湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，若患者有經(jīng)后或產(chǎn)后感受風(fēng)寒病史，邪不外達(dá)，郁久成痹，關(guān)節(jié)酸痛明顯，得溫則減者，陳師常在前方基礎(chǔ)上加麻黃附子細(xì)辛湯以益氣溫陽，扶正解表；若患者痹痛日久，證屬肝腎虧虛者，陳師常用獨(dú)活寄生湯加減，方中多以獨(dú)活、秦艽、仙靈脾祛風(fēng)除濕，桑寄生、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，大血藤、雞血藤舒筋活絡(luò)，活血止痛。

2.3 和陰陽，調(diào)寒熱：“陰平陽秘，謂之曰平?！睂?duì)于上熱下寒之陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜證候的患者，陳師常運(yùn)用清上溫下、寒溫并用之法，和調(diào)陰陽寒熱交通上下，使氣機(jī)升降有序而寒去熱除。治療時(shí)先斟酌患者寒熱偏重情況，若上焦熱象明顯，如證屬肝火上炎者，癥狀常見寐劣夢(mèng)多、口干口苦、口舌生瘡、情緒急躁等，陳師多選用丹梔逍遙散加減以疏肝清熱，瀉火除煩，若兼見頭昏頭脹者，常加入蔓荊子、桑葉清利頭目；證屬肝腎陰虛者，臨床以潮熱盜汗、骨蒸勞熱等為主癥的，陳師多選用滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱之法，方中常用當(dāng)歸、鱉甲、知母滋陰養(yǎng)血，柴胡、秦艽、地骨皮清熱除蒸；證屬陰虛火旺者，臨床以頭暈、耳鳴、五心煩熱、潮熱盜汗等為主癥的，陳師多選用滋陰清熱瀉火之法，處方中常用生、熟二地入肝腎而滋陰，三黃清心瀉火除煩，汗出甚者，方中常加入穞豆衣、糯稻根、淮小麥清熱斂陰止汗。如若中下焦寒象明顯，陳師強(qiáng)調(diào)在溫腎健脾的基礎(chǔ)上，兼以瀉腎之虛火，方中常用仙靈脾、菟絲子、紫石英、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽，知母、黃柏滋腎陰以瀉虛火。

3 典型病案舉例

患者李某，女，49歲。2020年12月27日初診：主訴：停經(jīng)4月余。末次月經(jīng)：2020年8月15日?；颊呓粘睙岷钩觯逍淖茻?，夜寐不安，溲赤，胃納尚可，大便調(diào)。舌淡紅、舌邊尖紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)綜合征，證屬心腎不交。擬方：炒黃芪、淮小麥各30g，炒丹參、麩白芍、地骨皮、靈芝、合歡花、紅棗各15g，焦梔子、淡豆豉、醋龜甲、制遠(yuǎn)志、醋鱉甲、百合、麥冬、炒酸棗仁、炙甘草各10g，炒黃柏、蜜桂枝、炒秦艽各6g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。2021年1月10日二診：患者訴潮熱汗出緩解，夜寐漸安，納可，便調(diào)。上方去淡豆豉、地骨皮、秦艽，加醋香附10g，煅珍珠母、石決明各30g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。藥后好轉(zhuǎn)，后繼原方基礎(chǔ)加減治療，癥狀明顯緩解。

按：該患者處于絕經(jīng)前后，腎陰不足，癸水乏源，故出現(xiàn)停經(jīng)。腎陰不足不能上濟(jì)心火，心火偏亢，故出現(xiàn)五心灼熱、潮熱汗出、夜寐不安等陰虛癥狀。心與小腸相表里，溲赤是心火亢盛的典型表現(xiàn)。陳老師在治療過程中以填腎精、調(diào)五臟為主要治法，注重調(diào)補(bǔ)心腎，標(biāo)本兼治。方中以龜甲、鱉甲等有情之品填補(bǔ)真陰，地骨皮、秦艽滋陰清虛熱，丹參、百合、麥冬、酸棗仁滋養(yǎng)心陰，靈芝、遠(yuǎn)志、合歡花安神定志，焦梔子、淡豆豉解郁除煩，黃芪、甘草、紅棗健脾以養(yǎng)后天。