沈澤鋮 徐新宇 崔 云 方騰鐸 劉慶華 劉嘉豪 蔣富貴 管鵬飛 應(yīng)志康

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

男性更年期綜合征是指男性由中年步入老年，機(jī)體逐漸衰老，內(nèi)分泌功能減退，性激素調(diào)節(jié)紊亂，從而出現(xiàn)一系列以生殖生理和自主神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的疾病[1]。研究報(bào)道，40%的中老年男性會(huì)出現(xiàn)不同程度的更年期癥狀[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“臟躁”“虛勞”等范疇，其整體觀念，辨證論治，對(duì)本病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。崔云主任中醫(yī)師系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師?；凇案文I同源”理論，他從“腎虛、肝郁、氣血失和”角度辨治男性更年期綜合征，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨治男性更年期綜合征的理論基礎(chǔ)

肝腎同源哲學(xué)思想源于《易經(jīng)》，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》，實(shí)踐豐富于漢唐金元，最終形成于明代李中梓的《醫(yī)宗必讀》，其所提到“乙癸同源，肝腎同治”，意指肝腎兩臟通過(guò)陰陽(yáng)、相火、精血在生理及病理有著密切聯(lián)系[3]。《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！北砻鹘?jīng)氣入于肝則化血，入于腎則生精，腎精可以化生肝血，肝血可以滋養(yǎng)腎精，精血互化，榮則俱榮，損則俱損。崔師從經(jīng)絡(luò)、氣血闡述“肝腎同源”理論，認(rèn)為其與男性疾病的發(fā)生密不可分。

《素問(wèn)·上古天真論》云：“六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”指明六八至八八階段便是男性更年期，在此階段男性肝腎兩臟逐漸虛衰、天癸日漸衰少，從而導(dǎo)致一系列生理特征的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，男性從30歲開始睪酮水平開始隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減弱，其降低與男性抑郁癥的發(fā)病有關(guān)[4]。其中肝與自主神經(jīng)功能有關(guān)，腎與高級(jí)神經(jīng)中樞及內(nèi)分泌、免疫相關(guān)，肝腎的互相作用與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行相關(guān)，這為從肝腎論治男性更年期綜合征提供了依據(jù)。

2 男性更年期綜合征的辨證選方

2.1 腎虛為本：崔師指出男性的衰老首先從腎的精氣衰竭開始，正如《素問(wèn)·上古天真論》所云：“五八而腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！蹦I主骨，齒為骨之余，若腎的精氣不足則骨髓生化無(wú)源，使得牙齒枯槁松動(dòng)。腎之華在發(fā)，發(fā)為血之余，精血同源，若腎的精氣不足無(wú)法化生為肝血，則會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)落發(fā)的現(xiàn)象。男性更年期綜合征的發(fā)生以腎虛為始，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，產(chǎn)生一系列相關(guān)癥狀，因此崔師認(rèn)為治療本病應(yīng)以補(bǔ)腎為本。

崔師尤為贊成“陽(yáng)常有余，陰常不足”之論，補(bǔ)腎多從補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎精入手，喜用酸甘化陰之品，如山茱萸、生白芍、五味子、烏梅等，亦酌情加入血肉有情之品，如龜版、鱉甲之類。同時(shí)崔師注重“審癥-診病-辨人（體質(zhì)）-識(shí)證”的辨治思路來(lái)選方用藥，以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，若肝血不足，舌質(zhì)偏紅者，配伍當(dāng)歸、芍藥，以養(yǎng)肝血滋腎精，名曰歸芍地黃湯；若氣血不足，舌質(zhì)偏淡或伴有齒痕者，配伍當(dāng)歸、黃芪，以養(yǎng)氣血滋腎精，名曰歸芪地黃湯；若肺腎不足，舌紅口干者，配伍五味子、麥冬，以潤(rùn)肺斂氣補(bǔ)腎精，名曰麥味地黃湯；若腎陽(yáng)不足，舌質(zhì)淡而胖者，配伍附子、桂枝，以助陽(yáng)化陰補(bǔ)腎氣，即八味地黃湯。崔師喜用生地，加減地黃湯中均施以生地黃，量每用至30g，取其滋陰清熱涼血之效。

2.2 肝郁為樞：《靈樞·天年》篇云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”崔師認(rèn)為男性更年期綜合征以腎虛為病理生理基礎(chǔ)，但引起腎虛的主要原因?yàn)楦螝馑ザ涫栊?，如《雜病源流犀燭·肝病源流》云：“肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化；若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！备问栊拐＃瑒t氣機(jī)條達(dá)，腎封藏有由，諸臟之氣生升有常，氣血沖和，五臟安定。肝疏泄失常，則氣機(jī)逆亂，腎封藏?zé)o由，各臟腑間功能失調(diào)，男性更年期的各種癥狀因此而生。本病患者大多諱疾忌醫(yī)，常因情緒緊張而致手足不溫，實(shí)為陽(yáng)氣郁結(jié)于內(nèi)，因此治療本病當(dāng)以疏肝為樞。

《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不固流，法當(dāng)順氣為先。”故崔師常以四逆散為基礎(chǔ)方，以疏肝解郁，條暢氣機(jī)，其核心在于柴胡和甘草，柴胡辛散解郁，甘草緩肝實(shí)脾，二藥相伍調(diào)肝又防肝之變，深符“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以緩之”之旨。肝郁患者常伴有其他癥狀，若覺咽中有異物，則合以半夏厚樸湯；若胸悶不舒，腹部隱痛，小便不利，則合以當(dāng)歸芍藥散；若面色微黃，口苦咽干，不欲飲食，則合以小柴胡湯；若覺腰膝酸軟，眩暈耳鳴，咽干鼻燥，則合以二至丸或六味地黃湯；若精神恍惚，情緒不寧，記憶力減退，則合以百合地黃湯或甘麥大棗湯；若心中懊惱，虛煩不眠，則合以梔子豉湯或梔子厚樸湯；若情志抑郁，兩肋脹悶，則合以柴胡疏肝散或丹梔逍遙散。

2.3 氣血失和為要：《靈樞·天命》云：“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”崔師認(rèn)為氣血是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的生成和運(yùn)行有賴臟腑生理機(jī)能的正常，氣血為病會(huì)影響到臟腑，臟腑為病亦會(huì)影響到氣血。心藏神、肺藏魄、肝舍魂，五臟失氣血濡養(yǎng)，故會(huì)出現(xiàn)情緒不寧、精神恍惚、記憶力減退等癥狀。據(jù)此，崔師認(rèn)為治療男性更年期綜合征亦當(dāng)調(diào)和氣血，以達(dá)到氣血沖和，精血互化，生化有源。正如《丹溪心法》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”

臨床上若遇氣血失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，易疲勞者，施以小柴胡湯、柴胡桂枝湯等；若憂思憂慮，體倦肢懶，健忘失眠者，則施以補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等；若面色白，氣短懶言，頭暈?zāi)垦Ｕ?，則施以圣愈湯、八珍湯等。崔師又指出，久病體虛，氣血失和，易致脈絡(luò)瘀阻，故當(dāng)酌情加入赤芍、川芎、當(dāng)歸、牛膝等活血藥物。常用藥對(duì)有柴胡-續(xù)斷，柴胡疏肝解郁，續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，且能活血祛瘀，一補(bǔ)一疏，以疏肝補(bǔ)腎、化瘀生新；川芎-五味子，川芎行氣活血開郁，五味子收斂補(bǔ)腎寧心，一開一收，以行氣散瘀、補(bǔ)腎疏肝；黃芩-大棗，黃芩苦寒以清熱燥濕，大棗甘溫以補(bǔ)益氣血，一清一補(bǔ)，可悅心安神，兼清郁熱；黃芪-黨參-丹參，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，黨參益氣而養(yǎng)血，丹參活血祛瘀，三藥伍用，可補(bǔ)氣養(yǎng)血祛瘀。

3 病案舉例

楊某，56歲，已婚。2020年5月11日初診：自訴勃起欠佳，舉而不堅(jiān)3月余，頭暈耳鳴，胸脅滿悶，口苦咽干，腰酸肢軟，易汗出，記憶力下降，體倦多夢(mèng)，性欲可。舌質(zhì)淡紅、邊有齒印、苔薄黃，脈沉弦細(xì)，大便微秘，小便正常。輔助檢查：性激素檢查：血清雌二醇59pg/ml，促卵泡生成素47.52mIU/ml，睪酮3.3ng/ml，泌乳素3.7ng/ml，黃體生成素12.38mIU/ml。血生化全套：無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞(陰陽(yáng)失調(diào)，樞機(jī)不利)。法宜調(diào)和陰陽(yáng)、安神解郁，擬用柴胡加龍骨牡蠣湯加味。藥用：柴胡8g，制半夏9g，桂枝6g，黃芩、黨參各15g，茯苓、龍骨、百合、生地黃、牡蠣（先煎）各30g，大黃（后下）、生姜、五味子、川芎各10g，紅棗15枚。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。二診：癥狀明顯減輕，勃起改善，夜寐可，仍有體倦乏力，舌淡、苔白仍有齒痕，脈沉弦細(xì)。上方去百合、生地，加仙鶴草30g，紅景天15g，繼服14劑，煎服法同前。三診：患者神情安定，訴勃起大為改善，胃納一般，偶感腰酸，查舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。上方加生谷芽、生麥芽，繼進(jìn)14劑，以竟全功。

按：該患者年逾五旬，腎精有所不足，腎陰不能上濟(jì)于肝陰，故出現(xiàn)頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、腰肢酸軟、記憶力減退。又少陽(yáng)樞機(jī)不利，故胸脅滿悶，口苦咽干，易汗出。此案病機(jī)關(guān)鍵在于腎精虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，以致少陽(yáng)樞機(jī)不利，從而產(chǎn)生上述癥狀。本方系柴胡加龍骨牡蠣湯加減，配桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；大黃通腑泄熱；百合清熱養(yǎng)陰；茯苓安神；五味子、生地黃補(bǔ)益肝腎；川芎行氣散瘀。諸藥合用，共奏調(diào)和陰陽(yáng)、安神解郁之效。二診患者神情稍安，陰虛不顯，故去百合、生地，加仙鶴草、紅景天，配伍大棗補(bǔ)虛強(qiáng)體。三診患者諸癥皆大為改善，唯后天脾胃運(yùn)化不足，故加生谷芽、生麥芽，健脾開胃，和中補(bǔ)益，且二芽生用，取其升發(fā)之意，可疏肝解郁。

4 結(jié)語(yǔ)

男性更年期綜合征因其定義不明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，癥狀、體征表現(xiàn)多樣，故臨床治療上難以取得統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。然縱觀崔師治療男性更年期綜合征，始終著眼于“肝腎同源”，以腎虛為本，肝郁為樞，氣血失和為要，總結(jié)出補(bǔ)腎疏肝、調(diào)和氣血的治療準(zhǔn)則，以補(bǔ)腎疏肝，復(fù)其本源；以調(diào)和氣血，固護(hù)根本，同時(shí)囑患者保持健康心態(tài)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，最終達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”“形與神俱”的狀態(tài)。